双心室起搏治疗心力衰竭的初步经验
余卓文 谢鸿发 周慕慈 范茹茵 李丽芬 梁深建 温兆康 刘柱柏
摘 要 目的 介绍双心室起搏治疗心力衰竭的初步经验。 方法 6例充血性心力衰竭患者，男性4例，女性2例，平均年龄58岁；心功能NYHA分级：Ⅲ～Ⅳ级；均伴有心室内阻滞。患者均植入了三腔双心室起搏器，左心室导线通过冠状静脉窦插入心脏静脉侧分支或侧后分支。 结果 所有患者植入起搏器后临床症状改善，超声心动图检查显示左心室收缩功能和同步性改善，舒张期充盈改善，二尖瓣返流减少，此外，双心室起搏后，所有病例QRS时限缩短。 结论 双心室起搏对于药物难治性心力衰竭，伴有QRS波增宽的患者，可使心功能得到改善。
关键词：双心室起搏；充血性心力衰竭
即使在最好的医疗条件下，慢性充血性心力衰竭5年的病死率高达50%。尽管心脏移植是一种可行性治疗方案，但受到合适的供体来源的限制，而且患者有长时间免疫抑制的副作用。在收缩性心力衰竭患者中，可以观察到左心室不同部位均有电-机械不同步现象，因而导致非有效性收缩、舒张充盈受限和二尖瓣返流。左心室起搏可以纠正电-机械分离，有助于改善左心室功能。最近一些非随机的试验提示这个方法的安全性和有效性。导线技术的改进使得经冠状静脉窦进行左心室起搏更为方便，现报道这种治疗的初步经验。
资料和方法
在香港有6例心力衰竭患者接受了双心室起搏治疗。他们的临床资料如表1所示。平均年龄(58±8)岁。其中男性4例，心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ级。心力衰竭病因：缺血性心肌病1例；因卵巢恶性肿瘤而应用化疗药物导致心肌病1例；其余4例均为原发性扩张型心肌病。心电图示左束支阻滞或心室内阻滞。所有病例在起搏器植入前都行心导管检查，其中1例缺血性心肌病患者经冠状动脉造影显示3支血管病变，冠状动脉有广泛的狭窄；其他5例冠状动脉造影结果正常或有轻度狭窄。6例患者超声心动图检查都显示有左心室整体收缩功能下降和射血分数降低(表1)。3例的彩色多普勒超声心动图显示中度以上的二尖瓣返流。左心室舒张充盈时间均有缩短。
表1 6例心力衰竭患者经双心室起搏的临床资料
序号
年龄
(岁)
NYHA
分级
心力衰竭原因
心电图
心导管检查
所选择的左心室
起搏的心脏静脉
射血分数
二尖瓣返流
面积(cm2)
病例1
64
Ⅲ
缺血性心脏病
SR，LBBB
3支血管病变
侧壁
0.38
5.1
病例2
59
Ⅳ
原发性扩张型心肌病
SR，LBBB
正常
侧壁
0.32
9.9
病例3
64
Ⅲ
化学治疗毒性作用
SR，一度AVB和二度文氏阻滞及心室内阻滞
轻度左前降支病变
后侧壁
0.35
4.7
病例4
64
Ⅲ
原发性扩张型心肌病
心室内阻滞
正常
后侧壁
0.34
7.0
病例5
45
Ⅲ
原发性扩张型心肌病
SR，LBBB，一度AVB
正常
侧壁
0.21
4.5
病例6
50
Ⅲ
原发性扩张型心肌病
SR，LBBB
正常
侧壁
0.33
3.3
注：NYHA=纽约心脏协会心功能分级；SR=窦性心率；LBBB=左束支阻滞；AVB=房室阻滞
常规双腔起搏的导线经由左侧头静脉切开方法分别插入右室心尖部和右心耳部。应用左锁骨下静脉穿刺方法经静脉途径植入左心室导线至心脏静脉。首次采用冠状静脉窦引导系统(AttainTM,Model 6216,Medtronic Inc,MN,USA)定位冠状窦开口。该引导系统包括鞘管和扩张管，鞘管接上一个可调节的血流活瓣，两种可选择的引导管(MB1和MB2)经过预塑形处理以便进入冠状静脉窦(冠状窦)。通过引导管插入10极电生理导管较容易进入冠状窦。应用静脉球囊导管(Model 6215,Metronic)行冠状窦静脉造影，导管顶端的球囊在冠状窦开口内侧处充盈，这样便于显示心脏静脉的分布轮廓。因为心脏静脉变异很大，这对于左心室导线的植入起了一种引路作用。
