大体形态及分类

    （1）进行期胃癌好发于胃窦部，其次是胃底贲门部及胃体部。全国胃癌病理协作组8523例进行期胃癌手术标本统计，肿瘤部位以胃窦部最多，占55.9%,以下依次为胃底 贲门部(23.0%)、胃体部(15.0%)和广泛型(6.1%);360例胃癌尸检材料统计,以胃窦部为最多,占47.8%,以下依次为广泛(17.20%)、胃底贲门部(16.4%)、胃体部(15.9%)。

　　胃内不同的部位发生的进行期胃癌与患者的性别、年龄、预后和癌肿的组织学类型、生物学行为有关。研究资料表明：胃癌发生部位愈高，男女比例的差别愈大，即：男女总比为2.6：1，胃窦部男女之比为2.9:1,胃体部为3.4:1,贲门部为8:1。但这种男女间部位分布的明显差别仅见于50岁以上的年龄组。胃型及肠型胃癌均以胃窦和小弯最多，而贲门部肠型胃癌少于胃型胃癌。胃癌发生部位与患者的生存率显著相关，以胃体部生存率最高，贲门胃底与广泛型最低，胃窦部居其间。胃癌部位分布与直接蔓延、转移也有关，贲门胃底部癌以侵犯食管（50.8%）、肝(25.4%)及大网膜(23.7%)为主,胃体及胃窦部癌均以侵犯大网膜(各为24.6%、25.0%)、肝(各为15.8%、 19.2%)、及胰(各为14.0%、16.9%)为主,但胃窦部侵犯十二指肠(13.4%)较其它部位为高。胃癌的淋巴结转移以胃窦部最高（90.1%）,依次为胃体部(89.4%)、广泛(88.7%)及贲门胃底部(79.7%)。胃窦部第1站淋巴结 转移以胃小弯、幽门下为主，胃体部以胃小弯、胃大弯为主，而贲门胃底部则以胃小弯、贲门周为主。胃窦部第3部淋巴结转移以肠系膜、腹主动脉周为主，胃体及贲门胃底部均以胰周、肠系膜为主。

癌灶大小

　　进展期胃癌因癌 组织已浸润到胃壁粘膜下层以下以至整个胃壁，再加之癌细胞的不断生长繁殖，癌灶一般都有相当的体积和范围，但因癌组织的浸润性生长和继发性改变，其体积和范围难以准确测定，故亦用癌灶的最大直径来表示。

　　国内资料报导，进展期胃癌癌灶大小以4.1~6.0 cm最多,依次为6.1~8.0cm、2.1~4cm,10cm以上者较2.0cm以下者为多。此外尚见到癌灶的大小与浸润深度、转移率有相关关系。癌灶大者浸润胃壁深，其转移率高而远，癌灶小者浸润胃 壁浅，其转移率亦低。癌灶大小与生存率亦有显著相关，随癌灶增大，逐年生存率亦渐降低，但直径为4cm 以上时其差别不显著。

大体形态及分类

　　进行期胃癌的大体形态各异，不同大体形态的胃癌其生物学特性和临床意义不同。为了深入地研究胃癌的形态与生物学特性之间的关系，以便指导临床治疗，众多的研究者试图寻找一种较理想的既能形象地 描述出其形态特征又能体现出其特有的临床意义的分型方案，目前国内外较常见引用的进行期胃癌大体分型方案有以下几种。

Bormann分型：

Bormann分型（1923）是国际上最广泛采用的一种进行期胃癌分型法，它是根据癌瘤在粘膜面的形态特征和在胃壁内浸润方式进行分类的。

A．BormannⅠ型：（结节或息肉型）

　　癌瘤主要向胃腔内凸出生长，可呈息肉状、蕈伞状或结节状。表面也可以呈乳头状或菜花状，常可见不太明显的糜 烂或溃疡。肿物的基底较宽，浸润现象不明显，界限清楚。此型胃癌，生长较缓慢，转移发生也较晚，在X线检查和胃镜检查时，因有明显隆起性吸块而易被发现和做出诊断。

