上胸段硬膜外阻滞治疗冠心病心绞痛的护理配合

　　中华护理杂志2000年第35卷第3期

邱静　李集慧　陈海莲　张华　刘咏梅

　　摘　要：上胸段硬膜外阻滞治疗冠心病心绞痛是一种较新的方法。我院1998年3月至6月应用此法治疗8例患者获得成功。治疗过程中手术室护士对患者的术前护理、术中配合非常重要，优质的护理配合是新技术得以顺利开展、治疗获得成功的重要基础。

　　关键词：硬膜外阻滞　冠心病　心绞痛　护理

　　冠心病是一种威胁我国中老年人健康的常见病、多发病。近年来国外先后开展了应用上胸段硬膜外阻滞治疗冠心病心绞痛，明显地改善了缺血心肌的代谢和心脏功能，解除了患者的痛苦，加之此项治疗操作简便易行，经济实用，深受广大冠心病患者的欢迎。我院麻醉科自1998年3月至6月成功地为8例冠心病心绞痛患者实施了此项治疗，收到了满意效果，患者的生活质量大为提高。现将手术室护理配合介绍如下。

　　1　临床资料

　　8例患者中男5例、女3例，年龄54～73岁，平均66.4±7.0岁。8例均为陈旧性心肌梗塞、顽固性心绞痛，伴高血压5例，糖尿病3例，心力衰竭(Ⅰ-Ⅱ级)4例。治疗前每日发作4～10次，平均6次。治疗留管5～60天，每4～6小时给药1次。治疗后：3例心绞痛症状消失，2例每周发作2次，3例每日发作2～3次，而且治疗用药减少，患者活动能力显著增强，心率术前平均75次/min，术后平均65次/min。8例患者上胸段硬膜外腔穿刺置管过程均顺利，其中1例注药后头痛、头昏、上肢麻木，减少注药量后消失。8例患者直至拔管均无感染及其他并发症发生。

　　2　护　理

　　2.1　术前做好心理护理，给予患者有效的情感支持

　　手术室护士于手术前去病房看望患者，在病房护士执行身心整体护理的基础上，针对患者的具体问题做好心理疏导。此时患者往往存在对自身疾病久治不愈的烦躁情绪，同时对于新的治疗方法由于缺乏相关的知识而顾虑重重。手术室护士应在了解病史和病情的基础上，与患者亲切交谈，安慰鼓励患者，回答患者的疑问，介绍新疗法的优点，向患者讲明上胸段硬膜外置管的目的、大致过程及需要配合的内容，如体位、姿式等，并将其他成功的病例介绍给患者，以增强其信心。同时向患者交待操作过程中及置管术后的注意事项，嘱其若有不适立即告诉医生。保持情绪稳定放松，消除紧张焦虑。与患者的会面时间以10分钟左右为宜，以避免其疲劳。

　　2.2　环境及物品准备

　　2.2.1　环境准备

　　周围环境应安静，空气经消毒，室温最好22～24℃。病情较轻者，可在患者所在科室的治疗室内进行；重症卧床患者应在病房内，并且在心电监护下行硬膜外置管术。就近准备好急救药品和器材，如除颤器、氧气、硝酸甘油、心得安等。

　　2.2.2　物品准备

　　手术室护士于术前备好下列无菌物品：硬膜外穿刺包及硬膜外导管各1个、手套1付，带橡皮塞的小玻璃瓶1个(容积约5～6ml)，2%利多卡因及0.5%布比卡因各5ml，一次性5ml注射器1具，一次性手术薄膜1张，一次性输液器1套以及常规输液用品。

　　2.3　术中配合要点

　　按常规配合麻醉医生行上胸段硬膜外穿刺置管术，然后取一次性输液管的茂菲氏滴管下端至过滤器上端的输液管套在硬膜外导管外周，使其末端比硬膜外导管短约2～3cm，将硬膜外导管末端暴露部分在16号穿刺针头的引导下，从外向内通过无菌小瓶的橡皮塞，接硬膜外导管接头。首次推注局麻药液后，盖好接头帽，最后将导管接头连同硬膜外导管末端2～3cm纳入无菌小瓶内，盖紧橡皮塞，再用2条大小适度的手术薄膜加固瓶塞，防止脱节。用大约10cm×6cm的无菌手术薄膜固定穿刺点敷料及导管，再用胶布将外周衬有纱布垫的小玻璃瓶稳妥地固定在患者的锁骨上窝。询问患者有无不适，嘱其卧床休息4～6小时。还应叮嘱患者保持局部清洁干燥，翻身时避免导管扭曲和脱落，若发现异常及时告知医护人员处理。整个过程都应密切观察患者的病情变化。若患者心绞痛发作时，应给予硝酸甘油0.6mg含服，必要时重复应用，并予氧气吸入。置管术后由病房护士按医嘱每隔4～6小时1次通过无菌小瓶内的导管接头向硬膜外腔内注入局麻药液，注药过程中严格无菌操作。穿刺部位每周换药1次。

