冠心病的介入治疗

（之一）

刘和平

　　何谓冠心病

　　营养心脏心肌的动脉血管，医学上称为冠状动脉，冠状动脉呈粥样硬化病理改变时，称为冠状大动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），有时也称缺血性心脏病。

　　冠心病的死亡率和致残率主要是由急性心肌梗死引起，而几乎所有的心肌梗死都是由冠状动脉粥样硬化和在此基础上加上冠状动脉血栓形成所致。冠心病虽然有很高的死亡率和致死率，但如果治疗和预防处置得当，病人可以有很高的生活质量，而且不影响寿命。

　　临床上冠心病主要表现为心绞痛，急性心肌梗死，以及虽然已有明显的心肌缺血依据，但病人无明显的临床症状的隐性冠心病。

（之二）

刘和平

　　冠心病的诊断

　　冠心病的诊断方法包括以下几种：

　　一、临床表现，包括易患因素和病人的症状。

　　冠心病易患因素包括血脂异常、高血压、吸烟和糠尿病，以及体力活动减少、肥胖、冠心病家族史、年龄、性别、凝血因子、高半胱氨酸血症、饮酒和精神因素。减少易患因素是预防冠心病致死和致残的首要临床处理方案。

　　胸痛或不适感一般是冠心病患者就诊时最先陈述的症状，也就是通常说的心绞痛。这种不适应感觉被描述为不是痛，而是一种不愉快的感觉，压迫性、压榨性、窒息性、缩窄性、涨破性和烧灼性等词汇常用于描绘这种感觉。心绞痛常累及左上臂、后背正中、颈部，甚至牙齿和面颊。心绞痛每次发作特续时间一般为2～10分钟，持续在15秒以内者通常可以除外，心绞痛常发生于劳力时，尤其是病人急性奔跑或走上坡路时，也可由强烈的情绪激动或恐惧、恶梦、双臂上举高于头部的动作、暴露在寒冷中或吸烟所透发。

　　二、心脏超声，即超声心动图。超声心动图可以通过评价心脏各个节段的运动、增厚和厚度检查出心肌缺血，它可以通过心动超声来间接判断每支冠状动脉是否狭窄、狭窄的程度以及慢性心肌缺血和瘢痕形成的节段。

　　三、心脏ECT，是应用放射性核素进行的计算机断层扫描技术。病人在静息或运动状态下，被注射一种含有放射性核素的药物，该核素与血液一同灌注到心肌中，通过计算断层扫描，显示其在心肌中的分布情况，从而推断心肌是否缺血及缺血的程度和商品交易会，这种技术也可以定位狭窄的冠状动脉。

　　四、冠状动脉造影响，是确立有无冠状动脉疾病的首先影像方法，也是心血管内科中精确的检查之一。因为冠状动脉造影创伤小、危险程度低，更重要的是结果精确，被越来越广泛的应用于冠心病的临床诊断之中。其具体步骤是：选择股动脉穿刺，送入造影导管到主动脉根部原冠状动脉开口，将造影剂高选择的注入冠状动脉中，通过体外X线及数字减影技术，直接将冠状动脉的走行、分布及充盈情况显示在屏幕上，这样临床基生可以通过屏幕直观的判断冠状动脉是否狭窄，狭窄的程度怎样，从而精确的判断病人是否患有冠心病。这是一种微创手术，死亡率0.3%。

（之三）

赵侃

　　什么样的人需要进行冠脉造影

　　冠脉造影是目前能在活体显示冠脉结构、确定病变部位和程度的首选影像方法，在需要对药物治疗血管成形术或旁路手术作出重要决定时可提供最可靠的信息。

　　1987年美国心脏病学会制定了冠脉造影的适应征：

　　A.无症状的患者

　　1.非侵入性检查（心电、HOItet和ECT）发现高危冠心病的根据。

　　2.患者的职业对其他人的安全有影响，如飞行员、汽车司机、消防队员、警察等。

　　3.可疑冠心病患者心肺复苏成功后。

　　B.有心绞痛症状的患者。

　　1.药物、PTCA溶栓或搭桥手术治疗效果不好。

　　2.不稳定型心绞痛。

　　3.变异型心绞痛。

　　4.心绞痛合并下列情况者：a.非侵入性检查发现高危冠心病的根据。b.同时有心肌梗死、高血压史和心电图ST——T改变。c.不能耐受药物治疗。d.基于职业和生活习惯的考虑。e.反复不明原因的左心衰。