B．BormannⅡ型：（局部溃疡型）

　　癌瘤表面有明显的溃疡形成，溃疡边缘明显隆起，呈堤状，境界较清楚、局限，向周围浸润现象不明显。

C．BormannⅢ型：（ 浸润溃疡型）

　　癌瘤表面也有明显的溃疡形成，但溃疡边缘呈坡状隆起，溃疡底部向深层及周围作浸润性生长，使癌瘤界限不清。

D．BormannⅣ型：（弥漫浸润型）

　　癌瘤向胃壁各层呈弥漫性浸润生长，粘膜面没有明显的肿块状隆起，也没有深溃疡形成，有的粘膜可完整或有浅溃疡、糜烂。此型胃癌的特点是，胃壁增厚变硬，粘膜变平，皱襞多消失或不整，胃腔扩大，但多数是缩小，称“革囊胃”或Linitis plastica（塑形胃炎）。根据浸润的范围，若累及全胃则称弥漫浸润型或全胃革囊胃，若仅累及胃窦部则称局部浸润型或全胃革囊胃，若仅累及胃窦部则称局限浸润型或局部革囊胃。

　　在Bormann的4个型中，以Ⅳ型及Ⅱ型最多见，Ⅰ型最少见。

　　Bormann分型与癌的组织学类型有一定的联系。一般分化较高的乳头 状、乳头 管状或管状腺癌多呈现BormannⅠ型或Ⅱ型，而分化较低的腺癌、未分化癌及印戒细胞癌往往呈Ⅳ型或Ⅲ型。

近年来，在Bormann分型原四型的基础上又增添了两型，即将全部早期胃癌叫做Bormann0型，而把不能归入以上四型者叫做BormannⅤ型。

全国胃癌协作组分型

全国胃癌协作组病理组制订的《胃癌病理检查及诊断规范》中规定，进行期胃癌的大体形态分为以下几型：

A． 结节蕈伞型：肿物主要向腔内生长，呈结节状，息肉状，中央可有溃疡，但溃疡较浅，切面界限清楚。

B．盘状蕈伞型：肿瘤呈盘状，边缘高起外翻，中央有溃疡，切面界限清楚。

C．局部溃疡型：似慢性胃溃疡，但溃疡较深，边缘隆起，界限清楚。

D．浸润溃疡型：溃疡底盘大，浸润范围广泛，切面界限不清。

E．局部浸润型：即局部革囊胃，肿物向周围扩展呈浸润性生长，表面可有糜 烂或浅表溃疡。

F．弥漫浸润型：即革囊胃，此型特点为癌组织累及大部胃或全胃，使胃壁僵硬，胃腔变小。

G．表面扩散型：肿瘤主要在粘膜或粘膜下层浸润，范围较大，有小区浸润肌层或肌层以外。

H．混合型：有上述几型中之两种或两种以上病变者。

多发癌：多灶性，互不相连。

　　按此分型方案，全国胃癌病理协作组8523例进行期胃癌统计，以浸润溃疡型最多，占41.6%,以下依次为局限溃疡型(25.5%),结节蕈伞型(8.2%),盘状蕈伞型(8.0%),局限浸润型(7.8%),弥漫浸润型(4.9%),表面扩散型(0.8%)。

梶谷分型

　　梶谷（1950）将进行期胃癌的大体形态分为限局型、中间型及浸润型三型。这是一种为了临床适用而简化的分型，是在Bormann分型的基础上进一步归类，将BormannⅠ型、Ⅱ型划为限局型，Bormann Ⅲ、Ⅳ划为浸润型，BormannⅡ、Ⅲ型混合或过渡者划为中间型。这种分型在日本较有影响，已订入日本的《胃癌外科、病理处理规约 》中，被日本广泛应用，并认为这种分型与术后5年生存率之间有明显的关系。（表14-2）

表14.2 胃癌(根治性切除病例)的大 体类型与5年生存率

5 年 生 存 率

生 存 数
%

浅 表 型
421
379
90.2

限 局 型
907
496
54.7

中 间 型
378
140
37.0

浸 润 型
1261
417
33.1

计
2967
1432
48.3

中国医科大学肿瘤研究所分型

　　中国医科大学肿瘤研究所张荫昌等(1964)按胃癌的三个主要生长形态分为蕈伞型、溃疡型及弥漫型三型。

　　陈峻青等（1980）又将胃癌大体形态分为限局型和浸润两型，是将BormannⅠ、Ⅱ这两种倾向于限局性生长的胃癌划为限局型，将有浸润倾向的 BormannⅢ、Ⅳ、Ⅴ型划为浸润型。这种分型是从胃癌的生物学行为在大 体形态上的表面而制定的，它便于临床掌握，特别是外科医生在手术前或术中容易确定胃癌的大体分型，并施以适当的手术方式。

