冠心病药物治疗的进展

　　《中国医刊》1999年第34卷第3期

　　北京医院（100730）

　　孙　福　成

　　关键词：冠心病　药物治疗

　　冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄和（或）血管痉挛，导致心肌氧耗与氧供间失衡引起心肌缺血缺氧。临床表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛，可发展为急性心肌梗死（ aMI）甚至猝死。多数病人有典型的心绞痛，但也有相当部分病人无明显胸痛，而仅表现为胸部不适或发紧感。不同的临床表现预后不同，药物治疗措施也有差异。

　　1抗血小板药物

　　阿司匹林是最常用的抗血小板药物，它通过不可逆抑制前列腺素合成酶，致使 tXA2的合成减少，而后者引起血小板聚集、血管收缩，从而达到抑制血栓形成的目的。它可以降低稳定型心绞痛病人心血管病变的发生。在不稳定型心绞痛，阿司匹林每日75mg口服，即可降低心源性死亡及非致死性心肌梗死的发生。 aMI病人除急性期常规使用外，还应长期使用，作为 aMI的二期预防，减少心脏事件的发生。目前对阿司匹林的最佳剂量尚有不同意见。临床研究报道，小剂量可有效地抑制 aDP诱导的血小板聚集。稳定型心绞痛可以使用小剂量，例如每日75mg，而对不稳定型心绞痛及 aMI的病人可先给较大剂量，每日160～300mg，1～2周后再给小剂量长期维持。

　　噻氯匹定（ ticlopidine）与阿司匹林的作用机制不同，它不抑制环化酶，而是通过抑制 aDP介导的血小板聚集及膜蛋白Ⅱ b／Ⅲ a活性。口服24～48小时后血小板开始被抑制，3～5天达最大作用。多中心随机对照试验结果提示，对不稳定型心绞痛的病人给予常规治疗基础上加用氨氯匹定，可以使致死性心肌梗死死亡率下降。对阿司匹林过敏的病人可以给予氨氯匹定250mg，每日2次。应用时应密切监测血象，少数病人可发生严重的白细胞减少，停药后可以恢复。

　　2抗凝治疗

　　肝素首先与 aTⅢ结合形成复合物，抑制凝血酶、Ⅹ a及ⅠⅩ a等因子，另外还有抗炎、抗氧化作用。静脉使用时先推注5000U，然后再静脉点滴维持，使 aPTT维持在对照值的1.5～2.0倍或保持在45～60秒。静脉持续注射肝素，对减轻心肌缺血及心绞痛症状优于皮下注射途径，多用于不稳定型心绞痛及 aMI病人。皮下肝素常用剂量为6250～12500U，每日2次，持续7～10天，无需监测凝血象。对不稳定型心绞痛病人在使用静脉肝素的同时服用阿司匹林，以免停用肝素后病情反复。

　　低分子肝素（ lMWH）是普通肝素通过酶法或化学方法降解而成，分子量平均在4000～5000（12～22个糖单位），与普通肝素相比，其抗Ⅹ a的作用强，而抗凝血酶的作用弱，因而出血等不良反应少，血小板减少及骨质疏松等并发症较普通肝素低。对不稳定型心绞痛及急性无 q心肌梗死病人，在阿司匹林及常规抗心肌缺血药物的基础上给予 lMWH，每日2次皮下注射，死亡率和 aMI的发生率均明显降低。 lMWH使用方便，病人容易接受。

　　3溶栓治疗

　　血小板聚集及血栓形成是不稳定型心绞痛的重要发病机制。静脉溶栓临床试验的结果未能证实其益处，但出血并发症增加，甚至使死亡率增加，其原因可能是由于溶栓后病变部位血栓被溶解，胶原纤维暴露，诱发血小板聚集，从而促使新鲜血栓形成。不稳定型心绞痛时的血栓富含血小板而纤维蛋白较少，即以白色血栓为主。因而，临床上对不稳定型心绞痛及无 q心肌梗死的病人不常规采用溶栓治疗。

　　4硝酸酯类

　　硝酸酯类药物通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌氧耗量，增加侧支循环血流，还有降低血小板粘附等作用，从而改善心肌局部及整体做功。硝酸酯类药物的作用与用药的剂量有关，小剂量时外周静脉扩张，随着剂量的增加心外膜动脉及心肌内阻力血管扩张，心肌血流灌注量增加。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规一线用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于 aMI及不稳定型心绞痛者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，耐药的产生可能与血管平滑肌巯基受体减少，细胞 nO耗竭， cGMP减少有关。间断给药，最好间隔8～12小时，以减少硝酸盐的耐药性。有研究发现，与含有巯基的血管紧张素转换酶抑制剂合用，可以减少耐药性。不良反应主要为血管扩张所引起的头痛，可高达40％，从小剂量开始可以减少其发生。

　　5β受体阻滞

　　β受体阻滞剂由于能降低心率、血压及心肌收缩力，从而降低病人的氧耗量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高病人运动耐量。在无明显禁忌证时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛病人的一线用药。对不稳定型心绞痛的病人，可以降低 aMI的发生率，是非抗血小板治疗的首选药物，与硝酸酯类药物合用效果更佳。急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率，并用于二级预防。β₁受体选择性药物对心脏具有高选择性，对呼吸功能及脂类代谢的影响较小，目前临床已广泛使用。根据病人的症状及心率从小剂量开始，逐渐增加剂量，减量及停药时均应逐渐进行，以防症状加重。

　　6钙离子拮抗剂

　　钙离子拮抗剂可扩张外周阻力血管及冠状动脉起直接扩张作用，能够降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。钙拮抗剂一般耐受好，增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗，一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些β受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。老年人对钙拮抗剂较β受体阻滞剂更容易耐受。硝苯地平在不稳定型心绞痛病人的单独使用，可能增加非致死性心肌梗死的发生率。静脉地尔硫　与硝酸甘油比较，两者均可以明显减少心肌缺血发作的发生，可能与该药降低心率、血压乘积有关。缓释维拉帕米与美多心安对不稳定型心绞痛静息缺血的发作频率、心电图 sT段变化频率及心肌缺血时间无明显差别。地尔硫及维拉帕米与硝酸盐类制剂合用，对治疗难以控制的心肌缺血病人具有协同作用。二氢吡啶类钙拮抗剂，例如硝苯地平在 aMI中不能降低死亡率及再梗率，地尔硫及维拉帕米均未能证明可降低死亡率。因而，临床选择时应当根据不同临床情况选择。

　　7降脂药物

　　冠心病病人应当改变不良的生活习惯，戒烟，低脂饮食，减轻体重，适当运动。常规测定血胆固醇水平。对伴有高脂血症的病人，在改变生活习惯基础上给予调脂治疗，最近研究表明他汀类药物可以降低死亡率及发病率。三酸甘油酯增高在冠心病发病中的作用也受到人们的重视，饮食控制后仍有三酸甘油酯升高者，可以给苯氧芳酸类药物治疗，但尽量避免以上两类药物合用，以免增加不良反应。

　　总之，冠心病的治疗是以饮食生活习惯的改变及调脂治疗为基础，配合抗血小板药物、硝酸酯类及β受体阻滞剂等药物治疗以减轻病人的症状，提高生活质量，改善预后为目标。部分病人需要行介入性治疗，以改善病人预后。