脂餐后血清甘油三酯代谢异常作为冠心病独立危险因素的探讨

中华心血管病杂志 1998年第2期第26卷 流行学与人群防治

作者：张原力　游凯　方圻　陈保生　刘存英　陈伟

单位：100730 中国医学科学院 协和医科大学 北京协和医院内科(张原力、游凯、方圻)；营养科(刘存英、陈伟)；基础医学研究所　生化国家重点实验室(陈保生)

　　关键词： 冠状动脉疾病；甘油三酯；高脂血症

　　【摘要】　目的　为探讨血清富含甘油三酯脂蛋白（TGRL）代谢异常与CHD的关系， 本研究以脂肪餐负荷后血清甘油三酯(TG)的反应水平作为反映血清TGRL代谢状况的敏感指标，进行独立危险因素的探讨。方法　46例冠状动脉造影确诊的冠心病患者（CHD组）及34例健康人（对照组）禁食12～14小时后，均接受标准脂肪餐负荷试验。分别于餐前（0小时）及餐后2、4、6、8小时采血测定血清TG浓度及空腹血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、ApoAl及ApoB的浓度。结果　CHD组与对照组相比，空腹血清TG、TC、LDL-C、ApoB浓度显著增高，HDL-C浓度显著降低；餐后2、4、6、8小时血清TG浓度及综合反映餐后血清TG水平的TG峰反应（TGPR）及TG曲线下面积（TG-AUC）,在CHD组均显著大于对照组（P＜0.001～0.01）； CHD患者餐后血清TG峰浓度延迟出现；以TGPR及TG-AUC作为反映餐后脂血症水平的指标，同时将年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟、及空腹TG、TC、HDL-C、LDL-C、ApoB血清浓度等因素考虑在内，对CHD的发病进行多元Logistic回归分析，结果显示：ApoB、餐后TG反应水平及年龄三个因素与CHD的发病独立相关。结论　结果高度提示，餐后血清TGRL代谢异常与CHD独立显著相关，是独立危险因素之一。 支持“血清HDL-C水平与CHD发病间的负相关性是血清TGRL水平增高直接致动脉粥样硬化性的间接反映”这一假说。

　　Postprandial abnormal metabolism of serum triglyceride as an independent risk factor of CHD　Zhang Yuanli, You Kai, Fang Qi , et al. Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730

　　【Abstract】　Objective　To explore whether postprandial lipemia is a sensitive index to characterize abnormal metabolism of triglyceride-rich lipoprotein in CHD.Methods In 46 cases with CHD verified by angiography and 34 healthy control subjects; total &127;cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, and apolipoproteins A1, B in fasting serum and serum triglyceride before and 2, 4, 6, and 8 hours after a standardized test meal were measured (or calculated).Results The concentrations of triglyceride 2,4,6,8 hours after test meal and the triglyceride peak response(TGPR), the area under triglyceride curve over 8 hours after the meal (TG-AUC) were higher in CHD than in the controls. After correction for fasting triglyceride level, significant differences between the cases and controls were also present. To define the independent association between postprandial lipemia (TGPR or TG-AUC) and case-control status, multiple stepwise logistic regrssion analyses were used with age, sex, body mass index, smoking and the fasting serum lipid parameters included. Postprandial but not fasting triglyceride related independently and significantly with CHD, so did apoB and age. The time elapsed between ingestion of the test meal and the serum triglyceride peak was longer in the cases than in the controls.Conclusion abnormal metabolism of triglyceride is an independent risk factor of CHD by multivariate analyses when a challenge test of triglyceride metabolism such as postprandial lipemia is used. The study suggests that the negative correlation between HDL-C and CHD actually originates in part from a positive relation between CHD and serum triglyceride, as ascertained in the postprandial state.

　　【Key words】　coronary heart disease　　triglyceride　　hyperlipidemia

　　作为发病的独立危险因素,血浆甘油三酯（TG）水平增高与冠心病(CHD)的关系，至今尚有争议^［1］。许多流行病学研究资料在进行单因素分析时，血浆TG水平与CHD的发病呈正相关，但当考虑其他血脂因素尤其是高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)的影响进行多因素分析时，血浆TG水平与CHD之间的相关性便明显削弱。迄今，绝大多数临床及流行病学研究仅观测禁食12～14小时后的空腹血浆TG浓度，而忽略了人体在一天24小时中的绝大多数时间（约16～18小时）处于餐后血脂动态变化状态，因此，难以准确全面地反映血清TG的代谢状况。 为了弄清血清富含甘油三酯脂蛋白(TGRL)代谢异常与CHD发病的关系，本研究通过脂肪餐负荷试验探讨餐后血清TG反应水平与CHD发病的独立相关性。

