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充血性心力衰竭小儿
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    中医病名

    心悸,怔忡,水肿,心痹。

    定义及释义

    充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高,临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和 (或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。

    病机探微

    中医学认为,本病内因缘于素体虚弱,正气不足,外因缘于感受六淫,饮食劳倦。痰浊阻肺,心气虚衰及心肾阳虚,气阴两亏等均可导致本病。病位主要在心,并与肺、肾关系密切,病情严重时则见五脏俱损之危候。病性属本虚标实,在本为心肾阳虚,血脉无力,在标为痰饮、瘀血阻滞于内。

    诊 断

    中医诊断

    辨 证:

    本病属重症危候,涉及脏腑甚多,虚实兼夹,证候繁杂,但总以气短心悸,动则喘促汗出,口唇紫绀,浮肿尿少为主要表现。临证之时重在分清轻重缓急。伴见喘息不得卧,汗出淋漓,四肢厥逆,甚则昏迷者,属急、属重,须当机立断,急以救逆,不得贻误病情。

    1.痰热壅肺

    主证:发热咳嗽,痰多色黄,胸闷喘促,心悸气短,口唇发绀,甚则喘逆不得卧,舌质红,苔黄,脉滑数。

    分析:本证由时邪外感,郁而化热,炼液为痰,瘀阻心肺所致。热盛于内,故见发热。肺气失宣,故见咳嗽痰多。痰湿内阻,血脉不畅,心失所养,故见心悸气短。痰阻气道,肺失清肃,故见气促,甚至喘逆不得卧。

    2.心肺气虚

    主证:自汗乏力,心悸气短,动则加剧,咳嗽喘促,面色青灰,舌淡暗,苔薄白,脉沉弱无力。

    分析:本证由大病久病,正气渐亏,心肺两伤所致。心气不足,血脉不畅,故见心悸,面色青灰。肺气虚衰,失于清肃,故见气短,喘促。

    3.气阴两虚

    主证:胸闷气短,心悸不安,头晕目眩,口咽干燥,眠差盗汗,或有低热,舌红,少苔,脉细数无力或结代。

    分析:本证由久病体弱,气阴俱伤所致。气虚则见心悸气短。阴亏则见口咽干燥。气阴不足,无以上荣,故见头晕目眩。虚热内生,故见心烦不安,低热。

    4.阳虚水泛

    主证:心悸怔忡,气短乏力,咳喘气促,不得平卧,尿少浮肿,畏寒肢冷,唇舌紫暗,苔白滑,脉沉滑或结代。

    分析:本证由心肾不足,水气上逆,凌心射肺所致。肾阳亏虚,水湿不化,故见尿少浮肿。水气上凌心肺,故见心悸怔忡,喘咳气促。阳气不足,阴寒内生,故见畏寒肢冷。

    5.阳气虚脱

    主证:心悸怔忡,面色苍白,烦躁不安,呼吸气微或气短喘促,不能平卧,肢厥不温,昏厥谵妄,舌淡暗,苔薄白,脉微欲绝。

    分析:本证由素体不足或久病不愈,元气耗伤,阴阳之气不相顺接所致。正气受损,心阳不振,故见心悸怔忡。气虚脱于外,阴寒弥漫于内,故见气微喘促,肢厥不温,昏厥谵妄。

    西医诊断

    诊断标准:

    一、具备以下4项考虑心力衰竭:

    1.呼吸急促:婴儿>60次/分,幼儿>50次/分,儿童>40次/分。

    2.心动过速:婴儿>160次/分,幼儿>140次/分,儿童>120次/分。

    3.心脏扩大 (体检、X线或超声心动图)。

    4.烦躁,哺喂困难,体重增加,尿少,水肿,多汗,青紫,呛咳,阵发性呼吸困难(2项以上)。

    二、具备以上4项加以下1项或以上2项加以下2项即可确诊心力衰竭:

    1.肝脏肿大,婴幼儿在肋下≥3cm,儿童>1cm;进行性肝脏肿大或触痛者更有意义。

    2.肺水肿。

    3.奔马律。

    三、严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。

    (小儿心力衰竭专题会议修订·小儿心力衰竭的诊断治疗方案·中华儿科杂志1985;23(5):295)

    症 状:本病临床特征常因小儿年龄不同而异。婴幼儿期以烦躁不安,喘息气促,面色苍白,四肢发凉,脉数无力等为主要表现;年长儿则以乏力,呼吸困难,咳嗽咯血,青紫发绀,脉微欲绝或水肿肝大,小便短少等为主要特征。

    体 征:

