全国冠心病血运重建学术研讨会纪要

中华心血管病杂志 1998年第6期第卷 会议纪要

作者：中华心血管病杂志编委会

　　一、会议概况

　　由中华医学会心血管病分会、《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病学杂志》和青岛市第二人民医院联合举办全国冠心病血运重建学术研讨会，于1998年8月15日～17日在青岛举行。这次研讨会的宗旨是心内外科医师共聚一堂，相互交流，统一认识，为促进我国冠心病血运重建术的健康发展共同努力。

　　代表来自全国25个省、市、自治区，从事或参与冠心病介入治疗的内科医师138人，心外科医师20人。研讨会共收到论文120余篇，收录90篇。研讨会的形式与以往不同，不仅有专题讲座和论文报告，还有结合个案病例影象资料的讨论和热点进行问题辩论，研讨会充满了生气活力。

　　本次会议由中华心血管病杂志总编辑顾复生医师主持、高润霖医师对本次会议进行了总结。

　　二、会议交流内容

　　代表首先就冠状动脉血运重建术，包括冠状动脉旁路移植术(CABG)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和支架、急性心肌梗塞的介入治疗、激光心肌打孔血管重建术和存活心肌的鉴别及血运重建对其功能改善等领域的国内、外进展进行了专题讲座和交流。

　　阜外心血管病医院胡盛寿医师就中国冠心病外科治疗的现况及展望进行了较详细的论述。我国CABG的发展明显滞后于PTCA，每年CABG约800～900例，主要集中在少数几家医院，但近1～2年有较大的发展。还开展了激光心肌血管重建术72例，微创伤冠状动脉旁路术38例。心脏外科今后将在急重症CABG，再次CABG和多种技术复合应用（微创旁路术加PTCA、旁路术加激光心肌血管重建术）方面努力和发展。

　　北京安贞医院屈正医师介绍了经胸激光心肌血管重建术（TMLR）的原理、疗效、适应证和现况。安贞医院张兆光医师介绍了该医院32例TMLR的经验和体会，术后早期无死亡，出院时所有患者的心绞痛消失，术后随访心肌灌注和室壁运动有不同程度的改善，心绞痛有一定的缓解。北京邮电医院万峰医师报告了50例重症冠心病患者采用CABG+TMLR治疗的经验。他认为，大多数CABG的患者总有一支或多支血管因太细不能搭桥，这些区域可以做TMLR，CABG+TMLR可能达到更好的结果。50例患者无一例死亡，术后心绞痛和心功能有明显的改善。解放军空军总医院卢才义医师报告了4例经皮心肌血管重建术的早期结果。

　　阜外心血管病医院高润霖医师回顾了几个大规模的比较药物治疗、PTCA和CABG的临床试验，强调了治疗方法的选择要遵循从患者利益出发的原则，根据冠状动脉的病变，患者意愿和远期效果选择最适于患者具体情况的治疗方案。他还对目前的冠心病介入性治疗的主要技术的特点和应用范围进行了阐述。冠状动脉内支架术已被证实能降低PTCA术的早期急性闭塞率及晚期再狭窄率，在介入治疗中得到广泛应用，但也要掌握适应证。其他介入治疗技术经过数年已经确定了它们比较有限的应用范围，如激光血管重建术主要用于长段狭窄，支架内再狭窄和慢性闭塞的病变；定向斑块旋切术主要适于大的非迂曲血管的局限性偏心性病变，尤其适合左前降支(LAD)开口处病变；冠状动脉旋磨术主要用于冠状动脉钙化病变，开口病变和支架内再狭窄；腔内旋切吸引导管主要用于含血栓病变，如退化的大隐静脉旁路移植血管的弥漫性狭窄病变。

