肾盂输尿管移行上皮癌术后再发膀胱癌多因素分析

中华泌尿外科杂志 1999年第1期第20卷 论　　著

作者：孔垂泽　温强　刘同才　张铭铮　张维国　李书章　李芳　孙志熙

单位：孔垂泽、温强、刘同才、张铭铮、李书章、李芳、孙志熙（110001 沈阳，中国医科大学第一临床学院泌尿科）；张维国（沈阳市第五人民医院泌尿科）

　　关键词： 肾盂；输尿管；癌；复发

　　【摘要】　目的　防止肾盂输尿管癌术后再发膀胱癌。　方法　采用回顾性研究对获随访85例进行总结。结果　术后膀胱癌再发率38%（32/85）。吸烟指数＞500者为54%（18 / 33），高于不吸烟或吸烟指数＜500者的27%（14/52），P＜0.01。未切除患侧输尿管口周围膀胱壁的再发率为45%（10/22），高于肾输尿管膀胱部分切除术的20 %（9/45），P＜0.05。Ⅱ～Ⅲ级，T₁～T₂，C-erbB-2阳性表达者再发率高，术后灌注化疗2年后再发率5%（2/39），低于未灌注者的22%（10/46），P＜0.05。　结论　吸烟是术后再发危险因素，切除输尿管口周围部分膀胱壁是防止再发的关键，术后灌注化疗防止远期再发效果好。

The postoperative recurrence of bladder cancer

　　in renal pelvis and ureteral transitional cell carcinoma

KONG Chuize, WEN Qiang, LIU Tongcai et al.

　　Department of Urology, the First Clinical College，China Medical University, Shenyang 110001

　　【Abstract】　Objective　To investigate the risk factors of the recurrence of postopeative bladder cancer in renal pelvic and ureteral transitional cancer.　Methods　85 such cases were retrospectively studied and reviewed.　Results　The postoperative recurrence of bladder cancer was observed in 38% (32/85).In patients with a smoking index greater than 500 the recurrence rate was 54 (18/33) being significantly higher than the nonsmokers and in those that the smoking index being less than 500 (14/52,P＜0.01).If cuff resection of the bladder wall adjacent to the ureteral orifice has not been done during the primary operation the occurence rate of bladder cancer was 45% (10/22) while in those with cuff resection of the bladder wall the recurrence rate was 20% (9/45),P＜0.05.The recurrence rate has been high in grade Ⅱ-Ⅲ tumors,T₁～T₂ tumors and in C-erbB-2 positive cases.If intravesical chemotherapy has been instituted the 2-years recurrence rate of bladder cancer was 5%,being significantly less than in those without intravesical chemotherapy (22%,P＜0.05).　Conclusions　Smoking is a risk factor for the postoperative recurrence of bladder cancer in renal pelvic and ureteral cancer.Cuff resection of the bladder wall is mandatory and postoperative intravesical chemotherapy would help in the prevention of the postoperative recurrence of bladder cancer.

　　【Key words】　Renal pelvis　Ureter 　　Carcinoma　　Recurrence

　　肾盂输尿管移行上皮癌可同时或先后发生膀胱癌。为防止术后再发膀胱癌，对我院1980年1月～ 1995年7月肾盂输尿管移行上皮癌97例中获随访的85例（随访率88%）进行总结，探讨术后再发膀胱癌的多种因素。

　　资料和方法

　　一、一般资料

　　本组肾盂输尿管移行上皮癌85例，随访时间0.5～15年，术后再发膀胱癌32例，再发时间为术后3个月～11年，术后3年内再发23例，再发膀胱癌为移行细胞癌，细胞分级升高者11例。统计学采用χ²检验。年龄34～78岁，平均60岁。男性51例，术后再发膀胱癌23例(45%)；女性34例，术后再发膀胱癌9例(26%)；二者相比P＞0.05。左侧50例，术后再发膀胱癌19例(38%)；右侧35例，术后再发膀胱癌13例(37%)；二者相比P＞0.05。吸烟者 54例，吸烟指数（日吸烟支数×年数）＞500者33例，术后再发膀胱癌18例(54%)；吸烟指数＜500者21例，术后再发膀胱癌8例(38%)；不吸烟者31例，术后再发膀胱癌6例(19%)；吸烟指数＞500者与吸烟指数＜500者或不吸烟者相比P＜0.01。

