双心室起搏治疗充血性心力衰竭的血流动力学观察
华伟 王方正 张澍 张奎俊 尤士杰 牛国栋 马坚 陈新
摘 要 目的 观察双心室起搏治疗充血性心力衰竭的血流动力学效果。 方法 充血性心力衰竭伴心室内阻滞患者6例，男性5例，女性1例，平均年龄54岁。心功能均在Ⅲ～Ⅳ级(NYHA)，体表心电图平均QRS时限为141 ms。患者均进行了双心室起搏，左心室起搏通过冠状静脉窦植入2187或2188导线，于其血管分支内进行左心室起搏。左、右心室导线通过Y形转接器与双腔起搏器连接。术后应用超声心动图检查，观察双心室起搏的血流动力学效果。 结果 双心室起搏后，患者心功能得到明确改善，左室射血分数从0.17提高至0.25，左室充盈时间延长，二尖瓣返流量减少，心功能从Ⅲ～Ⅳ级(NYHA)改善至Ⅱ级。 结论 初步血流动力学观察提示，双心室起搏改善充血性心力衰竭患者的心功能。
关键词：双心室起搏；充血性心力衰竭；血流动力学
充血性心力衰竭在临床上十分常见，即使采用最佳的药物治疗，其5年存活率低于50%，心脏移植是治疗晚期充血性心力衰竭的有效方法，但由于供体有限以及术后抗排异的高额医疗花费，很难广泛应用。近几年来，国外一些医师开始进行双心室起搏治疗充血性心力衰竭的临床研究及应用，取得了初步的疗效[1-3]。我院对6例充血性心力衰竭患者进行了双心室起搏治疗，并观察了其血流动力学效果。
资料和方法
6例充血性心力衰竭患者(NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级)，男性5例，女性1例，平均年龄54岁，左心室内径均在75 mm以上。这6例患者均经强心、利尿、扩血管治疗，效果不佳；体表心电图上均有QRS波增宽呈左束支阻滞图形(QRS时限≥120 ms)，4例患者还同时伴有PR间期延长(≥200 ms，表1)。患者在签署知情同意书后，接受了双心室起搏治疗。
手术操作 在局部麻醉下进行左侧胸前皮下切口植入了三腔双心室起搏系统。起搏导线分别置于右心房、右心室及经冠状静脉窦插入其分支血管(为起搏左心室)。右心房、右心室采用普通的导线，左心室起搏采用经冠状静脉窦途径插入Medtronic 2187或2188导线。采用Medtronic Thera DDDR脉冲发生器。3根导线均经锁骨下静脉穿刺送入。在植入2187/2188导线之前，进行冠状静脉窦逆行造影，了解冠状静脉窦分支血管的情况，以便于插入导线至冠状静脉分支血管起搏左心室。当冠状静脉窦导线到位后，记录冠状静脉内心电图显示小A大V波。在起搏证实为左心室起搏心电图图形后，分别进行左心室、右心室以及双心室和右心房起搏阈值和其它参数测试，测试完毕后，将左、右心室导线通过Y型转接器与脉冲发生器顶盖上的心室插孔连接，最后，再将脉冲发生器植于左胸前皮下囊袋里，缝合切口。
患者术前以及术后3～7 d在保持药物治疗不变的情况下，进行超声心动图及彩色多普勒检查以观察双心室起搏的血流动力学效果。此外，患者在植入术后进行6 min步行距离测试，比较起搏时和起搏器关闭状态下心功能的变化。
表1 6例扩张型心肌病患者的临床资料
序号
性别
年龄
左室内径(mm)
PR间期(ms)
QRS宽度(ms)
冠状静脉窦导线
冠状静脉窦分支
1
男
37
73
250
160
2187
侧后
2
女
66
85
110
120
2187
侧后
3
男
65
68
130
170
2188
心后
4
男
55
87
240
120
2187
心大
5
男
60
98
220
160
2188
心后
6
男
42
100
240
120
2188
心后
X±s
54.17±12.1
85.17±12.9
198.3±31.1
141.7±24.2
结 果
1=心侧静脉；2=心侧后静脉；3=心后静脉；4=心中静脉；5=心大静脉
图1 可用于插入导线起搏左心室的冠状静脉分支
在植入手术中，一例患者发生急性左心衰竭，经抢救心力衰竭控制后，完成了植入手术，其余5例均较顺利地完成了手术。6例患者中，有3例左心室起搏采用了2187冠状静脉窦导线，另外3例采用了2188冠状静脉窦导线，冠状静脉导线分别插入了冠状静脉的心后、心侧后及心大静脉分支(图1、2)。
图2 2188导线电极插入冠状静脉的心侧后静脉