　　有关球囊扩张和支架置入的论文反映了目前我国冠状动脉介入治疗的概况，基本情况如下：(1)冠状动脉介入治疗的数量以每年30%的速度增长；(2)支架置入率逐年增高，现在一般都在60%～70%；(3)复杂病变和多支血管病变逐年增多，占40%～50%；(4)患者的年龄逐年增高，60岁以上患者占40%；(5)支架的成功率很高，基本都在95%以上；(6)现在应用的有十余种支架；(7)PTCA和支架的并发症有死亡（0.35%～1.3%）。支架脱落（2.6%），急诊冠状动脉旁路移植术（0.35%），支架亚急性闭塞（1%～5%），球囊扩张后急性闭塞（6.7%），左主干夹层（0.7%）。但交流论文中没有系统的随访资料报告。北京医科大学第一医院高炜医师做了冠状动脉内支架临床应用的专题报告，她特别强调了不应滥用支架。现在支架的置入率普遍＞50%，有的医院甚至达到了70%～80%，而实际上70%的单纯球囊扩张可以获得满意的效果，且能获得支架类似的结果，单纯球囊扩张的效果应该说与支架置入一样。应该尽量避免在小血管(直径＜2.5mm)内置入支架，避免置入长支架。现在的趋势是尽可能地用短支架覆盖最明显的病变，没有必要将所有血管病变覆盖。西安西京医院 贾国良医师讲述了PTCA的主要并发症的发现及处理，尤其对冠状动脉夹层、急性闭塞、血栓形成和穿孔等并发症处理进行了重点论述。

　　国内一些医院开展了急性心肌梗塞的冠状动脉介入治疗，但多数是即刻效果的报告，缺乏远期随访的资料，归纳如下：(1)直接和补救PTCA的开通率、病死率、心功能优于静脉溶栓治疗；(2)直接和补救PTCA对重症心肌梗塞有较好的疗效；(3)急诊PTCA的开通率为85%～97.8%，住院病死率为2.2%～8.3%，各家医院的差别较大。北京医科大学第一医院朱国英医师就急性心肌梗塞的急诊介入治疗问题进行了论述。目前大系列临床研究的结果显示，直接PTCA和补救性PTCA均能比溶栓治疗更有效地降低病死率和再梗塞率，尤其是对于高危患者，溶栓治疗禁忌证的患者和心源性休克的患者得益更大。但一定要认识到，国外的研究都是在技术水平较高，经验丰富的医疗中心进行，因此不能照搬国外的经验，盲目引进国外的技术。急诊PTCA的技术要求较高，风险相对较大，没有择期性PTCA的经验，最好不要开展急诊PTCA。根据我国当前的具体情况，急性心肌梗塞的再灌注治疗还是以溶栓治疗为主。

　　用无创方法检测存活心肌，评价冠状动脉介入治疗的效果是这次研讨会的主要内容之一。阜外心血管病医院刘秀杰医师综述了存活心肌的检测方法。其余交流的论文基本是采用无创方法在冠状动脉血运重建术前检测存活心肌，然后与冠状动脉血运重建术后其收缩和灌注的改善对照，以评价这些方法识别存活心肌的价值。检测方法主要有小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图，SPECT心肌灌注法显像和正电子发射型断层(PET)心肌代谢显像。刘秀杰医师报告了采用¹⁸F-胱氧葡萄糖(¹⁸F-FDG)PET心肌代谢显像判断存活心肌的结果。静息^99mTc-MIBI心肌SPECT低灌注，超声显像检查心室壁运动障碍和心电图Q波均低估存活心肌。如果灌注（SPECT显象）降低，而代谢（PET显象）正常，则可判断为存活心肌，这种方法对预测血运重建后灌注改善的阳性预测值为83.8%，阴性预测值84.6%，准确性为84.1%；预测室壁运动改善的阳性预测值为87.5%，阴性预测值为71.46%，准确性为80%。阜外心血管病医院杨跃进医师认为，小剂量多巴酚丁胺与硝酸酯合用，以超声心动图检测室壁运动为指标，检出存活心肌的敏感性为85.7%，特异性为83.9%，相当于单用大剂量多巴酚丁胺。北京医科大学第一医院柴晓峰医师采用运动-再分布-再注射²⁰¹TI心肌SPECT估测存活心肌，预测其运动改善的阳性、阴性预测值分别为80%和82.6%，敏感性为77%，特异性为86%。许多医院开展了含服或静脉点滴硝酸甘油-核素心肌灌注显象，硝酸甘油改善心肌灌注与血运重建后的改善明显相关，提示硝酸甘油-核素-心肌灌注显象可以检出存活心肌。急性心肌梗塞后期PTCA疗效有较大争议，但交流的论文显示后期PTCA仍可以改善左心室灌注和心功能。广州南方医院查道刚医师采用低剂量多巴酚丁胺和静脉心肌声学造影的方法评价了急性心肌梗塞后期开通闭塞动脉的效果，PTCA术后室壁运动积分改善，而且心肌灌注好者室壁运动积分改善更为明显。北京医科大学人民医院陈步星医师报告应用同位素心血池扫描方法连续观察急性心肌梗塞后期行PTCA对左心室收缩功能的影响，结果显示：延迟PTCA仍可以改善左心室整体和局部的功能。解放军总医院孙志军医师系统观察了PTCA后心肌血流灌注和活动耐力改善的情况，发现PTCA能明显改善心肌血流灌注和活动耐力，但病变越复杂，病变支数越多，残余狭窄越重，患者的改善越不明显。是否有存活心肌也影响到术后的心功能改善有待进一步观察。

