|
“气脱者，目不明”出自 《灵枢·决气》 ，主 要论及人体精、气、津、液、血、脉 ( 六气) 不 足所致的证候表现。历代医家对此进行过注释，如 杨上善曰 : “五脏精气为目，故气脱则目闭” 。张 景岳言 : “五脏六腑精阳之气，皆上注于目而为 睛，故阳气脱则目不明。 ” ［1 ］ 顾锡认为，气脱者是 清阳不升之意 ［2 ］ 。医家们虽有阐释，但均似不够 深入明确，因此，本文试从中医对 “气”的认识 出发，阐释气对目的重要作用，进而论述 “气脱 者，目不明”的病机、病证、治法及临床应用。 1 气一元论是中医学理论体系的基石 气一元论是中医学理论体系的基石。西汉 《春秋繁露》以 “元气”论气，曰 “元者，为万物 之本” 。东汉 《论衡》曰 : “天地合气，万物自 生 ” ，“气凝为人” ，认为元气是宇宙万物和人类的 本原，从而确立了古代哲学的 “气一元论” 。中医 学对 “气”的认识亦深受其影响，一是认为气是 构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，组成 人体各部以及维持人体正常功能的物质仅是气的不 同层次而己，如 《灵枢·大惑论》曰 : “五脏六腑 之精气皆上注于目而为之精” ， 《证治准绳》谓瞳 神 “乃先天之气所生，后天之气所成” 。二是认为 气机与气化是生命活动的根本。气的运动称为 “气机” ，以升降出入为其基本形式，是推动人体 生命活动的根本，并且气的运动是按照一定规律逐 渐变化的有序过程。气的运动产生各种变化即为气 化，万物皆始于气化。机体通过气化，维持人体 精、气、血、津液代谢和精、气、神转化，并维持 气机升降出入和阴阳平衡。气机与气化的统一是生 命活动的根本，故张景岳认为 : “水火升降，营卫 流转，非气孰能使之” ［3 ］ 。 2 气对维持目的功能十分重要 中医所言人体之气大致有三个层次 ［4 ］ 。“余闻 人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳 ( 《灵枢·决气》 ) ，所谓 “一气”即是人体最高层 次的气。第二层次即精、气、津、液、血、脉之 气 ，《灵枢·大惑论》曰 : “五脏六腑之精气皆上 注于目” 。第三层次是指脏腑、经络之气。对于目 而言，目中之气谓 “真气” ， “真气者，即目经络 中往来生用之气，乃先天真一发生之元阳也，大宜 和畅，少有郁滞，诸病生焉” ［5 ］23 －25 。除真气外， 目中还有真血、真精、神膏、神水、神光，都有赖 于目 中 真 气 的 推 动 和 调 控。诚 如 《审 视 瑶 函》 ［5 ］205 －207 所言 : “血养水，水养膏，膏护瞳神， 气为运用，神则维持” 。目中真气推动了精、血、 津液在眼内的运行和代谢，调控着真血、神膏、神 水等的功能，因此，目中真气对维持目的正常功能 十分重要。 目中真气的盈虚通滞与脾、肝、肾的关系密 切，若脏腑功能异常则可导致 “气脱者，目不 明 ” 。《灵枢·决气》曰 : “六气者，各有部主也， 其贵贱善恶，可为常主，然五谷与胃为大海也。 ” 脾胃为六气生化之源，五脏六腑之精气皆禀受于脾而上贯于目，脾虚则五脏之精气皆失所司而不能归 明于目。脾主升清，目居高位，在生理上更有赖于 脾气的升发，将精微物质升运于目，目得清阳之气 的温养而明。肝开窍于目，少阳春升之气的升发对 维系目的正常功能亦为重要，而这也有赖于脾胃功 能的正常。若脾胃亏虚，元气不足，清气不升，九 窍不通则目不明。目为肝之外候 ， 《黄帝内经》 曰 : “东方青色，入通于肝，开窍于目” ，“肝气通 于目，肝和则目能辨五色矣” 。