    (一)婴幼儿心力衰竭

    1.呼吸急促:婴儿呼吸次数>60次/分,幼儿呼吸次数>50次/分。

    2.心动过速:婴儿心率>160次/分,幼儿心率>140次/分。

    3.肝脏肿大:肝在肋下3cm以上或进行性肝脏肿大。

    4.心脏听诊:心音低钝或出现奔马律。

    5.其他:烦躁不安,面色苍白或发灰。

    (二)年长儿心力衰竭

    1.左心衰竭肺淤血的临床表现:主要为呼吸困难_—劳力性或阵发性呼吸困难等。两肺下部可闻湿罗音。

    2.右心衰竭体循环淤血的临床表现:主要为颈静脉怒张、肝肿大和下垂部位水肿。

    3.心输出量减少导致组织血液灌注不足的临床表现:主要为乏力、尿少、心率增快等。

    影象诊断:(一)心室收缩功能测定

    通过超声心动图测定以下指标,可反映心室收缩功能。

    1.射血分数 (EF)

    EF=左室舒张末期容量—左室收缩末期容量/左室舒张末期容量  EF不受年龄影响,是常用的反映心功能的指标。正常小儿EF>0.50,鉴别诊断

    1.急性心包积液或慢性缩窄性心包炎:此病奇脉明显,腹水常较突出,但呼吸困难不明显,肺循环淤血轻。X线检查及超声心动图可助诊断。

    2.肝病引起腹水:此病常伴腹壁静脉及食道静脉曲张,颈静脉怒张及肺淤血表现不明显,心音及心率正常。肝功能及腹部B超检查可助诊断。

    3.重症肺炎合并呼吸衰竭:有呼吸困难、脉搏增快等体征,但心脏不扩大,超声心动图测定心功能正常。

    治 疗

    中医治疗

    治法与方药:

    中医治疗本病宜标本并重,益气养血扶正与活血化瘀逐饮不可偏废其一。

    本病属急症,治疗抢救应及时果断,辨证准确。一般本病初起治宜清热化痰,益气养心。后期见心肾阳虚时,治宜温阳利水。出现阳气虚脱,阴阳离绝之变时,则应急以回阳固脱。

    辨证选方

    1.痰热壅肺

    治法:清热化痰,泻肺行水。

    方药:麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。生石膏20g,葶苈子、全瓜蒌、鱼腥草、车前子各10g,杏仁、天竺黄、麻黄各6g。身热重加连翘、黄芩;咳逆胸闷加桑白皮、丹参。

    2.心肺气虚

    治法:益肺养心,补气扶正。

    方药:养心汤加减。太子参、黄芪、生地各12g,茯神、远志、柏子仁各10g,麦冬、五味子、炙甘草各6g。咳嗽喘促加桑白皮、车前子;唇舌紫暗加丹参、赤芍、益母草。

    3.气阴两虚

    治法:益气养阴,宁心安神。

    方药:生脉散合炙甘草汤加减。太子参、麦冬、白芍各12g,炙甘草、生地、阿胶各10g,桂枝、五味子各6g。低热不退加龟版、地骨皮;眠差梦多加夜交藤、远志、酸枣仁。

    4.阳虚水泛

    治法:温肾补心,温阳利水。

    方药:真武汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。生龙骨、生牡蛎各20g,茯苓、白芍、白术各10g,附子、桂枝、甘草各3g。恶心呕吐加半夏、陈皮;汗出肢冷、喘不得卧加黑锡丹。

    5.阳气虚脱

    治法:回阳固脱,益气复脉。

    方药:参附汤加味。人参、附子各3g,干姜、生龙骨、生牡蛎各10g,五味子、山萸肉、茯神各12g。昏厥谵妄加胆南星、菖蒲;烦躁不安加远志、夜交藤。

    中药:

    成药

    1.活心丸:功能活血化瘀,益气强心。用于本病属心气不足,心血瘀阻者。1~3岁每服1/3丸,3~6岁每服1/2丸,6~9岁每服2/3丸,9岁以上每服1丸,每日1~3次。

    2.东北双参补膏:功能益气生津。适用于本病属气虚津伤者。1~3岁每服5g,3~6岁每服10g,6~9岁每服15g,每日3次。

    3.桂附地黄丸:功能温补肾阳,化气行水。用于本病属肾阳衰微,命火不足者。1~3岁每服1/3丸,3~6岁每服1/2丸,6~9岁每服2/3丸,9岁以上每服1丸,每日2次。

