经皮腔内冠状动脉成形术治疗冠心病223例疗效观察

　　第二军医大学学报1999年第20卷第12期

　　秦永文　丁继军　曹江　胡建强　郑兴

　　摘　要　目的：探讨经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的疗效。方法：回顾分析应用PTCA治疗的223例冠心病患者，并记录住院和随访期间的心脏事件。结果：共扩张267支血管，左前降支126支,左回旋支47支,右冠状动脉94支。非完全闭塞性病变222支,成功率98.20%（218/222）；完全闭塞性病变45支, 成功率77.78%(35/45)，明显低于非完全闭塞组(P＜0.01)。50例患者因疗效不满意给予放置冠脉内支架57个,均获得满意的疗效。术后随访1～43个月,21例心绞痛复发,3例术后3个月发生心肌梗死。结论：PTCA是治疗冠心病的较为安全、有效的方法。

　　关键词：血管成形术，经腔，经皮冠状动脉　冠状动脉疾病

　　经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)已被证明是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的有效方法之一，随着导管的改进及一些相关的新技术和新疗法的应用,其安全性和成功率得到提高,并在国内得以迅速推广。我院于1995年5月至1999年4月应用了该项技术治疗223例冠心病患者,结果报告如下。

　　1　材料和方法

　　1.1　临床资料　经冠状动脉(冠脉)造影确诊为冠心病患者223例,男181例,女 42例,年龄28～86(62.0±8.9)岁。稳定型心绞痛88例，不稳定型心绞痛37例；急性心肌梗死98例(其中25例行溶栓治疗)，陈旧性心肌梗死30例。合并糖尿病30例,原发性高血压96例。心功能Ⅰ～Ⅱ级215例,Ⅲ级6例,Ⅳ级2例。血清胆固醇＞5.85 mmol/L 30例,血清三酰甘油＞1.8 mmol/L 50例,血清胆固醇和三酰甘油均高于正常14例。冠脉造影示单支血管病变119例,2支血管病变75例,3支血管病变29例。

　　1.2　方法　经右或左侧股动脉穿刺,放置8 F鞘管,经鞘管注入肝素50 mg。选用8 F大腔导引导管和0.365 mm导引导丝,根据病变血管的大小选用相应的球囊导管,一般球囊与血管的直径比例为1∶1.1。血管直径参照诊断导管或导引导管的已知直径计算。球囊达病变部位后,以101.35～405.30 kPa扩张球囊1～5次,每次30～200 s,达到满意疗效后退出球囊。

　　1.3　疗效判断　术后冠脉狭窄程度较术前至少降低20%,残余狭窄＜50%,无死亡,无急性心肌梗死、无急诊冠脉手术等并发症为手术成功。

　　1.4　术前准备和术后处理　术前查血、尿、粪常规,出、凝血时间,肝、肾功能,胸部X线摄片,心脏超声。手术当日不停用治疗心绞痛的药物,禁食4 h。手术野皮肤准备,如可能要放置冠脉内支架的患者,术前1 d口服盐酸噻氯匹定250 mg,2次/d,同时口服阿司匹林300 mg。

　　术后保留动脉鞘在(CCU)监护24～48 h,静脉注射肝素5～6 mg/h,维持24 h。术后4～6 h拔出鞘管,用压迫器压迫止血1～2 h后包扎1～2 d，继续用阿司匹林和抗心绞痛药物治疗。

　　1.5　统计学处理　采用χ²检验。

　　2　结果

　　223例患者行PTCA,共扩张267支病变血管,左前降支126支,左回旋支47支,右冠脉94支。其中完全闭塞性血管45支，成功35支(77.78％)；非完全闭塞性病变222支，成功218支(98.20%)。明显高于完全闭塞组(P＜0.01)。完全闭塞性病变45支中10支失败,其中2例球囊导管未能通过,8例导引钢丝未能通过病变区。另有3例在术中发生急性闭塞,其中1例经反复球囊扩张和冠脉内注射硝酸甘油后1 h左右恢复；1例经放置冠脉内支架后再通；另1例右冠脉多节段病变,近端病变放置支架后,远端血管痉挛、闭塞，术中并发急性下壁心肌梗死。

　　50例患者因疗效不满意给予冠脉内放置支架57个,56支血管病变处均无残存狭窄，1例远端急性闭塞。术后随访1～47个月,有21例心绞痛复发,其中5例行冠脉造影检查,发现病变处再狭窄,且病变狭窄程度较PTCA前加重。有3例术后3个月内发生心肌梗死,病变部位与球囊扩张的血管有关，其中2例分别于放置右冠脉内支架后7和60 d发生急性闭塞,经急诊 PTCA后再通，1例于术后12 h因心源性休克死亡。有1例左前降支开口处病变者在术后1个月复发心绞痛，经外科冠脉旁路移植术后症状消失。术后24 h内在用肝素抗凝过程中并发腹膜后出血2例,经停用肝素和进行输血治疗后,出血停止,血肿逐渐吸收。