肝气作为脏腑之气 是全身之气的一部分，肝气充足和畅，气血津液上 输于目，目方能发挥正常的视觉功能。正如陈达夫 《中医眼科六经法要》 ［6 ］ 所言 : “肝经玄府通 畅，……五脏之精各展其用，就能辨五色矣。 ”若 肝气郁结，足厥阴肝经气不得上通于目则可致目不 明，并可见肝气横逆犯脾，肝郁脾虚之证。肝属 木，肾属水，水能生木，子肝母肾不相离。肾中精 气是构成人体的基本物质 ，《黄帝内经》中以七和 八为基数对人体生、长、壮、老进行了精辟描述， 肾中精气充足则精彩光明，肾中精气亏损 ( 包括 生理性的衰老和病理性的亏损) 则视物昏花。 3 “气脱者，目不明”的病机及主要病证 中医眼科有整体辨证和局部辨证，与原文精 脱、津脱等相呼应 ，“气脱者，目不明”主要是指 气不足而表现出视物不清的外候，这里的 “气脱” 并不等同于气不内守、大量外脱的全身衰竭证候， 而是目中真气不足导致的 “目不明” 。气是构成眼 及维持眼代谢和功能的基本物质，气的各种功能降 低是眼病发生的主要病因，也是眼病证候演变的主 要病机 ， “气脱者，目不明”正是对此的高度概 括。其病理机制具体表现在以下 5 个方面。 3. 1 气的防御功能降低而致目不明 《国语》曰 : “气在，目为明” 。中医学认为， 疾病的发生取决于正气和邪气两个方面，即所谓 “正气存内，邪不可干 ” ; “邪之所凑，其气必虚” 。 《灵枢·大惑论》亦有言 : “故邪中于项，因逢其 身之虚，其入深，则随眼系以入于脑……” 。 “气 脱者，目不明”总结强调了正气对目正常功能的 维系作用，揭示了正气虚是目病发生的关键，并与 眼病的轻重转归相关。如天行赤眼是流行性目病， 通常情况下七日自愈，然本气虚者，可二七不退， 并变生天行赤眼暴翳等症导致视物不明，目前临床 多以李东垣普济消毒饮治疗。临床上还有葡萄膜 炎、巩膜炎等一类自身免疫性眼病，当正气亏虚 时，容易复发，病情反复造成视力下降。 3. 2 气的温养作用降低而致目不明 精气不足或精气不能上承于目，目失温养，皆 能造成眼功能下降或形态结构损伤而致目不明。具 体发病类型有: 1) 元气暴脱，气骤虚至极而致暴 盲。朱丹溪以人参膏大补元气治目暴不见物的病案 即是例证。2) 气随血脱、气随液泄。津血大量耗 伤，气亦随之涣散，而形成气脱之候 。 《审视瑶 函》以独参汤治元气离脱致目无所见的病证，即 是针对此证所设。因有形之血不能速生，几微之气 所宜急固，故以血脱益气为法。气随血脱之证临床 常见于产后目病，生产则百脉皆动，气血俱伤，大 虚而不足，肝部发生之气甚弱，血少而胆失滋养， 精汁少则目中精膏气液皆失化源，且邪易乘虚而 入，故多见视物昏花等症。又如视网膜色素变性 ( 高风雀目) 本由先天禀赋不足、清阳不升所致， 女性患者常因孕产哺乳而视力、视野明显恶化，是 气随精血亏损而衰微的缘故。3) 清阳不升，九窍 不通则视物不清。李东垣补阳汤所治青白翳即是足 太阳、少阴经中郁遏，足厥阴肝经气不得上通于目 所致。气虚清气不升而致目眛，临床常见于视瞻昏 渺、高风雀目等视力缓降的内障眼病，亦可见于翳 生陷下的外障眼病。另外 ， 《眼科奇书》 ［7 ］ 认为 “内障是气” ，强调治一切内障眼病均先用破气药， 枳壳、槟榔、郁金、香附四五剂，继用补中益气汤 四五剂，亦是意在使清阳气通于目而目明。 3. 3 气的推动作用降低而致目不明 目窍既有赖于气血滋养，又以气血和畅为顺， 壅塞则目病丛生。气的推动作用降低，目之气血津 液输布障碍，气虚气滞，并常伴见血瘀、痰湿等病 理产物，目窍壅塞，神光发越受阻而视物不明，属 虚中夹实的病证。