　　二、诊断情况

　　肾盂癌49例，术后再发膀胱癌11例(22%)；输尿管癌 18例，术后再发膀胱癌8例(44%)；二者相比P＞0. 05。肾盂、输尿管上中段癌54例，术后再发膀胱癌12例(22%)，输尿管下段癌13例，术后再发膀胱癌7例；二者相比P＜0.05。同时发生尿路上皮多器官癌18例，其中肾盂癌合并输尿管癌3例，再发1例；输尿管癌合并膀胱癌7例，再发6例；肾盂癌合并膀胱癌2例，再发2例；肾盂癌合并输尿管癌、膀胱癌6例，再发4例。术后膀胱癌再发率为 72%（13/18），肾盂或输尿管癌术后膀胱癌再发率为28%（19/67），二者相比P＜0.01。

　　三、手术方式及术后治疗

　　单发肾盂癌行肾切除术11例（未切除下段输尿管及管口周围部分膀胱壁），术后再发膀胱癌4例；单发肾盂癌或输尿管癌行肾输尿管全切除术（未切除管口周围膀胱壁）11例，术后再发膀胱癌6例。未切除下段输尿管及管口周围部分膀胱壁者22例，再发膀胱癌10例(45%)；单发肾盂癌或输尿管癌行肾输尿管膀胱部分切除术45例，术后再发膀胱癌9例(20%)；二者相比P＜0.05。再发膀胱癌多位于患侧管口部位及周围。经腹根治性肾输尿管膀胱部分切除术21例，术后再发膀胱癌5例(24%)；经腰肾输尿管膀胱部分切除术24例，术后再发膀胱癌4例(17%)；二者相比P＞0.05。同时发生尿路上皮多器官癌行肾切除术，经尿道膀胱肿瘤电刀切除术1例；行肾输尿管膀胱部分切除术17例，术后再发膀胱癌13例(77%)；单发肾盂癌或输尿管癌行肾输尿管膀胱部分切除术 45例，术后再发膀胱癌9例，二者相比P＜0.01。

　　57例术后定期复查膀胱镜，39例行膀胱内灌注化疗（噻替哌60mg或丝裂霉素10～20mg加生理盐水50ml灌注膀胱，每周一次，10次为一疗程），其2年内膀胱癌再发率为23%（9/34）；术后膀胱内未灌注化疗药物者 2年内膀胱癌再发率为24%（11/46）；二者相比较P＞0.05。行膀胱内灌注化疗2年后膀胱癌再发率为5%（2/39），未行膀胱灌注化疗2年后膀胱癌再发率为22%（10/46）；二者相比P＜0.05。

　　四、病理

　　肿瘤细胞分级：Ⅰ级者19例，术后再发膀胱癌3例(16%)，Ⅱ～Ⅲ级者66例，术后再发膀胱癌29例(44%)；二者相比P＜0.05。分期：T₁～T₂ 58例，术后再发膀胱癌27例(47%)；T₃～T₄ 27例，术后再发膀胱癌5例(19%)；二者相比P＜0. 05。

　　采用免疫组化S-P法对46例肾盂输尿管癌p53、C-erbB-2蛋白表达进行研究，p53阳性表达25例，术后再发膀胱癌9例(36%)；p53阴性表达21例，术后再发膀胱癌7例(33%)；二者相比P＞0.05。p53阳性表达术后2年内膀胱癌再发率为36%（9/25），p53阴性表达术后2年内膀胱癌再发率为10%（2/21）；二者相比P＜0.05。C-erbB-2阳性表达16例，术后再发膀胱癌10例(62.5%)；C-erbB-2阴性表达30例，术后再发膀胱癌8例(27%)；二者相比P＜0.05。

　　讨　　论

　　文献报告肾盂输尿管癌术后膀胱癌再发率为15%～30%^[1~4]，本组为38%（32 / 85）。术后膀胱癌再发率与肾盂输尿管癌的侧别及性别无关，但与吸烟指数有关，吸烟指数＞500者术后膀胱癌再发率高于不吸烟及吸烟指数＜500者，吸烟是术后再发膀胱癌的一个危险因素。单发肾盂癌与输尿管癌术后膀胱癌再发率差异无显著性，而输尿管下段癌术后膀胱癌再发率明显高于肾盂癌和输尿管上中段癌。术后再发膀胱癌与肿瘤发生部位有关，输尿管下段癌再发率高。Sakamato等^[5]报告 7例同时伴发膀胱癌的肾盂输尿管癌术后6例再发膀胱癌，本组同时发生尿路上皮多器官癌者术后再发膀胱癌明显高于单发肾盂输尿管癌。同时发生尿路上皮多器官癌者术后再发膀胱癌机率较大，而同时伴发膀胱癌者术后膀胱癌再发率高。