　　5.在施行血管手术前，有心绞痛或发现心肌缺血证据。

　　6.心肺复苏成功，但没有急性心肌梗死。

　　C.不典型胸痛

　　1.心电图和核素负荷试验提示高危冠脉病变。

　　2.怀疑冠脉痉挛。

　　3.伴有左心功能不全病症。

　　D.急性心肌梗死恢复期

　　1.休息或轻微活动后出现心绞痛。

　　2.左心功能不全，特别是伴有反复心肌缺血或明显室性心律失常。

　　3.非侵入性检查发现心肌缺血证据。

　　4.非Q波心肌梗死。

　　E.瓣膜疾病

　　1.欲施行瓣膜手术，而胸部不适，心电图提示冠心病。

　　2.＞35岁的男性患者；绝经后的女性患者欲施行瓣膜手术。

　　F.先天性心脏病

　　1.有冠心病症状或征象的患者。

　　2.怀疑冠脉畸形。

　　3.＞40岁的男性患者，绝经后的女性患者欲施行根治手术。

　　G.其它情况

　　1.主动脉病

　　2.＞35岁的男子或绝经后的女性有肥厚型心肌病伴心绞痛的患者，药物治疗无效欲施行手术。

　　目前，冠心病的介入治疗和搭桥手术治疗都依据冠脉造影，冠脉造影还被广泛应用于对冠心病患者预后的评价和估计，同时还可以提供心功能指标。

（之四）

刘和平

　　冠脉成形术什么情况下需要做

　　一般说来，冠状动脉成形术（PTCA）对下列病人可考虑用作首选治疗措施：

　　A.心绞痛患者

　　1.经冠造证实为单支或两支冠状动脉前降支近端者。

　　2.多支冠状动脉狭窄、伴左室功能减退，但未累及左冠状动脉前降支近端者。

　　B.曾做冠状动脉旁路移植术的患者再次出现心绞痛，经冠造证实，移植的血管发生重度退行性病复、狭窄者。

　　C.急性心肌梗死患者

　　为治疗心肌梗死，现已提出5种应用PTCA的策略：

　　1.直接PTCA，即不选用溶栓药物，直接做PTCA，达到急性血管再灌注。

　　2.急诊辅助性PTCA，在成功的溶栓治疗后数小时内常规进行PT-CA，以治疗基础性血管狭窄。

　　3.延迟PTCA，在溶栓治疗后的第一周内，常规地对梗死相关动脉做PTCA，以防止缺血复发。

　　4.保守的辅助性PTCA，即在溶栓治疗后，选择性地对有自发性或可诱发心肌缺血的病变进行PTCA。

　　5.挽救在PTCA，即在溶栓治疗未能达到梗死相关血管再灌注的，立即行PTCA。

（之五）

刘和平

　　为什么要进行冠脉内支架成形术

　　用球囊导管进行冠脉　成形术（PT-CA），是一种安全的治疗方法，随着术者经验的积累和导管设计制造工艺的改进，现今手术成功率已高达95%以上。但PTCA术中或术后短时间内血管的急性闭塞以及后期的再狭窄，仍然是PTCA安全性和有效性的制约因素，为此近年来又发展了一些新的介入性治疗手段，其中应用最广、发展最快的是冠脉内支架置入技术。血管支架最突出的优点是能改善血管成形术即刻的效果，还能有效降低后期的再狭窄发生率。目前，冠脉内支架成形术的主要应用指征为：

　　1.局灶性初发病变：血管直径＞3mm的病变，置入支架疗效佳。

　　2.急性血管闭塞或很有可能出现的血管闭塞病变（如严重血管夹层）。

　　3.大隐静脉桥内和位于主动脉吻合口的病变。

　　4.左主干病变。

　　5.严重影响心脏功能的重要血管病变，如左前降支主干的病变。

　　6.球囊扩张术后存在明显弹性回缩的病变。

（之六）

曲秀芬

　　接受冠脉介入治疗后仍需药物治疗

　　导管介入治疗只是通过机械的作用挤压冠脉的粥样斑块，改变管腔的形态，以此达到疏通血管的目的。所以，对已经形成粥样硬化的血管来说，接受冠脉介入治疗后还要靠治疗冠心病的常规药物来阻止病变的进一步加重。

　　另外，介入治疗对管壁的机械刺激会使局部胶原纤维暴露，促进血小板粘附、聚积、内膜异常增生，所以术后应充分用抗凝及抗血小板药物。冠脉介入治疗后的常用药物有，阿斯匹林，每天300mg，一次口服，一个月后改为每日100mg，长期服用；抵克利得250mg，每日二次，口服一个月；低分子肝素皮下注射，5至7天，对高危病人可延长至半个月甚至一个月，以防止支架内急性或亚急性血栓形成。

　　有些病人术后自觉良好，从而忽视了药物治疗，这会导致病情再发。

（之七）

曲秀芬

　　如何防止病情复发

　　接受导管介入治疗后，一方面控制原有病变的加重，另一方面要防止植入的支架形成再狭窄。所以，病人应按以下几点去做：

　　一、控制易患因素　　对患有糖尿病、高血脂，尤其是高甘油三酯、长期吸烟和高血压的病人，应做到：1.控制血糖。已患心肌梗死的病人，最好应用胰岛素，可有效控制血糖，改善脂质代谢，降低血液粘稠度，防止粥样硬化的进展及合并症的发生。2.应用有效降脂药物。他汀类降脂药是国际上公认的有效药物，国产药的代表是血脂康，进口药中有普拉固、舒降之等。3.忌烟。众所周知，吸烟可损害血管内膜，使内皮功能下降，易于脂质沉积。吸烟还可使正常和已有病变的血管发生弃挛，致使心脏病发生。4.控制血压。高血压虽然与支架再狭窄无直接关系，鉴于高血压对血管壁的损害，仍要有效控制血压。对心梗病人，以β受体阻滞剂和转换酶抑制剂更适宜，因为这二种药物在降压的同时，还有防止心脏猝死发生，改善心功能，减少事件发生的作用，是心肌梗死病人二级预防的必备良药。

　　二、定期复查　　行冠脉介入治疗后的病人出院后仍要定期去医院复查，一般支架内再狭窄多发生在术后3～6个月，在此期间，病人一旦出现心绞痛应立即去医院就诊，最好的检查是行冠状动脉造影，以确定是支架内发生再狭窄，还是非导管治疗的其他血管病变进展所致，有条件者无论有无症状，术后6个月均应行冠状动脉造影术，以了解介入治疗的血管及其他血管状况，做到心中有数。可以说，目前尚没有一种无创检查胜过或等同于冠脉造影。

（之八）

　　医学新动态

　　在PTCA的基础上，各种新的冠心病介入治疗手段不断涌现，已用于临床的有定向冠脉内膜切除术、冠脉内膜支架成形术、激光冠脉成形术、超声冠脉成形术、冠脉热球囊血管成形术、心肌血管重建术、心肌灌注技术等。

　　2001年07月10日《健康之友》第6版

健康之友

2001.07.10