已经形成的病理产物还可成为继 发因素进一步阻碍精气输布于目而加重病情。如目 病气虚血瘀证，气虚推动乏力，血运迟缓，精血不 能上承而视物不明，眼底常表现为视网膜血管变细 尤以动脉明显，同时可见视盘水肿、视盘色淡、视 网膜水肿色灰等症。急性发病者可见于前部缺血性 视神经病变、视网膜中央动脉阻塞，缓慢起病可见 于低灌注性视网膜病变。 3. 4 气的固摄作用降低而致目不明 气的固摄作用降低导致视物不明 。 《原机启 微》即有 “气为怒伤散而不聚之病” ，认为神水亦 气聚也。视物不明可因神水渐散，终而尽散所致; 亦可因暴怒，神水骤散而致。另外，气不摄血，血 溢络外还可见血灌瞳神等眼底出血病证。 3. 5 气的气化作用降低而致目不明 人体气化包括 “食气化精”和精、气、神之 间形能转换两种形式 ［8 ］ 。气化无权累及目精、气、 血、津、液的化生及转换可导致视物不明。1) “食气化精”的功能下降，影响营卫之气的化生， 表现为各种形质的转换不足，从而影响视觉功能。 如神水将枯症是神水枯涩所致，可造成视力锐减。 神水由三焦而发源，先天真气所化，水衰则有火盛 燥暴之患，水竭则有目轮大小之疾，耗涩则有昏渺 之危，责之于气不化津，津液不布。2) 三焦气化 功能降低、气液代谢失常可出现水湿停滞，若侵犯 视网膜则出现水肿、渗出等影响视力。3) 精、 气、神之间形能转换的功能下降，气虚导致精亏神 衰而致视物不清。如视惑是神劳志乱、精无所主所 致，气虚不能化精养神，故而出现视觉失常，视迷 视惑、视直如曲。 4 治法及临床应用 4. 1 气虚者，当补之 目病气虚常用黄芪、甘草、党参、人参等甘温 益气药培补元气。气脱重症当重用参术之类，且不 可再施黄柏、黄连等耗气伤阳之品。若兼有气滞则 加陈皮、青皮，其得诸甘药能益元气又导滞气; 若 兼有津液停滞则可加白术、苍术健脾又能利湿，四 君子汤、六君子汤、参苓白术散均是常用的方剂。 兼有血瘀者则治以益气化瘀通络，代表方是补阳还 五汤。 4. 2 清阳不升者，当升之 目为清窍，居于高位，唯清阳之气易达之。治 目病升举阳气，一是选用兼有升阳作用的补气药， 如黄芪 。《本草正义》曰 : “黄芪具春令升发之性， 味甘气温色黄，皆得中和之正，故能补益中土，温 养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最 宜。 ”二是使用辛甘质轻味薄的升麻、柴胡、羌 活、防风、独活、蔓荆子、葛根等风药 ， “高巅之 上，惟风可到，故味之薄者，阴中之阳，乃自地升 天者也” ［9 ］ 。其中柴胡可引少阳之气上升，升麻、 葛根可升引脾胃中清气，使之上行阳道，亦能引甘 温之气味上行，使胃气上腾而复其本位，便是行春 升之令。风药升发阳气并能滋肝胆之用，也有益于 少阳之气的升发。 李东垣补中益气汤、蔓荆子汤、益气聪明汤均 可治疗气虚清阳不升所致视物昏暗的内障眼病。临 床上我们常以补中益气汤治疗视网膜色素变性，该 病由先天禀赋不足、清阳不升所致，先天精气不足 赖后天补养，故多从益气升阳培元论治，即张景岳 “善治气者能使气中生精”之意。方中以甘温三味 益气健脾，加升麻、柴胡、葛根引清气上升，或配 蔓荆子、防风、羌活升举阳气，酌情可加紫河车、 鹿角霜、巴戟天等温阳之品。 我们还以益气升阳固脱之法治疗角膜上皮反复 剥脱而视物不明的病症。黑睛五轮属风轮，内应于 肝，辨证多从肝着手。角膜为目外层，角膜上皮为 角膜之表层，若卫气不固，更容易遭受风邪侵袭。 翳障时隐时现，反复发作多为肝肾阴虚，卫表不 固，风邪乘虚所致。