中医病名
心悸，怔忡，水肿，心痹。
定义及释义
充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和 (或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。
病机探微
中医学认为，本病内因缘于素体虚弱，正气不足，外因缘于感受六淫，饮食劳倦。痰浊阻肺，心气虚衰及心肾阳虚，气阴两亏等均可导致本病。病位主要在心，并与肺、肾关系密切，病情严重时则见五脏俱损之危候。病性属本虚标实，在本为心肾阳虚，血脉无力，在标为痰饮、瘀血阻滞于内。
诊 断
中医诊断
辨 证:
本病属重症危候，涉及脏腑甚多，虚实兼夹，证候繁杂，但总以气短心悸，动则喘促汗出，口唇紫绀，浮肿尿少为主要表现。临证之时重在分清轻重缓急。伴见喘息不得卧，汗出淋漓，四肢厥逆，甚则昏迷者，属急、属重，须当机立断，急以救逆，不得贻误病情。
1.痰热壅肺
主证：发热咳嗽，痰多色黄，胸闷喘促，心悸气短，口唇发绀，甚则喘逆不得卧，舌质红，苔黄，脉滑数。
分析：本证由时邪外感，郁而化热，炼液为痰，瘀阻心肺所致。热盛于内，故见发热。肺气失宣，故见咳嗽痰多。痰湿内阻，血脉不畅，心失所养，故见心悸气短。痰阻气道，肺失清肃，故见气促，甚至喘逆不得卧。
2.心肺气虚
主证：自汗乏力，心悸气短，动则加剧，咳嗽喘促，面色青灰，舌淡暗，苔薄白，脉沉弱无力。
分析：本证由大病久病，正气渐亏，心肺两伤所致。心气不足，血脉不畅，故见心悸，面色青灰。肺气虚衰，失于清肃，故见气短，喘促。
3.气阴两虚
主证：胸闷气短，心悸不安，头晕目眩，口咽干燥，眠差盗汗，或有低热，舌红，少苔，脉细数无力或结代。
分析：本证由久病体弱，气阴俱伤所致。气虚则见心悸气短。阴亏则见口咽干燥。气阴不足，无以上荣，故见头晕目眩。虚热内生，故见心烦不安，低热。
4.阳虚水泛
主证：心悸怔忡，气短乏力，咳喘气促，不得平卧，尿少浮肿，畏寒肢冷，唇舌紫暗，苔白滑，脉沉滑或结代。
分析：本证由心肾不足，水气上逆，凌心射肺所致。肾阳亏虚，水湿不化，故见尿少浮肿。水气上凌心肺，故见心悸怔忡，喘咳气促。阳气不足，阴寒内生，故见畏寒肢冷。
5.阳气虚脱
主证：心悸怔忡，面色苍白，烦躁不安，呼吸气微或气短喘促，不能平卧，肢厥不温，昏厥谵妄，舌淡暗，苔薄白，脉微欲绝。
分析：本证由素体不足或久病不愈，元气耗伤，阴阳之气不相顺接所致。正气受损，心阳不振，故见心悸怔忡。气虚脱于外，阴寒弥漫于内，故见气微喘促，肢厥不温，昏厥谵妄。
西医诊断
诊断标准：
一、具备以下4项考虑心力衰竭：
1.呼吸急促：婴儿>60次/分，幼儿>50次/分，儿童>40次/分。
2.心动过速：婴儿>160次/分，幼儿>140次/分，儿童>120次/分。
3.心脏扩大 (体检、X线或超声心动图)。
4.烦躁，哺喂困难，体重增加，尿少，水肿，多汗，青紫，呛咳，阵发性呼吸困难(2项以上)。
二、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项即可确诊心力衰竭：
1.肝脏肿大，婴幼儿在肋下≥3cm，儿童>1cm；进行性肝脏肿大或触痛者更有意义。
2.肺水肿。
3.奔马律。
三、严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。
(小儿心力衰竭专题会议修订·小儿心力衰竭的诊断治疗方案·中华儿科杂志1985；23(5)：295)
症 状：本病临床特征常因小儿年龄不同而异。婴幼儿期以烦躁不安，喘息气促，面色苍白，四肢发凉，脉数无力等为主要表现；年长儿则以乏力，呼吸困难，咳嗽咯血，青紫发绀，脉微欲绝或水肿肝大，小便短少等为主要特征。
体 征：
(一)婴幼儿心力衰竭