资料与方法

　　一、研究对象

　　1.CHD组： 46例均为1995年10月～1996年6月在北京协和医院心内科住院经冠状动脉造影证实的患者 。男40例，女6例； 年龄42～70岁（平均年龄57.1岁）。 单支病变者22例， 多支病变者24例。 32例患者有心肌梗塞病史 ， 但最近一次发作距本研究的间期超过6个月。

　　2.对照组： 共34例，男25例，女9例； 年龄40～65岁（平均55.5岁）。其中26例为同期来门诊做健康体检者。无冠心病的症状、体征， 无糖尿病及高血压。 次极量心电图运动负荷试验（Bruce方案）阴性。 超声心动图检查无心脏结构及功能异常。 另外7例因胸闷、胸痛症状住院经冠状动脉造影及冠状动脉内超声检查未发现异常改变 。

　　3.以上研究对象均符合下述条件： （1）无糖尿病，无胰腺、肝脏及肾脏病变，甲状腺功能正常； （2）无消化吸收不良； （3）血清TC浓度＜7.8mmol/L(300mg/dl)，TG浓度＜2.83mmol/L(250mg/dl); （4）近3个月内均未用过调血脂药物及静注肝素，脂餐试验前一周停用β受体阻滞剂及利尿剂； （5）经问卷调查，饮食习惯、结构及食量无明显组间差异，日常活动量相当。

　　二、口服脂肪餐负荷试验

　　所有研究对象均进行脂肪餐负荷试验，方案参照国外标准^［2］，并结合中国人饮食习惯改良制定：热量为600 kcal/m²体表面积， 脂肪、蛋白质及碳水化合物提供的能量分别占60%、14%及26% 。 多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比为0.1 。受试对象禁食12～14小时后 ，于试验日清晨15分钟内进食脂肪餐 ，分别采集餐前（0小时）及餐后2、4、6、8小时共5个点的血标本，备测血脂质 。在8小时脂餐试验期间，只允许适量饮白开水、慢散步。无腹泻，粪常规检查正常。

　　三、血脂测定

　　血标本于30分钟内离心，分离血清，置-70℃冻存，于1个月内进行血脂测定。血脂测定方法如下： (1)甘油三酯（TG）:磷酸甘油氧化酶法及Trinder反应显色，测定TG含量。 (2)总胆固醇（TC）:胆固醇氧化酶法测定过氧化氢（H₂O₂）生成，再用过氧化物酶，Trinder反应显色，测TC含量。 (3)HDL-C:磷钨酸镁沉淀法及酶法。 (4)ApoAI与ApoB:免疫透射比浊法，血清样品及参考样品均按1∶100比例稀释， 加入兔抗人血清100 ul，室温放置30分钟后测定吸光度及散射光单位，计算 ApoAI及ApoB的含量。 LDL-C采用Friedewald公式计算：

　　LDL-C=TC－（TG/5 + HDL-C）

　　(式中各项指标的单位均为mg/dl，TG＜500mg/dl时此公式适用)

　　以上测定均使用同一台日本产AU-5031 Olympus全自动生化分析仪在本实验室最佳条件下进行，质控合格 。以上血脂指标的批间变异系数分别为：TC≤2.6%，TG≤2.2%，HDL-C≤5.3%，ApoAI≤1.9%，ApoB≤5%。

　　四、统计学处理

　　计量资料用t检验及方差分析；计数资料用卡方检验。为筛选与CHD发病危险性独立相关的因素采用了多元逐步Logistic回归分析（logistic regression）。计量资料表示方法：均数±标准差。某些指标首先进行适当的数据转换，改善其正态性及方差齐性，以便进行统计分析。以上统计处理均采用SAS软件。

　　反映脂餐负荷后血清TG反应水平的综合指标有两个^［3］，其一为通过0小时TG浓度所做的水平线与通过0、2、4、6、8小时血清TG浓度所做连线间的面积即TG曲线下面积（TG-AUC）。TG-AUC利用Trapezoidal法则^［2］进行计算，计算公式：

　　TG-AUC=2y₂+2y₄+2y₆+y₈-7y₀

　　式中y_t为t=0、2、4、6、8小时各点血清TG浓度测定值。 另一指标为餐后2、4、6、8小时四个点中最大血清TG浓度与次大值之和，除以2再减去空腹TG浓度，简称TG峰反应（TGPR），计算公式：

