血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂及在冠心病临床应用的研究进展

心脏杂志 2000年第4期第12卷 综述

作者：田建伟　刘朝中　江一清

单位：空军总医院心内科, 北京 100036

关键词：GPⅡb；Ⅲa受体拮抗剂;PTCA术;心绞痛,不稳定型;心肌梗死,急性

　　摘要:血小板在动脉粥样硬化、血栓形成以及急性冠脉综合征中起着非常重要的作用。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂通过与血小板膜上的GPⅡb/Ⅲa受体结合抑制血小板凝集,是一种新型高效的血小板抑制剂。目前已广泛地应用于冠心病、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)及冠心病介入治疗后并发症的防治。大系列的临床研究已取得了降低并发症及病死率的显著疗效。

　　中图分类号:Q513.2　R543.3　　　文献标识码:A　　　文章编号：1005-3271(2000)04-0306-03

　　在动脉粥样硬化、血栓形成以及急性冠脉综合征的发病过程中,血小板起着非常重要的作用。血小板膜上的糖蛋白(GP)受体与血小板的活力密切相关,其中GPⅡb/Ⅲa受体(α_Ⅱb,β₃,CD41/CD61)与纤维蛋白原等的结合是各种血小板激动剂导致血小板凝集过程中的最后共同途径。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,通过与GPⅡb/Ⅲa受体结合,抑制血小板凝集,是新一代的血小板抑制剂。现将血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及在冠心病临床应用的研究进展综述如下。

　　1　血小板凝集的机制

　　血管内膜损伤或动脉粥样硬化斑块的破裂使血管内皮下的蛋白质暴露于血流之中,血流中的血小板通过其膜上的GP Ⅰb受体与血管壁内皮下基质中的von Willebrand factor(vWF)蛋白结合,或通过膜上的GPⅠb/Ⅱa受体与暴露的胶原蛋白结合,从而粘附到血管壁上。粘附到血管壁上的血小板被胶原蛋白、凝血酶以及血栓素、血清素、肾上腺素和二磷酸腺苷(ADP)等血小板激动剂活化,活化后的血小板一方面释放出趋化因子、凝血因子和血管收缩物质等,促进凝血酶生成、血管痉挛和血小板趋化;另一方面,血小板形态发生变化,使其表面的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体活化并与纤维蛋白原或vWF结合,导致血小板凝集,其中血小板GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原或vWF结合是血小板凝集过程中的最后共同途径^［1］。

　　2　GPⅡb/Ⅲa受体的结构和功能

　　GPⅡb/Ⅲa受体是血小板表面数目最多的受体,每个血小板表面约有40 000个～80 000个,占血小板总蛋白的1%～2%,其中70%随机分布在血小板膜表面^［2］,另外30%分布在与细胞膜相连接的小管系统和胞浆中α颗粒的膜上。当血小板活化以后,所有的GPⅡb/Ⅲa受体都分布到细胞膜上,具有同样的功能^［3］。GPⅡb/Ⅲa受体是整合素家族的一员,由α和β两个亚基组成,α亚基(GPⅡb)分子量为140 000,由一个重链(分子量125 000)和一个轻链(分子量25 000)以二硫键连接构成,β亚基(GPⅢa)为一分子量为105 000的多肽链,两个亚基以非共价键结合。当血小板活化时,GPⅡb/Ⅲa受体形态发生改变,与纤维蛋白原及vWF结合,使血小板之间形成交叉连接,导致血小板凝集。

　　能与血小板GPⅡb/Ⅲa受体结合的物质均含有相同的氨基酸序列Arg-Gly-Asp(RGD)或Lys-Gly-Asp(KGD)或His-His-Leu-Gly-Gly-Ala-Lys-Gln-Ala-Gly-Asp-Val(HHLGGAKQGDV),例如:纤维蛋白原分子的Aα链上有两个RGD序列,γ链上有一个HHLGGAKQAAGDV序列^［4］;vWF的C1结构域也具有一个RGD序列。

　　3　GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂

　　GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂包括3类:GPⅡb/Ⅲa受体的单抗、自然界含有RGD序列的多肽及人工合成的含有RGD或KGD序列的多肽都能和GPⅡb/Ⅲa受体竞争性结合,抑制血小板的凝集。

　　Coller(1983)第1个发现老鼠的GPⅡb/Ⅲa受体单克隆抗体能抑制纤维蛋白原与血小板结合,抑制血小板凝集。为了减少排斥,将老鼠单抗Fc段与人类免疫球蛋白的不变区结合,形成一嵌合抗体,即c7E3(或abciximab,或ReoPro),此药已通过大型临床试验,经美国FDA批准用于临床。

