冠心病无症状和有症状心肌缺血患者双嘧达莫试验的对比分析

药物流行病学杂志 2000年第2期第9卷 药效评价

作者：许涛　樊怡　余尚农

单位：许涛　樊怡　余尚农(武汉市第二医院ICU病房 430014)

关键词：双嘧达莫；冠心病；心肌缺血

　　摘　要　目的： 认识冠心病无症状心肌缺血病情的隐蔽性及潜在危险性， 提高其诊断率， 降低致死率。 方法： 根据运动试验、 HOLTER、 心电图将120例冠心病患者分为无症状组(67例)及有症状组(53例)， 通过双嘧达莫试验进行对比分析。 结果： 试验中有症状组出现典型心绞痛率显著高于无症状组(χ²=7.48， P＜0.01)， 而两组心肌缺血程度(t=0.086， P＞0.05)及阳性率(χ²=1.82， P＞0.05)无明显差异。 结论： 无症状心肌缺血因较少临床症状常被忽视， 但其心肌缺血程度并不亚于有症状者， 故应引起高度重视， 而双嘧达莫试验对其研究及预防有着较好的优势。

Comparative Analysis of Dipyridamole Test between Silent Myocard ial Ischemia and Myocardial Ischemia Patients

Xu Tao,Fan Yi,Yu Shangnong

　　Intensive Care Unit,Wuhan Second Hospital,Wuhan 430014,P.R.China

　　ABSTRACT　To better understand the potential danger of silent myocardial ischemia (SMI) of coronary artery disease,120 patients with coronary artery disease were divided into two groups:SMI group(67 cases) and myocardial ischemia (MI) group (53 cases ) on the basis of results of exercise-test,Holter and electrocardiograms.The tw o groups were observed and compared after Dipyridamole Test and results showed t hat the incidence of typical angina pectoris in MI group was significantly highe r than that in SMI grop(χ²=7.48；P＜0.01),but the degree of t he myocardial ischemia(t=0.086,P＞0.05) and the positive rate( χ²=1.82；P＞0.05) between the two groups were not significantly different.It was concluded that SMI was usually ignored owing to little clinica l presentation，but its degree of myocardia ischemia was no less than that in MI .So more attentions should be paid to SMI and Dipyridamole Test has been very he lpful in the research and prevention of SMI.

　　KEY WORDS　Dipyridamole; Coronary artery disease; Silent myocardial ischemia

　　1976年德国学者Tauchert^［1］首先提出双嘧达莫试验(DP-T)， 并肯定了其在冠心病诊断中的价值。 DP-T以其高特异性和敏感性， 现常作为临床医师在冠心病检测中的一项重要手段。 经检索互联网上的Medline栏中2000年1月以前的国内期刊发现， 目前对无症状性心肌缺血的临床研究多通过运动试验、 HOLTER、 冠状动脉造影等方法。 本文首次应用双嘧达莫试验， 检测冠心病患者120例， 通过对无症状和有症状心肌缺血患者在试验中的症状、 心电图ST-T改变及恢复情况的对比分析， 为更好地认识无症状心肌缺血提供依据。

　　1　对象和方法

　　1.1　对象

　　1996年8月～1999年6月， 本院ICU、 CCU及心内科门诊确诊的冠心病患者120例， 男72例， 女48例， 年龄42～78(平均60.5)岁， 均符合1979年WHO冠心病诊断标准， 除外有明显左室肥大、 室壁瘤、 束支阻滞、 心脏瓣膜病、 心肌疾病及心衰等疾病， 均适合并同意行双嘧达莫试验。 根据HOLTER、 运动试验及常规心电图中有无心绞痛症状分为无症状心肌缺血组(无症状组)67例， 和有症状心肌缺血组(有症状组)53例， 两组的性别、 年龄无明显差别。

　　1.2　方法

　　试验前3 d停用血管活性药物、 茶碱类药物及咖啡类饮料。 试验中， 患者在安静状态下取平卧位， 静脉注射双嘧达莫0.5 mg/kg， 开始3 min注入总量2/3， 余量在7 min内注入， 如全量注入后临床及心电图无改变， 则将总量增至0.75 mg/kg， 再重复注射。 试验过程中如出现典型心绞痛或阳性心电图改变， 则立即静注氨茶碱0.25 g。 整个试验过程于心电监护下进行。 由于本试验中可能发生难以耐受的心绞痛或心肌梗死， 应常规准备硝酸甘油及吸氧设备。 结果按Tauchert^［1］症状学标准和Tavazzil^［2］心电图标准进行判断， 阳性标准如下： ① 经双嘧达莫静注诱发了心绞痛， 且又能在静注氨茶碱3 min内缓解者； ② 经双嘧达莫静注心电图ST段缺血型下移≥1 mm， 并能在静注氨茶碱30 min内恢复原状者； ③ 心电图缺血型ST段压低＜1 mm， 但同时具有下列可疑阳性标准之一： 一是诱发心绞痛未用氨茶碱而自然缓解者； 二是出现不典型心绞痛静注氨茶碱3 min内缓解者； 三是心电图T波由直立变为低平、 双向或倒置者。