    4.复方丹参注射液:功能活血化瘀,理气止痛。适用于本病属气滞血瘀,胸阳不宣者。6岁以下每次2ml,6岁以上每次4ml,加入10%葡糖糖250ml中静脉滴注,每日1次。

    5.止嗽扫痰丸:功能降气定喘,止咳祛痰。适于本病属痰饮内蕴,心肺脉络痹阻者。1~3岁每服1g,3~6岁每服2g,6~9岁每服3g,9岁以上每服4g,每日3次。

    专方验方

    1.治心衰方:人参、附子、白术、橘皮、当归各9g,黄芪12g,炙甘草6g。水煎服,每日1剂。适用于本病心气不足者。

    2.抗心衰方:赤芍、川芎、丹参、鸡血藤、泽兰各15g,党参、益母草、麦冬各25g,附皮各10~15g。水煎服,每日1/2~1剂。适用于右心衰竭。

    3.心衰合剂:葶苈子、桑白皮、生黄芪、车前子、太子参、丹参各30g,泽泻、麦冬各15g,五味子、全当归各10g。水煎服,重症每日服1~2剂,分4次服。病情缓解后改为每日1/2~1剂。

    4.心宝:由洋金花、人参、附子、肉桂、麝香、鹿茸、田三七、蟾蜍等组成。随证加减,调整用量。水煎服,每日1剂,具有一定强心作用。

    针灸:

    1.体针:主穴取内关、神门、间使、巨阙等。痰热上扰加尺泽、丰隆、膻中;心血不足

    加脾俞、足三里;水饮内停加三焦俞、气海等穴位。每次取4~5穴,平补平泻,留针15~20

    分钟,每日1次,7~10次为1疗程。休息3~5天,可开始下1疗程。

    2.耳针:取穴心、皮质下、交感、神门、肺、肾等。每次取2~3穴,毫针浅刺,每日或

    隔日1次,5~7次为1疗程。

    推拿、按摩:

    推攒竹,揉百会,补脾经,补肾经,推三关,推揉膻中,揉五指节。每日1次,5~7次为1疗程。

    西医治疗

    目前治疗心力衰竭的常用药物有:正性肌力药、利尿药和扩血管药,以联合应用为佳。

    一、一般治疗

    1.休息:卧床休息,可以取半卧位或卧位。避免烦躁,必要时用镇静剂。

    2.饮食:少量多餐,低盐饮食。

    3.限制入液量:静脉每日总液量应控制在60~80ml/kg,匀速补充。

    4.吸氧:对气急和紫绀病儿及时吸氧。

    5.病因治疗。

    二、洋地黄类药物

    常用地高辛,其饱和量为2个月以下或2岁以上患者30μg/Kg,年龄在2月~2岁患者40μg/Kg,早产儿20μg/kg,静脉注射。首剂应用饱和量的一半,余量均分为3剂,间隔8小时,24小时饱和。之后给予维持量,每日剂量为饱和量的1/5,分2次应用,间隔12小时,静脉注射,或可口服。需长期用药者应根据血浓度调整用量,以免发生中毒。地高辛有效血清浓度为1~3ng/ml。

    三、非洋地黄类正性肌力药物

    1.β-肾上腺素能受体(β-AR)激动剂:可选用多巴胺,剂量每分钟5~15μg/kg,静脉滴注,可增加心肌收缩力及肾血流量。急性心力衰竭伴有心源性休克或低血压以及少尿者尤为适用。也可选用多巴酚丁胺,剂量每分钟0.5~20μg/Kg。静脉滴注。或可二药联合应用。以使心排血量增加,血压上升,而不增高肺毛压。

    2.磷酸二酯酶抑制剂 (PDEI):可静脉注射氨力农,用于急性心衰的短期治疗。首次负荷量0.5~1mg/kg,5~10分钟缓慢注入。继以每分钟5~10μg/Kg静脉滴注维持,连用7~10天。也可选用米力农,口服每日1mg/kg,分3~4次,静脉注射首次剂量25μg/kg,10分钟后以每分钟0.25~0.5μg/kg静脉滴注,维持24~48小时,或于停药16小时后改口服。

    四、血管扩张剂

    1.硝酸甘油:能扩张静脉,减轻前负荷。静脉点滴剂量每分钟0.1~10μg/kg。

    2.硝普钠:可扩张动静脉,减轻前后负荷。静脉点滴剂量每分钟1~8μg/kg。

    3.酚妥拉明:扩张动脉,减轻后负荷。剂量为每次0.3~0.5mg/kg,溶于10%葡萄糖液10~20ml,在15分钟左右缓慢静注,必要时隔0.5~1小时可重复使用。

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