　　自然界含有RGD序列的多肽来自于蛇毒,称为disintegrin,包括trigramin,bitistatin,echistatin,kistrin,applaggin等,尽管这些多肽和GPⅡb/Ⅲa受体的亲和力和c7E3相似,但在体内半衰期短,并且会引起免疫反应,所以临床上用途有限。

　　人工合成的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂均含有RGD或KGD氨基酸序列,如eptifibatide(Integrilin)为一含有KGD的环状多肽,lamifiban和tirofiban为含有RGD序列的非肽类药物,目前也开发出许多口服的血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,可以长期服用,如:xemlofiban(SC-5468),fradafibran(BIBU-104),GR144043和L-703-014等。

　　4　血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂临床应用

　　由于冠状动脉粥样硬化心脏病的发病和治疗过程中,血栓形成是一个重要环节,而血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在ADP等血小板激活剂存在的条件下与GPⅡb/Ⅲa受体上配体结合位点结合,抑制血小板凝集,从而抑制血栓形成,所以广泛应用于冠心病、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病介入治疗后并发症防治的临床研究,并取得了令人瞩目的效果。

　　目前,已经完成9个超过1 000例患者的有关血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的大型临床试验,包括4种非口服的GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,即abciximab(c7E3,商品名ReoPro),eptifibatide(Integrilin),lamifiban和tirofiban;其中,ReoPro是研究最为广泛且为唯一商品化的药物,该药可以和GPⅡb/Ⅲa受体以及vitronectin受体(VNR,α_vβ₃,或CD51/CD61)相结合,VNR亦为细胞膜表面整合素受体家族的一员,与平滑肌细胞的迁移和增殖有关;eptifibatide,lamifiban和tirofiban皆为人工合成的低分子量非肽类化合物,特异性地与GPⅡb/Ⅲa受体结合,和abciximab相比,这些药物生物半衰期较短。这9个临床试验中有5个是用于治疗接受冠脉成形术的患者,另外4个是用于治疗不稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者。这些临床试验都表明合用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与阿司匹林,比单用阿司匹林和安慰剂更能降低缺血并发症的发生,包括:死亡、急性心肌梗死,需紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)或再次介入治疗的发生;整体说来,血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂降低缺血并发症的发生率为21.2%(表1)。

表1　血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗不稳定型心绞痛、AMI以及冠心病介入治疗术后患者的疗效

　　a为abciximab加低剂量肝素组;b为低剂量eptifibatide加肝素组。

4.1　介入治疗的疗效　5项大规模的临床试验EPIC^［5］,EPILOG^［6］,CAPTURE^［7］,IMPACT-Ⅱ^［8］和RESTORE^［9］均证明,无论高危险度或低危险度的接受介入治疗［PTCA、冠脉内斑块切除术(Atherectomy)或冠脉内斑块旋磨术］的冠心病患者,给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗可以显著降低30 d缺血并发症(包括死亡、急性心肌梗死、需紧急CABG或需再次介入治疗)的发生率,其中主要是降低了死亡和急性心肌梗死的发生率。随访6个月的急性心肌梗死发生率降低了78.4%,死亡率亦降低了72.7%^［6］,3年时死亡率降低了60%^［10］。极大地提高了介入治疗患者的远期疗效。

　　4.2　不稳定心绞痛和急性心肌梗死患者的疗效　4项大规模的临床试验PURSUIT^［11］,PARAGON^［12］,PRISM^［13］以及PRISM-PLUS^［14］证明,不稳定心绞痛和急性心肌梗死患者接受血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与肝素联合治疗可显著减少治疗期间以及至7 d的急性冠脉缺血事件(包括:死亡、心肌梗死和顽固性心肌缺血)的发生率,其中死亡和心肌梗死的发生率降低更为明显。至30 d时,死亡和心肌梗死的发生率亦明显低于对照组。追踪至6个月时^［14］,急性冠脉缺血事件的发生率仍明显低于对照组。另外,PARADIGM^［15］试验表明,急性心肌梗死患者采用rtPA或链激酶溶栓治疗时合用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可明显增加血管再通率并缩短达到再灌注稳定阶段的时间,也能减少心肌缺血的复发。

　　4.3　其它　许多临床试验显示具有复杂冠状动脉病变的患者,在冠状动脉成形术前先给予血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,可显著降低患者需接受紧急血管内支架放置术的机会。即使患者接受紧急血管内支架放置术,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂亦能减少其后并发症的发生^［16］。另外,血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于常规接受血管内支架放置术的患者,也能减少术后CK/CK-MB的升高。所以,对于需接受紧急血管内支架放置术、需放置多个支架及血管支架放置不尽理想的患者可选择使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗^［17］。