（2）组织学形态及分类

　　胃癌可起源于胃粘膜不同胃腺的上皮细胞或干细胞，也可起源于发生肠上皮化生的细胞，还可受细胞的遗传特性和局部环境的影响，以致使胃癌的组织学形态多种多样，非常复杂。有时在一个癌肿中常常见到几种形态并存；有时看到随着癌组织的生长发展和浸润扩散，其细胞形态和组织结构可在癌发生发展的不同阶段或不同部位发生变化，这就使得胃癌的组织学分类颇为困难，很难制定出一个被普遍接受的完善的分类法。为此，我们对胃癌做组织学分型时，只根据从癌肿的某一部分材料所做的病理切片，就可能产生片面性，特别在根据胃粘膜活检做的胃癌组织学分型时，误差就会更大，仅能供作参考。只有将送检的手术标本作多处取材观察，以占优势的组织学类型来判定，才能作出较 准确的诊断，才能在临床上起到诊断和指导治疗及判断预后的作用。

组织学分类：

　　研究者们普遍认为，一个较合理的胃癌组织学分类法应考虑以下几点：①分型尽可能简明扼要，便于多数人应用；②对判定预后和统计有价值；③与世界卫生组织的分型能够相互对应；④以整个癌灶内占相对优势的组织为准。下面列举几种较常用的分类法，以资参考。

世界卫生组织（WHO）的分类

腺癌（ Adenocarcinoma ）

乳头状腺癌（Papillary adenosrcinoma）

管状腺癌（ Tubular adenocarcinoma）

粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）

印 戒细胞癌（ Signet-ring cell carcinoma）

鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）

腺鳞癌（Adeno acathoma）

未分化癌（Undifferentiated carcinoma）

未分类癌（Unclassified carcinoma）

类癌（carcinoid tumor）

非上皮性肿瘤（省略）

日本胃癌研究会的分类（1973）

普通型

a.乳头状腺癌(Papillary adenocarcinoma)

b.管状腺癌(Tubular adenocarcinoma)

高分化型(Highly differentiated)

中分化型(Moderately differentiated)

c.低分化腺癌(Poorly differentiated adenocarcinoma)

d.粘液腺癌(Mucinous adenomarcinoma)

e.印戒细胞癌(Signet ring cell carcinoma)

特殊型

腺鳞癌( Adeno acathoma)

鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma)

类癌(Carcinoid tumor)

未分化癌(Undifferentiated carcinoma)

其它(Miscellaneous)

全国胃癌协作组的分类(1980)

乳头状腺癌

管状腺癌

低分化腺癌

粘液腺癌

印戒细胞癌

未分化癌

特殊型癌

2) 进行期胃癌的组织病理学图像

　　上述三种进行期胃癌的组织学分型虽略有不同,但所有的术语和含义以及形态学标准基本上 是一致的。现按全国胃癌协作组的分类将各型胃癌的组织学形态特征描述如下：

①乳头 状腺癌：癌细胞构成很多乳头状结构，向癌组织表面或向癌组织内扩张的腺腔内呈分 枝的乳头状突起。乳头的形态不一，可呈细长、粗短、逐级分 枝状。大多数乳头中心有纤维性轴心，外围被覆的癌细胞呈柱状或立方形，常保持着一定的极性，这是一种分化较好的腺癌。有的 乳头仅有癌细胞构成，无纤维性轴心，此即假乳头。也有的呈乳头状和管头混合的腺癌，称为乳头管状腺癌。乳头状腺癌的典型结构常常见于癌组织的浅表部，越向深部浸润其分化越低，在胃切除标本常见表面为乳头状腺癌，越向深层则逐渐移行为管状或低分化腺癌。此型胃癌的生长方式常呈外生性息肉状的肿块向胃腔内突入，当向深部浸润时，呈膨胀性生长，与周围组织界线明显，癌周常伴有较多的淋巴样细胞反应或纤维包衺现象。但其血行转移似其它型胃癌多见。

②管状腺癌：癌细胞形成较明显的分枝状腺管，管腔大小不一，有的呈囊状扩张，有的很少呈腺泡状结构。癌细胞呈柱状、立方形或扁平状。根据其分化程度可分为两型：高分型腺管较大而明显，排列较规则，癌细胞呈高柱状或立方形，排列整齐，极性明显。中分型腺管较小而排列不甚规则，癌细胞多为立方形或矮柱状。此型胃癌的生长方式，或向胃腔内突出，或伴有较明显的深部浸润，溃疡型癌中多见这类腺癌。