TGPR=（TG_max+TG_2nd）/2－TG₀

　　式中TG_max及TG_2nd分别为餐后最大及次大TG浓度， TG₀为空腹血清TG浓度。

结果

　　1.CHD组与对照组一般资料及空腹血脂指标对比： CHD组体重指数（BMI）显著大于对照组（P＜0.01）。CHD组与对照组空腹血脂质水平除了ApoAI（P＞0.05）外，均有统计学显著差异（P＜0.001～0.01）（表1）。

表1　CHD组与对照组一般资料及空腹血脂指标的对比(±s)

　　注：吸烟：规律吸烟2月以上者

　　2.多支病变组与单支病变组一般资料及空腹血脂指标对比： 多支组与单支组相比，年龄、性别、BMI、吸烟史及空腹血脂指标均无显著性差异（P＞0.05）。

　　3.CHD组与对照组餐后TG水平的对比： CHD组与对照组单因素对比显示： 餐后2、4、6、8小时血清TG浓度在CHD组均显著大于对照组（P＜0.001～0.01），TG-AUC及TGPR在CHD组也显著大于对照组（P＜0.001）（表2）。

表2　CHD组与对照组餐后血清TG浓度及反应水平的对比(x±s)

　　注：TG2h、TG4h、TG6h、TG8h分别为餐后2、4、6、8小时TG浓度

　　为了排除空腹血清TG浓度对餐后TG水平的干扰， 分别取餐后各点血清TG浓度与空腹TG浓度的差值及餐后各点TG浓度增长率进行组间对比分析， 结果一致显示： 餐后6、8小时TG水平在CHD组显著大于对照组（P＜0.01）（表3）。

表3　CHD组与对照组餐后血清TG浓度净增量的对比(x±s)

　　注：TG0h为空腹血清TG浓度；ΔTG2h、ΔTG4h、ΔTG6h、ΔTG8h分别为餐后2、4、6、8小时与空腹血清TG浓度差值的绝对值；ΔTG2h-8h/TG0h分别为2、4、6、8小时血清TG浓度的增长率

　　4.CHD组与对照组脂餐后血清TG浓度达峰时间对比：CHD组46例中，32例脂餐后血清TG浓度的峰值出现在6小时，14例出现在≤4小时；对照组34例中，仅有3例餐后TG浓度峰值出现在6小时，31例出现在≤4小时。如以≥6小时作为餐后脂血症晚期阶段，则CHD组脂餐后血清TG浓度的晚期达峰率显著大于对照组（P＜0.01）。

　　5.脂餐负荷后血清TG反应水平与冠心病发病的多元逐步Logistic回归分析： 将80例受试者（CHD组+对照组）作为整体进行多因素分析， 以年龄（x₁）、性别（x₂，男=1；女=0）、BMI（x₃）、吸烟（x₄，有=1；无=0）、空腹血清TG浓度（x₅）、TC（x₆）、LDL-C（x₇）、HDL-C（x₈）、ApoB（x₉）及TGPR（x₁₀）共10个因素作为自变量；以冠心病之有无作为应变量Y（有=1； 无=0）， 进行多元逐步Logistic回归分析， 结果显示： 先后入选的变量为： ApoB、TGPR及年龄， 表明这三个因素与CHD发病的危险性独立相关（表4）。 如以TG-AUC代替TGPR进行上述分析， 先后入选的变量为： tG-AUC、ApoB及年龄， 结果相似（表5）。

表4　脂餐负荷后血清TGPR与冠心病的

　　多元逐步Logistic回归分析结果

　　注:应变量Y为CHD的有无,预选变量包括年龄、性别、BMI、吸烟、空腹血清TG、TC、LDL-C、HDL-C、ApoB及TGPR

表5　脂餐负荷后血清TG-AUC与冠心病的

　　多元Logistic回归分析结果

　　注:应变量Y为CHD的有无,预选变量包括年龄、性别、BMI、吸烟、空腹血清TG、TC、LDL-C、HDL-C、ApoB及TG-AUC　　6.多支病变组与单支病变组脂餐后血清TG水平的对比： CHD组46例中， 多支病变者24例， 单支病变者22例， 多支组与单支组相比， 餐后血清TG水平均无显著差异（P＞0.05）。