　　3　讨　论

　　应用上胸段硬膜外阻滞治疗冠心病心绞痛的机理是：通过抑制了心交感神经系统的活性，使冠心病患者增加了静息时狭窄的冠状动脉内径；改善了局部和全左心室壁的运动能力，运动负荷试验时增加了左心室的射血量；降低了心肌耗氧量、心率，降低前后负荷，从而缓解了心肌缺血的严重程度，减少心肌梗塞的发生。^［1］

　　3.1　冠心病是一种典型的心身疾病，做好患者的心理护理至关重要^［2］

　　精神紧张及生活的改变等已被公认为冠心病的发病及致死的危险因素，且Ruberman等人对1684例患者的前瞻性研究，发现心肌梗塞复发率与高度精神紧张等有明显的联系。^［3］当患者精神紧张、过度焦虑时，可使交感--肾上腺素能的活动明显增强，使血压升高，心脏负荷增加，加重了心肌的缺血、缺氧，诱发心绞痛，心律失常，甚至发生急性心肌梗塞。因此，对这类患者的心理护理非常重要。术前手术室护士在与患者的交谈中，通过自己的语言、表情、态度和行为对患者施以良好的心理护理，可去除诸多不利因素，避免或减少了置管术中意外的发生。

　　3.2　采取多种防范措施，杜绝置管术后感染和脱管

　　置入硬膜外腔的导管在患者身上保留时间较长，且每日需暴露导管末端注药4～6次，加之患者可在病区内自由走动，这些无疑都增加了硬膜外腔感染的机会。因此，为了有效地防止感染，除了医护人员在硬膜外穿刺、置管、注药等各个环节严格无菌操作外，我们还设法将留在体外的硬膜外导管置入一个绝对无菌的环境中加以保护，如外套无菌输液管和玻璃小瓶，用手术薄膜代替普通胶布来固定导管等。手术薄膜对皮肤无刺激、抗感染、粘贴度高，能有效地预防置管术后局部感染；可观察穿刺部位有无出血、血肿，杜绝了脱管及堵管的发生，从而使留管时间延长。据有关文献报道，若置管时间超过2周，应重新穿刺更换硬膜外导管。由于我们采取了以上多种预防措施，本组病例置管时间最长达2月，且无一例发生感染或脱管。

　　3.3　每次注药后都必须严格观察患者的反应，特别是循环功能状态

　　由于胸段硬膜外注射局部麻醉药后可出现心率下降、血压降低，对机体凝血机能亦有影响，［4］因此要求病房护士于每次注药半小时内严密监测患者的神志、面色、血压、心率、心律及四肢活动情况，防止患者因血压过低出现虚脱。随时观察患者有无硬膜外血肿形成的征象，此类并发症罕见而严重，须提高警惕。治疗过程中可根据病情变化，酌情调整注药容量与浓度。本组有1例注药后出现头痛、头昏、上肢麻木，考虑与注药剂量大有关，减少药量后消失。国外曾报道，此种治疗过程中，偶见尿潴留、霍纳氏综合征及导管相关并发症，故应引起高度重视，严密观察可能出现的病情变化，出现问题及时通知医生并协助处理。

　　作者单位：邱静（264200　威海市　中国人民解放军第404医院）

　　李集慧（264200　威海市　中国人民解放军第404医院）

　　陈海莲（264200　威海市　中国人民解放军第404医院）

　　张华（264200　威海市　中国人民解放军第404医院）

　　刘咏梅（264200　威海市　中国人民解放军第404医院）

　　参考文献：

　　［1］石景辉，王风山.高位胸段硬膜外阻滞在缺血性心脏病中的应用.国外医学麻醉与复苏分册，1998，19(3)：131.

　　［2］杨守艳，张宏艳，刘淑贤.7例激光心肌血管重建术的护理配合.中华护理杂志，1998，33(1)：9.

　　［3］毛焕元，杨心田主编.心脏病学.北京：人民卫生出版社，1995.1372-1377.

　　［4］杨邦祥，王莹.上胸段硬膜外麻醉与镇痛对冠心病的治疗作用.国外医学麻醉与复苏分册，1997，18(1)：36.