③低分化腺癌：癌细胞形成不甚明显的腺管，其形状很不规则，数目较少。多数癌细胞呈矮柱状、立方或不定形，大小形态不一，排列多呈条索状、片块状。间质多少不等，如果纤维间质较丰富，而癌细胞较少时，即形成硬癌；反之则形成髓样癌；间质和癌细胞数量相当时则形成单纯癌。

④粘液腺癌：癌细胞形成管腔，能分泌大量的粘液排出胞浆外到腺腔内，由于粘液物质的堆积，可使许多腺腔扩张或破裂，粘液物质浸润间质，即形成粘液湖。HE染色的切片中，为一大片淡兰色物质，见有单个或呈索状、团块状的癌细胞漂浮于粘液湖中。间质相对较少，有时两个癌巢间仅见纤细的纤维间隔。此型胃癌在大体形态往往呈半透明胶冻样 ，也有“胶样癌”或 “粘液癌”之称。

⑤印戒细胞癌：又称粘液细胞癌。癌细胞不形成腺管，能分泌粘液但多不排出到细胞外，由于胞浆内粘液的增多，细胞核被挤压到细胞的一侧周边，使整个癌细胞呈印戒状。印戒状癌细胞在间质内呈弥漫浸润性生长，当浸至粘膜下层以下时，常伴有明显的纤维化，易形成革囊胃。

⑥未分化癌：癌细胞不形成腺样结构，癌细胞体积较小，呈圆形、卵圆形或不整形，排列呈实性条索或片状 ，在间质内呈弥漫浸润性生长。此型与低分化腺癌区分的关键是无腺样结构的癌巢。当癌细胞小而圆时，应与恶性淋巴瘤鉴别。

特殊型癌：

A．腺鳞癌：也称腺棘癌。是指原发于胃粘膜，同时具有腺癌和鳞癌两种组织成分的恶性间桥，一般认为是由于胃腺上皮发生鳞状化生而癌变后形成的。但不包括食管鳞癌向胃壁浸润而来的肿瘤。

B．鳞状细胞癌：是指原发于胃粘膜的鳞状细胞癌。癌巢内可有角化珠和细胞间桥，一般认为是由于胃腺上皮发生鳞状化生而癌变后 形成的。但不包括食管鳞癌向胃壁浸润而来的肿瘤。

C． 类癌：为来自消化管腺体底部嗜银细胞的一种低度恶性的肿瘤。癌细胞较小且大小均一，呈圆形或立方形、矮柱状，核为圆形，位于细胞中央。癌细胞密集，排列呈条索状、滤泡状、实体性 或腺样结构。间质多少不一。银染色可见胞浆内有黑褐色的嗜银颗粒。

（3）胃癌的生物学行为分类及形态

　　胃癌生物学行为是指反映和表现胃癌的性质或恶性程度者。包括胃癌细胞的增生长代谢过程、浸润生长方式、组织学形态、分化程度、转移扩散规律以至癌细胞抗原的转化和宿主的免疫反应状态等。研究胃癌的生物学行为，对探对胃癌的病因，了解组织发生（起源），指导临床治疗和判断预后等方面都有着重要的意义。下面就有关生物学行为的分类及形态简述如下：

（1）张氏分型：1964年张荫昌等首次报道胃癌的生长方式的分型。他们根据病理切片所见按浸润生长方式进行了分类，把胃癌分为团块状生长、弥漫性生长和巢状生长三种类型。

①团块状生长型（团生型）：主要看癌组织浸润生长的前沿形态，此型癌巢呈腺管状或粗条索状，集聚杨簇向胃壁浸润，故从整体看癌组织对胃壁或间质的关系呈团块或结节状，界限清楚限局，对胃壁有压迫状，癌灶前沿可见胃壁纤维组织有不同程度的增生（纤维包裹）与淋巴细胞、浆细胞及巨噬细胞浸润。此型多见于隆起型的高分化型管状腺癌。

②弥漫性生长型（弥生型）：癌细胞呈分散的或细条索状弥漫的向胃壁浸润生长，与“正常”胃壁组织无清楚界限，因此多无纤维包裹，炎性反应也较轻微。此型多见于溃 疡型、印戒细胞癌等。