　　肾切除、肾输尿管全切除（未切除管口周围膀胱壁）术后膀胱癌再发率明显高于肾输尿管及膀胱部分切除者。膀胱癌再发部位多位于患侧输尿管口附近^［6］。上尿路不彻底的手术增加了术后再发膀胱癌的可能性，尤其是切除患侧输尿管口周围部分膀胱壁是防止复发 的关键。经腹根治性肾输尿管膀胱部分切除与经腰部切口肾输尿管膀胱部分切除术后膀胱癌再发率差异无显著性。为防止术后再发膀胱癌应采用肾输尿管膀胱部分切除术，确切切除病侧输尿管口周围部分膀胱壁。Murphy^［7］报告肾盂输尿管癌术后膀胱癌再发率为Ⅰ级者23%，Ⅱ～Ⅲ级者30%，差异无显著性。有人报道肾盂输尿管癌术后膀胱癌再发Ⅰ级0/1、Ⅱ级10/22、Ⅲ级4/20，T1～T₂ 7/22、T₃～T₄　7/21^［8］。本组肾盂输尿管癌细胞分级Ⅱ～Ⅲ级术后膀胱癌再发率高于Ⅰ级，肿瘤细胞分化不良者术后膀胱癌再发率高。本组T₁～T₂期者术后膀胱癌再发率高于T₃～T₄期者，高分期肾盂输尿管癌多向尿路外转移，存活时间短，较少发生尿路它处癌。原癌基因C-erb B-2在肾盂输尿管癌中表达阳性者术后膀胱癌再发率高于C-erb B-2表达阴性者。p53阳性、阴性表达与术后膀胱癌再发率差异无显著性，但p53表达阳性者术后2年内膀胱癌再发率高于 p53阴性表达者，说明原癌基因C-erbB-2与术后再发膀胱癌有关，p53基因突变与术后短期再发膀胱癌有关。

　　肾盂输尿管癌术后膀胱内灌注化疗药物者，术后二年内膀胱癌再发率与未灌注化疗药物者差异无显著性，对防止术后短期再发膀胱癌效果不佳。术后应定期复查，早期发现，早期治疗。行膀胱灌注化疗者，2年后膀胱癌再发率明显低于未行膀胱灌注化疗药物者。术后行膀胱内灌注化疗药物对远期预防和减少再发膀胱癌效果较好。

　　参考文献

　　[1]　柳宗贤,山下雄二郎,平墁义治.肾盂尿管肿疡の临床检讨.西日泌尿, 1995,57∶466-468.

　　[2]　秋野裕信，石田泰一，伊藤靖彦，他.肾盂尿管癌の临床的检讨.泌尿纪要, 1997,43∶257-262.

　　[3]　墁本拓司，藤冈俊夫，山内智之，他.肾盂、尿管癌に合并した膀胱癌の异型度と深达 度に关する检讨.日泌尿会志,1997,88∶746-751.

　　[4]　桥本 博，佐贺佑司，德光正行，他.肾盂尿管癌の临床病理学检讨.泌尿纪要,1997,43∶707-712.

　　[5]　Sakamoto N, Natio S, Koton S, et al. Recurrence of bladder tumors following surgery for transitional cell carcinoma of the upper urinary tract.Eur Urol,1991,20∶136-139.

　　[6]　Williams CB and Mitchell JP.Carcinoma of the ureter — a review of 54 Cases. Br J Urol.1973,45∶377-379.

　　[7]　Murphy DM. Malignant of high grade transitional cell cancer of the upper urinary tract. J Urol.1981,125∶25-28.

　　[8]　坂上和弘，垣本健一，小田昌良，他.膀胱肿疡を并发した肾盂尿管肿疡の临床的检讨.泌尿纪要，1996，42∶91-94.

(收稿：1998-03-15　修回：1998-09-28)