　　7.脂餐后血清TG反应水平与空腹血脂指标的直线相关分析： 在CHD组与对照组， TG-AUC及TGPR与空腹血清TG浓度均呈高度显著的正相关（CHD组r分别为0.61与0.59； 对照组r分别为0.78与0.82， P值均＜ 0. 01）， 而与空腹血清HDL-C浓度均呈显著的负相关（CHD组r分别为-0.54与-0.53； 对照组r分别为-0.58与-0.60， P值均＜0.01）。 在对照组TG-AUC及TGPR与空腹血清ApoB 的浓度也呈显著的正相关（r分别为0.55与0.60， P值均＜0.01），而在CHD组未显示出这一相关性。

讨论

　　血浆TG主要存在于极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）中， 有关高甘油三酯血症（HTG）与CHD关系的争论，实质上就是涉及到两类脂蛋白颗粒及其残粒是否具有致动脉粥样硬化的作用。早在50年代 ， Gofman等^［4］就曾通过分析型超速离心方法发现VLDL 及其残粒─中间密度脂蛋白（IDL） 数量增加与早期CHD有关。 随后在一大组年轻的心肌梗塞存活者中， Hamsten等^［5］观察到血浆总TG及VLDL-TG水平增高是区分患者与健康者的最好指标。 近20年随着冠状动脉造影技术的发展，采用系列冠状动脉造影的方法，能前瞻性地分析血浆各类脂蛋白水平与冠状动脉粥样硬化的关系。美国心肺血研究院Ⅱ期冠心病干预研究（ national heart, lung, and blood institute type Ⅱ coronary intervention study， NHLBI）^［6］首先观察到2年内TGRL－IDL总量的变化最能预测5年内冠状动脉粥样硬化病变的进展。降胆固醇动脉粥样硬化研究（cholesterol lowering atherosclerosis study， CLAS）^［7］与监控的动脉粥样硬化消退研究（monitored atherosclerosis regression ， MARS）发现当LDL-C水平分别降低至＜85 mg/dl和100 mg/dl之后 ，TGRL代谢清除延缓成为对粥样硬化损伤进展更有意义的危险因素。 并发现TGRL对轻中度损伤进展或动脉粥样硬化的早期阶段影响较大。Austin^［1］于1991年汇集分析了17个临床流行病学及18个前瞻性研究的资料，发现多变量分析时尤其是校正了HDL-C水平之后空腹血浆TG水平很少与CHD的发生相关，推论TG增高不是CHD的独立危险因素。然而，大多数临床研究的结论仅基于空腹血浆TG水平，而忽略了血浆TG在一天24小时中的绝大多数时间处于餐后水平动态变化这一事实 。空腹TG水平的日间变异较大，受多种因素影响，难以准确 、全面、客观地反映血浆TGRL 的代谢状况。

　　70年代末Zilversmit^［3］提出了“餐后阶段是致动脉粥样硬化的关键时期”这一假说。 Groot等^［8］研究发现：CHD患者餐后 TGRL的代谢清除显著延迟。在一项依据冠状动脉造影结果确定CHD及对照的较大样本（病例61例，对照40例）病例对照研究中，Patsch等^［9］发现脂餐后6小时与8小时血浆TG浓度能高度区分是否患CHD，单变量Logistic回归分析判别准确度为68%，判别效力高于HDL₂-C，与ApoB相同。多元Logistic回归分析显示：餐后血浆TG增长水平 、 空腹血浆ApoB 、 HDL₂-C 浓度及年龄四个因素能提供最佳的CHD判断效果。最近，ARIC研究（the atherosclerosis risk in communities study）发现餐后脂血症与动脉粥样硬化的关系存在种族差异。中国人膳食特点以碳水化合物为主，血脂水平与西方人群差异较大，CHD发病的危险因素可能与其他种族有别。因此，研究餐后血浆TGRL代谢在中国人CHD 发病中的作用显然有其重要的意义。本研究通过46例经冠状动脉造影确诊的CHD患者与34例健康对照者的对比研究，首次在国人发现，脂餐负荷后血清TG反应水平与CHD的发病具有密切的独立相关性。本研究与多数其他临床研究结果相符合，显示：CHD患者空腹血清TG、TC、LDL-C、ApoB浓度显著增高，HDL-C浓度显著降低。对餐后的血脂指标进行单因素分析时显示，脂餐后2、4、6、8小时血清TG水平及综合反映餐后血清TG水平的TGRP及TG-AUC，在CHD组均显著大于对照组，当排除了空腹血清TG水平的干扰影响后，仍一致显示：餐后6小时 、 8小时的血清TG浓度及TGPR与TG-AUC在CHD组显著大于对照组；CHD组与对照组相比，餐后血清TG峰浓度延迟出现，表明TGRL代谢清除延缓；尤其重要的是，当同时考虑年龄、性别、BMI、吸烟史及空腹血脂指标，对CHD 的发病进行多元逐步Logistic回归分析时显示，仅有血清ApoB浓度、餐后血清TG反应水平及年龄三个因素与CHD发病的危险性独立相关。高度提示，餐后血清TG反应水平增高是CHD的独立危险因素。本研究显示，餐后血清TG反应水平与HDL-C浓度呈显著负相关，而进行多因素分析时，前者与CHD发病危险性独立相关，后者则不然，与某些学者提出的“血浆HDL-C水平与CHD发病之间的负相关是血浆TGRL水平增高直接致动脉粥样硬化性间接反映”观点符合 。本研究还发现血清ApoB水平与TC及LDL-C相比，是CHD更重要的危险预测因素。