　　3　讨论

　　PTCA已在临床应用20年,术后近期疗效显著,对缓解心绞痛、提高运动耐量尤为明显。本组中不稳定型心绞痛患者经PTCA后,绝大多数都能恢复日常活动。有3例反复发作急性左侧心力衰竭的患者,术后未再发作,生活质量明显提高。5例3支血管病变的高龄患者,无外科手术条件，仅扩张其中1支血管，术后心绞痛发作次数较术前少，且程度减轻。1例曾反复发作急性肺水肿的患者，两支血管重度狭窄病变解除后，能参加较大活动量的运动。临床应用表明PTCA是治疗冠心病的有效方法之一。

　　急性心肌梗死经早期静脉溶栓再通后,多有较严重的残存狭窄^［1,2］,部分患者近期内可再度发生心肌梗死。我们通过对25例溶栓病例在溶栓治疗后2周内行冠脉造影检查显示,5例梗死相关血管完全闭塞，19例梗死相关血管均有重度狭窄。显示溶栓再通的患者中冠脉并未完全通畅,如不行PTCA治疗,病变有可能进一步发展。但在急性心肌梗死早期病变区尚未修复时行PTCA是否安全，是一个令人关注的问题。本组98例急性心肌梗死患者在发病后1～3周内行PTCA,除1例心源性休克患者术后死亡外，其他患者均未发生严重并发症，提示心肌梗死后1～3周内行冠脉造影和PTCA是较安全的。

　　急性心肌梗死直接行PTCA的优点是成功率高,残存狭窄轻，并能明显降低心源性休克的死亡率和改善长期预后^［4］。但是,本组2例急性下壁心肌梗死患者在发病后5和2 h行急诊 PTCA,术中都发生了严重的不良反应。1例在PTCA的过程中发生心室纤颤,经电击恢复窦性心律；另1例在手术结束时发生严重的窦性心动过缓、低血压,经输液、应用阿托品和多巴胺后恢复。提示在急性心肌缺血时行急诊PTCA易出现严重并发症,在术前应有充分准备。由于冠脉内血栓形成是大多数急性心肌梗死的发病原因,静脉内溶栓治疗有较高的成功率，且不需要特殊设备和条件，因此对急性心肌梗死的患者可首选静脉溶栓治疗,有溶栓禁忌或心源性休克的患者可选择直接行PTCA，在术前应做好应急准备。

　　不稳定型心绞痛的发生多与动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成有关。一部分患者可迅速发生急性心肌梗死和突然死亡。PTCA可有效缓解不稳定型心绞痛的发作。但在早期进行PTCA的成功率低,并发症及再狭窄的发生率高,故有人主张在病情稳定2周后进行^［4］。Antoniucci等^［5］随访观察了263例不稳定型心绞痛PTCA的疗效,发现早期和延期PTCA的即刻疗效和远期结果并无差异。本组37例不稳定心绞痛患者均在发病两周后行PTCA,术后即刻疗效显著。其中1例在PTCA术后发生急性闭塞,经更换不同类型的导引钢丝通过狭窄处后,成功扩张,但发生内膜撕裂,远端血流缓慢，经放置冠脉内支架后无残存狭窄，达TIMI血流Ⅲ级。本组结果显示对不稳定型心绞痛患者,在发病2～3周后行PTCA绝大多数可获得良好的疗效，少数患者可发生急性闭塞，但由于内支架的应用，极少需要外科冠脉旁路移植手术治疗。

　　总之，PTCA对缓解心绞痛症状和治疗溶栓后重度残存狭窄的疗效显著，对近期内发生的完全闭塞性病变亦可取得较好的疗效。急性心肌梗死患者直接行PTCA的并发症发生率高，应做好应急准备。

　　作者简介：秦永文，男，1952年10月生。博士，教授，硕士生导师

　　作者单位：第二军医大学长海医院心血管内科，上海，200433

　　参考文献

　　1　Mochida Y. Estimation of the length of coronary thrombi and prediction of the result of coronary thrombolytic therapy based on the angiographic findings［J］. j Cardiol, 1996， 28(5):249

　　2　Noguchi Y，Yamaguchi I，Sugishita Y. Comparison of thrombolytic therapy and direct percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction: prospective multicenter trial at 16 clinical centers in Ibaraki prefecture TUGMI. Tsukuba University Group for Myocardial Infarction［J］. J cardiol, 1996，27(3):111

　　3　Antoniucci D，Valenti R， Santoro GM，et al. Systematic direct angioplasty and stent-supported direct angioplasty therapy for cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: in-hospital and long-term survival［J］. j Am Coll Cardiol， 1998,31(2): 294

　　4　高润霖,陈在嘉.进一步提高对不稳定心绞痛的认识.中华心血管病杂志,1994，22(4):243

　　5　Antoniucci D, Santoro GM, Bolognese L， et al. Early coronary angioplasty as compared with delayed coronary angioplasty in patients with high - risk unstable angina pectoris［J］. Coron Artery Dis， 1996，7(1) :75