　　5　血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂使用的安全性

　　血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要副作用有出血和可逆性血小板减少症。虽然EPIC试验中使用ReoPro会增加次要出血率及需要输血的机会;但在EPILOG试验发现,根据体重调节肝素的剂量以及尽早拔除鞘管,使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂治疗组与安慰剂组的出血并发症差不多,而且血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂并不增加颅内出血的发生率。使用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂也可能造成血小板减少症,但发生率很低:轻微血小板减少症(血小板数小于100 000/L)的发生率约为2.5%～5.6%,而严重的血小板减少症(血小板数小于50 000/L)的发生率约为0.9%～1.6%。目前关于血小板减少症的原因尚不明确,可能与免疫反应有关。同时使用肝素也对血小板减少症的真正发生率产生影响。

　　6　结论

　　血小板在心血管疾病中起着十分重要的作用,血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可抑制血小板凝集过程中的最后途径,达到抑制血小板凝集的作用。大规模的临床试验表明,血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对于接受冠状动脉成形术、不稳定心绞痛和急性心肌梗死的患者可明显降低急性缺血并发症和远期临床冠脉事件的发生,且没有严重的副作用,是一类极具发展前景的药物。将来,它能否用于治疗其它血管疾病,如脑卒中或预防心房纤颤的栓塞并发症的治疗,需以后的临床试验证明。

　　参考文献：

　　［1］　Ferguson JJ,Waly HM,Wilson JM. Fundamentals of coagulation and glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor inhibition［J］. Eur Heart J,1998，19(Suppl D):D3.

　　［2］　Isenberg WN,McEver RP,Phillips DR,et al. The platelet fibrinogen receptor:an immunogold-surface replica study of agonist-induced ligand binding and receptor clustering［J］. J Cell Biol,1987，104:1655.

　　［3］　Niiya K,Hodson E,Bader R,et al. Increased surface of expression of the membrane glycoprotein Ⅱb-Ⅲa complex induced by platelet activation. Relationship to the binding of fibrinogen and platelet aggregation［J］. Blood,1987，70:475.

　　［4］　Phillips DR,Charo IF,Scarborough RM. GPⅡb/Ⅲa: The responsive integrin［J］. Cell,1991，65:359.

　　［5］The EPIC investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor in high-risk coronary angioplasty［J］. N Engl J Med,1994，330:956.

　　［6］The EPILOG investigators. Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor blockade and low-dose heparin during percutaneous coronary revascularization［J］. N Engl J Med,1997，336:1689.

　　［7］The CAPTURE investigators. Randomized placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina:the CAPTURE study［J］. Lancet,1997，349:1429.

　　［8］The IMPACT-Ⅱ investigators. Randomized placebo-controlled trial of effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention:IMPACT-Ⅱ［J］. Lancet,1997，349:1422.

　　［9］The RESTORE investigators. Effects of platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty［J］. Circulation,1997，96:1445.

　　［10］Topol EJ,Fergson JJ,Weisman HF,et al. Long-term protection from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrin β₃ blocka de with percutaneous coronary intervention［J］. JAMA,1997，278:479.

　　［11］Califf RM. PURSUIT. Presented at the 70th Scientific Sessions of the American Heart Association［C］. November 9-12,1997,Orlando,Fla

　　［12］Van de Werf F. PARAGON. Presented at the 19th Congress of the European Society of Cardiology［C］. August 24-28,1997,Stockholm,Sweden

　　［13］The PRISM investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with aspirin plus heparin for unstable angina［J］. N Engl J Med,1998，338:1498.

　　［14］The PRISM-PLUS investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with unstable angina and non-Q myocardial infarction［J］. N Engl J Med,1998，338:1488.

　　［15］Harrington RA. PARADIGM. Presented at the 69th Scientific Sessions of the American Heart Association［C］. November 10-13,1996,New Orleans,La

　　［16］Kereiakes DJ,lincoff AM,Miller DP,et al. Abciximab reduce risk of unplanned coronary stent deployment:EPILOG trial results.(Abstract)［J］. Circulation,1997;96(suppl Ⅰ):Ⅰ-163.

　　［17］Topol EJ,Ferguson JJ,Wersman HF,et al. Long-term protection from myocardial ischemic events in randomized trial of brief intergrin β₃ blockade with percutaneous coronary intervention［J］. JAMA,1997，278:479.

(收稿 1999-06-08)