血流动力学观察 6例患者于植入术后5～10 d，进行超声心动图及彩色多普勒检查，结果显示，除例2血流动力学改善不明显外，其余5例患者的心功能均有不同程度的改善。左心室射血分数从平均0.17增加至0.25，提高了8.4%，左心室缩短率、左心室充盈时间和每搏量均有明显改善(表2)，二尖瓣返流量从中～大量，减少至少～中量。此外，患者术后进行6 min步行距离测试，在将起搏器关闭以及双心室起搏时分别测试，结果双心室起搏时，患者平均6 min步行距离为379 m，比起搏器关闭时(平均276 m)有较明显增加。
表2 6例患者血流动力学资料
序号
左心室射血分数
短轴缩短率(%)
左心室充盈时间(ms)
每搏量(ml)
起搏前
起搏后
起搏前
起搏后
起搏前
起搏后
起搏前
起搏后
1
0.21
0.30
9.7
14.0
280
330
58.5
77.0
2
0.14
0.16
14.0
17.0
370
380
115.0
118.0
3
0.21
0.27
15.0
21.0
360
390
81.0
110.0
4
0.14
0.29
6.6
14.3
370
305
60.0
140.0
5
0.20
0.26
8.1
12.8
330
370
90.0
142.0
6
0.11
0.23
9.2
13.7
307
350
109.0
159.0
X±s
16.8±4.3
25.2±5.1
10.4±3.4
15.5±3.1
319.5±41.2
354.2±32.3
85.6±23.8
124.3±29.1
讨 论
临床效果 充血性心力衰竭晚期患者，药物治疗效果往往不佳。近几年来，双心室起搏治疗充血性心力衰竭的初步临床应用，显示出了良好的效果[4]。本组观察的6例充血性心力衰竭伴有室内阻滞的患者，应用双心室起搏后，除1例效果不明显外，其余5例心功能均有不同程度的改善，左心室射血分数提高，近期治疗效果肯定。本组中1例患者血流动力学改善不明显，其主要原因可能为患者虽然心力衰竭较重，但室内阻滞不严重(QRS时限120 ms)，因而双心室起搏效果不显著。因此进行双心室起搏，应注意选择伴有室内阻滞的心力衰竭患者，患者若同时伴有房室传导延迟，效果更好。
治疗机制 房室同步及双心室同步收缩，是保证心脏正常排血的基础。而充血性心力衰竭晚期由于长期心腔内压力增高，以及心肌病变本身造成相当一部分患者心室内传导延迟。而心房内传导较少受影响，仍保持正常的左心房激动。因此，在左心房开始收缩时，左心室由于传导延迟尚未舒张，导致左心室充盈时间缩短，超声心动图彩色多普勒检查表现EA峰融合。另外由于室内传导延迟，使左心室等容收缩时间延长，加重二尖瓣返流，进一步使血流动力学恶化。应用双心室起搏，使左心室与右心室同步收缩，纠正了心室内传导延迟，从而增加左心室充盈时间，减少二尖瓣返流，提高心排出量，改善心功能[1，4]。本组伴有室内传导延迟的充血性心力衰竭患者，双心室起搏后，左心室充盈时间延长，二尖瓣 存在问题 目前可应用经冠状静脉窦分支血管途径起搏左心室，其关键是将冠状静脉窦导线插入冠状静脉窦的血管分支。目前临床应用的冠状静脉窦导线有Medtronic公司的2187和2188导线，2187导线目前处在临床研究阶段，尚不能在国内广泛应用，且操作步骤复杂。2188导线操作相对简单，起搏左心室效果良好，可作为起搏左心室的冠状静脉窦导线，但操作时，应注意动作轻柔，以免使冠状静脉窦破裂，产生严重并发症。另外，在植入术中最好进行冠状静脉窦逆行血管造影，了解其血管分支，以便于插入导线并使导线到位。Gras等(1998)和Auricchio等(1999)报道[4，5]，经冠状静脉窦起搏左心室的成功率约在80%左右，仍有一部分患者，由于冠状静脉窦血管分支较细，不能插入导线，或起搏阈值过高，不能进行有效起搏使左心室起搏失败。因此，经冠状静脉窦起搏左心室，仍有相当难度，冠状静脉窦导线也需要进一步改进。
总之，对于伴有室内阻滞的充血性心力衰竭患者，应用双心室起搏，对于多数患者，可改善血流动力学，其确切疗效特别是远期疗效仍需进行大量的临床实践证实。目前，临床应严格掌握适应证。
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