③巢状生长型（巢生型）：指癌巢呈小腺管状或条索状分散的向胃壁浸润生长，是介于上述两种类型之间的形态。

（2）Lauren分型

Lauren于1965年根据在芬兰Turku大学收集的1344例胃癌手术标本的组织结构和组织仳学特性的观察，将胃癌分为肠型胃癌和弥漫性胃癌两型。这一分型对胃癌的流行病学和临床研究都有一定的价值。

①肠型胃癌：癌细胞形成明显的腺管或腺样结构，柱状癌细胞排列整齐，极性清楚，相似于肠的柱状上皮细胞。偶见潘氏细胞。AB/PAS染色显示浆内AB阳性蓝染的肠型粘液（酸性糖蛋白），癌周粘膜常伴有广泛的肠化生和萎缩性胃炎。此型胃癌多属分化程度较高的管状或乳头状 腺癌，预后相对较好。

弥漫型胃癌：癌细胞呈弥漫性生长，不形成腺管，或偶有不甚清楚的小腺管样结构。癌细胞小而分散，多数癌细胞胞浆含有粘液，含粘液丰富者即 形态典型的印戒细胞癌。间质内如有大量纤维组织增生，则呈硬部图像。AB/PAS染色可显示浆内PAS阳性紫色胃型粘液（中性糖蛋白）。癌周粘膜少有肠化生和 萎缩性胃炎。此型胃癌分化程度差，多为未分化型癌，预后不良（表3）。

表3 肠型与弥漫型胃癌的区别

　 肠 型
弥 漫 型

组织结构
多为管状腺癌，且分化较高，上皮可有纹缘，杯状细胞，偶见潘氏细胞
多为未分化型癌，癌细胞小，弥漫性浸润生长，也可作为印戒样癌细胞

组化染色
AB（+），着蓝色
PAS（+），着红色

癌旁粘膜
多为肠化生粘膜，可有萎缩性胃炎
多为胃固有粘膜，少有肠化生与萎缩性胃炎

特 点
多见于老年男性
多见于较年轻的女性

预 后
较好
差

流行病学
多见于老年男性
低发区此型较多

③中间型：癌组织的结构不同于以上两型者都属此型。例如实体癌、腺棘癌以及上述两组织型均有 榾难于归入肠型和弥漫型者。

　　Lauren分型尽管有作者提出不同看法，事实上也确实存在一些诸如导致概念上的混淆等问题，但这一分型又被多数研究者所采用，特别是在对胃癌的流行病学特征的研究上有非常重要的意义。诸多资料报道，胃癌高发区以肠型胃癌为多，弥漫型胃癌较少。反之，在胃癌低发区则以弥漫性胃癌为多。胃癌高发区在变为低发区之后则肠型胃癌的发生率也相应降低。因此，提出肠型胃癌的发生可能与环境因素有关，而弥漫型胃癌的发生可能与遗传因素有关的假说。陕北榆林地区中心医院的400例胃癌分型表明，肠型胃癌占77.3% ，与本地区胃癌高发和萎缩性胃炎、肠上皮化生高发相一致。

（3）Ming 分型

　　Ming（闵锡钧）于1977年根据胃癌的生长方式将胃癌分为膨胀型和浸润型两类，并看到这两种类型的胃癌在其生物学特性方面有着截然不同的差异和特点。比如膨胀型术后5年存活率为27.4%,而浸润型仅为9.1%。这两型的组织结构特点与张氏分型有相同之处，膨胀型相当于张氏分型的团块状生长型，浸润型则和弥漫性生长型相同。

　　有作者建议，Ming分型在实际应用中对介于两型之间的相当一部分胃癌难以归类，因而再增加一型“中间型”可更符合实际情况。

（4）中村分型

　　中村恭一于1970年根据胃癌的组织发生学将胃癌分为分化型和未分化型两型，以表示癌发生的基础、扩散方式及预后，然后再注以量最多的纯形态组织类型（表4）。

组 织 发 生 学 观 点 未 分 化 型 癌 分 化 型 癌
粘液细胞性 乳头管状
硬性 管状
粘液结节性 粘液结节性
腺泡状 腺泡性
　 腺棘癌

（中 村恭一：胃癌的病理1972）

这一分型虽有一定的特点，但将 形态多样的胃癌分为分化和未分化型还是难以实际应用的。