1.呼吸急促：婴儿呼吸次数>60次/分，幼儿呼吸次数>50次/分。
2.心动过速：婴儿心率>160次/分，幼儿心率>140次/分。
3.肝脏肿大：肝在肋下3cm以上或进行性肝脏肿大。
4.心脏听诊：心音低钝或出现奔马律。
5.其他：烦躁不安，面色苍白或发灰。
(二)年长儿心力衰竭
1.左心衰竭肺淤血的临床表现：主要为呼吸困难_—劳力性或阵发性呼吸困难等。两肺下部可闻湿罗音。
2.右心衰竭体循环淤血的临床表现：主要为颈静脉怒张、肝肿大和下垂部位水肿。
3.心输出量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：主要为乏力、尿少、心率增快等。
影象诊断：(一)心室收缩功能测定
通过超声心动图测定以下指标，可反映心室收缩功能。
1.射血分数 (EF)
EF=左室舒张末期容量—左室收缩末期容量/左室舒张末期容量 EF不受年龄影响，是常用的反映心功能的指标。正常小儿EF>0.50，鉴别诊断
1.急性心包积液或慢性缩窄性心包炎：此病奇脉明显，腹水常较突出，但呼吸困难不明显，肺循环淤血轻。X线检查及超声心动图可助诊断。
2.肝病引起腹水：此病常伴腹壁静脉及食道静脉曲张，颈静脉怒张及肺淤血表现不明显，心音及心率正常。肝功能及腹部B超检查可助诊断。
3.重症肺炎合并呼吸衰竭：有呼吸困难、脉搏增快等体征，但心脏不扩大，超声心动图测定心功能正常。
治 疗
中医治疗
治法与方药：
中医治疗本病宜标本并重，益气养血扶正与活血化瘀逐饮不可偏废其一。
本病属急症，治疗抢救应及时果断，辨证准确。一般本病初起治宜清热化痰，益气养心。后期见心肾阳虚时，治宜温阳利水。出现阳气虚脱，阴阳离绝之变时，则应急以回阳固脱。
辨证选方
1.痰热壅肺
治法：清热化痰，泻肺行水。
方药：麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。生石膏20g，葶苈子、全瓜蒌、鱼腥草、车前子各10g，杏仁、天竺黄、麻黄各6g。身热重加连翘、黄芩；咳逆胸闷加桑白皮、丹参。
2.心肺气虚
治法：益肺养心，补气扶正。
方药：养心汤加减。太子参、黄芪、生地各12g，茯神、远志、柏子仁各10g，麦冬、五味子、炙甘草各6g。咳嗽喘促加桑白皮、车前子；唇舌紫暗加丹参、赤芍、益母草。
3.气阴两虚
治法：益气养阴，宁心安神。
方药：生脉散合炙甘草汤加减。太子参、麦冬、白芍各12g，炙甘草、生地、阿胶各10g，桂枝、五味子各6g。低热不退加龟版、地骨皮；眠差梦多加夜交藤、远志、酸枣仁。
4.阳虚水泛
治法：温肾补心，温阳利水。
方药：真武汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。生龙骨、生牡蛎各20g，茯苓、白芍、白术各10g，附子、桂枝、甘草各3g。恶心呕吐加半夏、陈皮；汗出肢冷、喘不得卧加黑锡丹。
5.阳气虚脱
治法：回阳固脱，益气复脉。
方药：参附汤加味。人参、附子各3g，干姜、生龙骨、生牡蛎各10g，五味子、山萸肉、茯神各12g。昏厥谵妄加胆南星、菖蒲；烦躁不安加远志、夜交藤。
中药：
成药
1.活心丸：功能活血化瘀，益气强心。用于本病属心气不足，心血瘀阻者。1～3岁每服1/3丸，3～6岁每服1/2丸，6～9岁每服2/3丸，9岁以上每服1丸，每日1～3次。
2.东北双参补膏：功能益气生津。适用于本病属气虚津伤者。1～3岁每服5g，3～6岁每服10g，6～9岁每服15g，每日3次。
3.桂附地黄丸：功能温补肾阳，化气行水。用于本病属肾阳衰微，命火不足者。1～3岁每服1/3丸，3～6岁每服1/2丸，6～9岁每服2/3丸，9岁以上每服1丸，每日2次。
4.复方丹参注射液：功能活血化瘀，理气止痛。适用于本病属气滞血瘀，胸阳不宣者。6岁以下每次2ml，6岁以上每次4ml，加入10%葡糖糖250ml中静脉滴注，每日1次。