　　餐后血清TGRL水平增高作为CHD发病独立危险因素的确切机制尚不清楚，但以下几方面可能是关键所在：(1)TGRL的代谢状况决定着HDL的水平及表型；(2)高甘油三酯血症(HTG)可导致凝血及纤溶功能异常，促进动脉血栓形成；(3)HTG可使LDL向小而密的B亚型转化，显著增强其致动脉粥样硬化性；(4)一些研究提示延迟及加重的餐后脂血症可导致动脉壁细胞脂质的沉积，促进泡沫细胞的形成；(5)最近，在动脉粥样硬化斑块部位发现有TGRL残粒的类似物存在^［10］。因此TGRL代谢异常，尤其是餐后HTG作为CHD发病独立危险因素有事实和理论依据，有必要开展大规模前瞻性临床研究以确立与CHD的因果关系。本研究还提示，餐后血清TG反应水平（尤其是餐后6、8小时）与空腹TG水平相比是CHD更敏感的预测指标，建议今后以标准脂肪餐负荷后血清TG反应水平评价TGRL的代谢状况、进行CHD危险因素的预测并判断调脂治疗的效果。本研究的脂餐方案主要参照国外文献标准制定，研究并建立一种更加适合中国人的脂餐方案实属必要。 继续探讨CHD患者餐后血浆TGRL代谢异常的发生机制，将有助于深入认识CHD的发病机制，识别新的危险因素，改善CHD及动脉粥样硬化的防治策略。

参考文献

　　1　Austin MA. Plasma triglyceride and coronary heart disease. Arterioscler Thromb, 1991，11:2-14.

　　2　Patsch JR, Karlin JB, Scott LW, et al. Inverse relationship between blood levels of high density lipoprotein 2 and magnitude of postprandial lipemia. Proc Natl Acad Sci USA, 1983,80:1449-1453.

　　3　Zilversmit DB. Atherogenesis:a postprandial phenomenon. Circulation, 1979,60:473-483.

　　4　Gofman JW, Glazier F, Tamplin A, et al. Lipoproteins, coronary heart disease, and atherosclerosis. Physiol Rev, 1954,34:589-607.

　　5　Hamsten A, Walldius G, Dahlen G, et al. Serum lipoproteins and apolipoproteins in young male survivors of myocardial infarction. Atherosclerosis, 1986,59:223-235.

　　6　Krauss RM, Lindgren FT, Williams PT, et al. Intermediate- density lipoproteins and progression of coronary disease in hypercholesterolaemic men. Lancet, 1987,2:62-66.

　　7　Blankenhorn DH, Alaupovic P, WickhamE, et al. Prediction of angiographic change in native human coronary arteries and aortocoronary bypass grafts: Lipid and nonlipid factors. Circulation, 1990,81:470-476.

　　8　Groot PHE, van Stiphout WAHJ, Krauss XH, et al. Postprandial lipoprotein metabolism in normolipidemic men with and without coronary artery disease. Arterioscler Thromb, 1991,11:653-662.

　　9　Patsch JR, Miesenbock G, Hopferwieser T, et al. Relation of triglyceride metabolism and coronary artery disease: studies in the postprandial state. Arterioscler Thromb, 1992,12:1336-1345.

　　10　Chung BH, Tallis G, Yalamoori V, et al. liposome- like particles isolated from human atherosclerotic plaques are structurally and compositionally similar to surface remnants of triglyceride- rich lipoproteins. Arterioscler Thromb, 1994,14:622-635