　　计数资料采用±s表示，两样本均数的显著性检验采用t检验， 率的显著性检验采用χ²检验。

　　2　结　果

　　本试验从两组出现典型心绞痛率、 ST段压低程度、 静注氨茶碱后ST段恢复时间、 试验阳性率等4个方面进行了对比分析， 见表1。

表1　无症状与有症状组双嘧达莫试验结果(±s)

　　从本试验可以看出， 有症状组出现典型心绞痛率显著高于无症状组； 而ST段压低程度及推氨茶碱后恢复时间两者差别不显著； 阳性率无症状组低于有症状组， 但经χ²检验差异无显著意义。

　　3　讨　论

　　双嘧达莫可抑制红细胞、 肺、 心肌中的腺苷脱氢酶对腺苷的灭活作用， 而腺苷可扩张冠状动脉， 特别是冠状阻力血管。 由于冠心病患者缺血区的阻力血管本身已代偿性地处于扩张状态， 此时双嘧达莫只能扩张非缺血区阻力血管， 当其阻力低于缺血区时， 血液将从缺血区通过侧支倒流到非缺血区， 形成窃血现象， 从而引起一系列缺血反应。 而氨茶碱可对抗其药理作用。 DP-T正是基于这一效应而应用于临床的。 无症状性心肌缺血又称无痛性心肌缺血(SMI)， 是指确有心肌缺血的客观依据(心电活动、 左室功能、 心肌血流灌注及心肌代谢异常)， 但缺乏胸痛或与心肌缺血相关的主观症状的一种心肌缺血状态^［3］。

　　据此分析， 有症状与无症状心肌缺血患者的心肌缺血程度无明显差别， 但有症状者心绞痛的产生提醒患者停止导致缺血的活动， 避免进一步心肌损伤； 而SMI发作时则极易被忽视， 心肌缺血往往不能自行缓解。 资料显示， 冠心病患者日常生活中68%～84%的缺血性ST段压低是无症状的^［4］反复短时间的心肌缺血有累积效应， 各次缺血之间， 心肌未能完全恢复， 若继续发生多次缺血， 可引起急性冠状动脉综合征(不稳定性心绞痛、 心肌梗死、 猝死)。 因此， 加强对SMI的检测和研究， 具有重要的临床预防和治疗意义。 而双嘧达莫试验对诊断冠心病具有较高敏感性(68%～90%， 与运动试验相近)、 特异性强(90%～100%， 高于运动试验)^［4］、 无创与重复性好， 且方便、 经济， 安全性好， 易于被患者， 尤其是年龄较大、 体质较弱不能承受运动试验的患者所接受等特点， 可在基层医疗单位或冠心病普查中应用， 对SMI的研究有较好的支持， 并可提高其诊断率， 降低致死率。 双嘧达莫的常见副作用有头痛、 心慌、 面红、 恶心等， 一般不影响试验进行， 对于持续胸痛或严重ST段压低者， 应及时静注氨茶碱和含化硝酸甘油。

　　双嘧达莫试验阳性标准包括临床症状以及心电图改变， 无症状组出现典型心绞痛率低， 阳性率亦应较低。 而本试验中两者阳性率经χ²检验差异无显著性。 考虑与样本量较小有关， 故仅供参考。

参考文献

　　1，Tauchert M, Behrenbeck DW, Hotzel J, et al. Ein neuer pharmakologischer test zur diagnose der koronarinsuffizienz. Dtsch Med Wochenschr, 1976, 101:35

　　2，Tavazzil L, Prezitali M, Salerno JA, et al. Dipyridamole test in angina pectoris diagnostic value and pathophysiological implication. Cardiology, 1982, 69:34

　　3，徐义枢. 无症状心肌缺血. 见： 陈在嘉， 徐义枢， 孔华宇主编. 临床冠心病学. 北京： 人民军医出版社， 1994. 297

　　4，黄振之. 冠心病. 见： 黄振之， 崔天祥， 阎文泰主编. 心血管病急症. 北京： 中国医药科技出版社， 1994. 108～131

(1999-12-08收稿　2000-03-16修回)