5.止嗽扫痰丸：功能降气定喘，止咳祛痰。适于本病属痰饮内蕴，心肺脉络痹阻者。1～3岁每服1g，3～6岁每服2g，6～9岁每服3g，9岁以上每服4g，每日3次。
专方验方
1.治心衰方：人参、附子、白术、橘皮、当归各9g，黄芪12g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂。适用于本病心气不足者。
2.抗心衰方：赤芍、川芎、丹参、鸡血藤、泽兰各15g，党参、益母草、麦冬各25g，附皮各10～15g。水煎服，每日1/2～1剂。适用于右心衰竭。
3.心衰合剂：葶苈子、桑白皮、生黄芪、车前子、太子参、丹参各30g，泽泻、麦冬各15g，五味子、全当归各10g。水煎服，重症每日服1～2剂，分4次服。病情缓解后改为每日1/2～1剂。
4.心宝：由洋金花、人参、附子、肉桂、麝香、鹿茸、田三七、蟾蜍等组成。随证加减，调整用量。水煎服，每日1剂，具有一定强心作用。
针灸：
1.体针：主穴取内关、神门、间使、巨阙等。痰热上扰加尺泽、丰隆、膻中；心血不足
加脾俞、足三里；水饮内停加三焦俞、气海等穴位。每次取4～5穴，平补平泻，留针15～20
分钟，每日1次，7～10次为1疗程。休息3～5天，可开始下1疗程。
2.耳针：取穴心、皮质下、交感、神门、肺、肾等。每次取2～3穴，毫针浅刺，每日或
隔日1次，5～7次为1疗程。
推拿、按摩：
推攒竹，揉百会，补脾经，补肾经，推三关，推揉膻中，揉五指节。每日1次，5～7次为1疗程。
西医治疗
目前治疗心力衰竭的常用药物有：正性肌力药、利尿药和扩血管药，以联合应用为佳。
一、一般治疗
1.休息：卧床休息，可以取半卧位或卧位。避免烦躁，必要时用镇静剂。
2.饮食：少量多餐，低盐饮食。
3.限制入液量：静脉每日总液量应控制在60～80ml/kg，匀速补充。
4.吸氧：对气急和紫绀病儿及时吸氧。
5.病因治疗。
二、洋地黄类药物
常用地高辛，其饱和量为2个月以下或2岁以上患者30μg/Kg，年龄在2月～2岁患者40μg/Kg，早产儿20μg/kg，静脉注射。首剂应用饱和量的一半，余量均分为3剂，间隔8小时，24小时饱和。之后给予维持量，每日剂量为饱和量的1/5，分2次应用，间隔12小时，静脉注射，或可口服。需长期用药者应根据血浓度调整用量，以免发生中毒。地高辛有效血清浓度为1～3ng/ml。
三、非洋地黄类正性肌力药物
1.β-肾上腺素能受体(β-AR)激动剂：可选用多巴胺，剂量每分钟5～15μg/kg，静脉滴注，可增加心肌收缩力及肾血流量。急性心力衰竭伴有心源性休克或低血压以及少尿者尤为适用。也可选用多巴酚丁胺，剂量每分钟0.5～20μg/Kg。静脉滴注。或可二药联合应用。以使心排血量增加，血压上升，而不增高肺毛压。
2.磷酸二酯酶抑制剂 (PDEI)：可静脉注射氨力农，用于急性心衰的短期治疗。首次负荷量0.5～1mg/kg，5～10分钟缓慢注入。继以每分钟5～10μg/Kg静脉滴注维持，连用7～10天。也可选用米力农，口服每日1mg/kg，分3～4次，静脉注射首次剂量25μg/kg，10分钟后以每分钟0.25～0.5μg/kg静脉滴注，维持24～48小时，或于停药16小时后改口服。
四、血管扩张剂
1.硝酸甘油：能扩张静脉，减轻前负荷。静脉点滴剂量每分钟0.1～10μg/kg。
2.硝普钠：可扩张动静脉，减轻前后负荷。静脉点滴剂量每分钟1～8μg/kg。
3.酚妥拉明：扩张动脉，减轻后负荷。剂量为每次0.3～0.5mg/kg，溶于10%葡萄糖液10～20ml，在15分钟左右缓慢静注，必要时隔0.5～1小时可重复使用。
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