将特殊设计的Attain左心室导线(Model 2187,Medtronic)通过引导管插入心脏静脉的某一分支，通常选择侧壁或后侧壁心脏静脉以达到左心室起搏夺获(图1)。Attain左心室导线(2187型)为5 F，75 cm长的双极导线，适合左侧或右侧途径植入。2187型导线近段有一硬的电极体，以便于导管向前推进至远端心脏静脉，而远段易弯曲，以便于进入和固定在所选择的心脏静脉。
当感知和起搏等各项参数满意以后即植入脉冲发生器(Insync 8040,Medtronic)。脉冲发生器的设计是心房同步双心室刺激。脉冲发生器有3个插孔，供连接每一根导线，体积为14.44 cc，能够发出高至7.5 V，脉宽为1.4 ms的脉冲输出以适应相对高的左心室起搏阈值。起搏器的其他特点是：有诊断性功能，可以评价治疗性的起搏脉冲发放；有阵发性心房颤动的模式开关；有活动相关的频率适应；自动强度持续时间测定以及宽阔的房室延迟时间(30～350 ms)和频率适应性传导时间，以确保最佳房室同步。起搏器植入后，在多普勒超声心动图引导下，调整房室传导时间，以获得最大的舒张期充盈。
除通常的右心耳导线和右心室心尖部导线外，可见第3根导线经冠状静脉窦插入心脏静脉的侧分支之中以进行左心室起搏。RAA=右心房心耳部；RV=右心室心尖部；LBCV=心脏静脉的侧分支
图1 双心室起搏的心力衰竭患者胸部X线片
本组6例患者在起搏器植入后临床症状都有改善，超声心动图显示左心室收缩功能和同步性改善。第2到第5例患者二尖瓣返流明显减少，第1例患者交替脉现象在起搏后消失，第2，5，6例患者舒张期充盈改善，从原来舒张早期和晚期充盈波型融合到起搏后分开。双心室起搏后所有患者的QRS时限也有缩短(图2)。
图2A 心电图示心力衰竭患者的左束支阻滞，QRS时限长约220 ms(病例2)
图2B 双心室起搏器植入后QRS时限缩短至130 ms，这是经在多普勒超声心动图下调整后的最佳PR间期
讨 论
初步经验表明：双心室起搏对心力衰竭的治疗有益。这表现为临床症状改善，左心室舒张充盈增加，二尖瓣返流减少以及射血分数提高。最近，一些非随机、多中心研究已经肯定了这种新的起搏方式对心力衰竭的治疗作用[1]。此外，在另一项临床试验中也证实了它的安全性和有效性[2]。初步结果已显示出双心室起搏可减轻和/或减少心力衰竭症状，增高运动耐力，改善生活质量[3]。目前，一项大规模、多中心的临床试验正在注册之中，以进一步评价它对于有QRS波增宽的心力衰竭患者的安全性和有效性[4]。
关于同步性双心室起搏改善有宽QRS心力衰竭患者症状的机制，可以用电-机械因素来解释。由于左、右心室之间及左心室内收缩的同步化，减少了二尖瓣返流，从而增加每搏量和心排出量。舒张充盈增加是电-机械因素机制的另一方面，因为根据Frank-Starling定律，每搏量有赖于左室舒张期充盈和心室扩张。合适的房室传导间期不仅会增加有效的舒张期充盈时间，而且会缩短等容收缩期和等容舒张期，从而改善心室收缩期排空。尽管试图应用右心室起搏治疗心力衰竭，但结果却有争议。事实上已有报道认为右室心尖部起搏对心肌灌注和心室功能有害[5]。目前，在远期随访研究结果未出来之前，对于药物难治性心力衰竭，特别是伴有QRS波增宽的患者，应用同步性双心室起搏应该被认为是一种有益的试验性治疗方法。
双心室起搏应用的局限性在于它是一个经静脉的三导线系统，将左心室导线送入冠状静脉窦的某一合适分支在技术上是困难的，尤其是在冠状静脉解剖变异的情况下。由于操作过程的复杂性，手术时间大大长于一般起搏器植入术时间。目前，一种新型设计的在导引钢丝上操作(over-the -wire)的导线[6]和另一种侧导引钢丝(side-wire)导线[7]正在研究试验之中，其长期的安全性和有效性资料有待积累。除双心室起搏外，心力衰竭患者的左心室起搏目前正在试验观察之中。双心室起搏作为心力衰竭的临床治疗手段，是否能提高患者的生存率还有待于大规模临床试验来证实。
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