翳障日久不愈则须考虑气血不 足，精气不能上乘。故常以补益肝肾、益气固脱、 养血祛风为法，代表方是柴胡复生汤合加减地黄 汤，临床常取得良效。 4. 3 气不摄血者，当益气摄血 目病气虚不能摄血而出血者，当益气摄血，常 用补气的党参、黄芪、白术、甘草等药组合成方， 代表方是归脾汤。然目病有 “目病属火 ” “目不因 火则不病”的说法，肝主目，肝经有热，迫血妄 行而出血的情况亦十分常见。临床上目病出血，气 虚不能摄血的机理常与血热妄行的机理同时存在， 故在治疗上当两法并用才能兼顾，具体组方时又当 分清主次，以凉血止血为主兼益气摄血，或以益气 摄血为主兼凉血止血。对于此类眼底出血病症，通 常在疾病早期大量急性出血时，以生蒲黄汤凉血止 血为主，酌加党参、白术等益气药。出血基本控制 后，则以益气摄血为主，酌加凉血止血、收敛止血 药，以使气血充足平和，防止反复出血。 4. 4 气化不利者，当温补脾肾，调畅三焦 气化不利所致眼科病症，由于涉及精、气、 血、津、液多个层面，临床表现多样。然在治疗上 总不离脾、肾、三焦。气化不足源于中焦者，常用 补中益气汤。源于下焦者，常用六味地黄丸填补肾 精并酌加肉苁蓉、巴戟天、桂枝等温阳轻剂，既能 温阳化气又不致温热动血，是 “善治精者能使精 中生气” 。三焦气液失调，水湿停滞，则当调畅三 焦、行气利水，常用小柴胡汤。以老年黄斑变性的 论治为例，随着年龄的增长，肾精亏虚，精不化 气，气虚气化不利则眼底可见玻璃膜疣等改变，当 治以温肾填精，若兼腹泻、纳呆等脾虚症状则治以 补中益气。病变发展继而出现气液失调，眼底出现 浆液性脱离等症，视力下降明显，此时当调畅三焦 气化，行气利水散滞，常用小柴胡汤合当归芍药散加减。病程晚期，黄斑区新生血管及瘢痕形成，视 力严重下降，并可伴有水肿、渗出、出血等症，当 治以升降三焦，化痰软坚逐瘀，常以升降散为主加 减。临证遣方总以扶正与祛邪共用、升清与降浊同 施，使气化通利而目明。 综上 ， “气脱者，目不明”是对气虚、气陷、 气郁不达、气化不利等所致目病的高度概括。诚如 《银海指南》 ［2 ］ 所言 : “盖气之为用，无所不至，一 有不调，无所不病，……气有不调之处，即病根所 在之处也。 ”论治目病欲求其本，当重视平调其气。 参考文献 ［ 1］ 张景岳． 类经［ M］ ． 北京: 中国中医药出版社， 2002: 64． ［ 2］ 顾锡． 银海指南［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 1960: 30- 31． ［ 3］ 张介宾． 景岳全书［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2007: 614． ［ 4］ 孙广仁． 中国古代哲学与中医学［M］ ． 北京: 人民卫生 出版社， 2009: 40- 42． ［ 5］ 傅仁宇． 审视瑶函［ M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2006． ［ 6］ 陈达夫． 中医眼科六经法要［M］ ． 成都: 四川人民出版 社， 1978: 23． ［ 7］ 眼科奇书［ M］ ． 北京: 中医古籍出版社， 1989: 5- 18． ［ 8］ 孟庆云． 孟庆云讲中医经典［M］ ． 北京: 科学出版社， 2012: 25- 29． ［ 9］ 李东垣． 兰室秘藏［M］ ． 张年顺， 校注． 北京: 中国中医 药出版社， 2007: 31- 48． 作者：盛倩 庄曾渊 |