　　北京协和医院朱文玲医师报告了血管内超声的研究结果，他们比较了有无血管内超声指导的支架置入，发现前者的临床结果优于后者；在一组冠状动脉造影正常的患者中，血管内超声检出血管内膜增厚和各种不同性质的斑块存在。

　　此外，大会还采用了两项直观生动的形式进行学术交流。病例讨论：将介入治疗中的典型病例，尤其是有并发症者，如左主干夹层、血管穿孔等进行影像回放，术者讲解后由代表进行提问或评述，逐个讨论可共同吸取术者的经验和教训。正反方争鸣：将冠心病治疗中的热点问题设定正方和反方，进行辩论。专题设定为三个：（1）多支血管病变的内科介入或CABG；（2）慢性完全闭塞病变介入治疗的适宜或不适宜；（3）左主干病变介入治疗的适宜或不适宜等热点。争鸣有实例，有经验，有资料，内容充实，代表反响较好，收益较大。

　　最后，部分代表还逐字逐句地讨论和修改了《中国冠心病介入治疗策略草案》，以作为今后冠心病介入治疗的指南。

　　三、热点讨论

　　还就近年来冠状动脉血运重建术中有争议的问题如：多支血管病变是选择CABG还是PTCA，慢性闭塞的PTCA，无保护孤立性左主干狭窄的PTCA，急性心肌梗塞的介入治疗，支架的适应证，经胸激光心肌血管重建术和经皮激光心肌血管重建术机制和适应证进行了激烈的讨论和辩论。争论的焦点主要集中在适应证的选择。尽管有一些分歧，但在许多原则问题上心外科和冠心病介入治疗医师取得了初步的共识。

　　在研讨会中出现了如下几个争论热点，代表们争先发言，阐述自己的观点。

　　(一)多支血管病变是选择PTCA还是CABG？：内外科医师对多支血管病变治疗选择应该说是大致相同的。近年有关PTCA和CABG比较的临床试验的结果较多，在无既往PTCA或CABG史，左心功能良好，无左主干病变及新近心肌梗塞，病变既适于CABG又适于PTCA的多支病变患者，PTCA与CABG的近期和远期无心肌梗塞生存率相似。但合并糖尿病患者PTCA组病死率高于CABG组。

　　PTCA术后患者心绞痛复发多，需重复血运重建者多，在最初几年内20%的患者需要作CABG。CABG组患者住院期急性心肌梗塞发生率高于PTCA组，住院时间长，恢复慢。多支血管病变伴左主干病变，左心功能不全，弥漫血管病变，不能扩张的病变，CABG肯定优于PTCA。值得注意的是，这些大规模临床试验是与单纯球囊扩张比较，PTCA+支架是否能改善介入治疗的远期效果，还有待进一步的临床试验结果。

　　在选择血运重建方法时，当然要考虑以上临床试验的结果，但内科医师认为，我国冠状动脉外科的技术水平很不平衡，因此在具体选择上要结合我国国情，特别是本单位的具体情况。如果CABG的危险性不高（取决于患者的危险因素和冠状动脉外科的技术水平和经验），多支血管病变，特别是弥漫病变，左主干病变，伴有左心功能不全和糖尿病，应优先考虑CABG。如果本单位没有冠状动脉外科或经验不够，最好介绍患者到条件较好的医院行CABG。如果CABG的危险性高，或是冠状动脉病变比较局限，适合置入支架，可以做到完全再血管化，或罪犯血管很明确，也可以考虑冠状动脉介入治疗。也有代表指出，CABG也不是一劳永逸的治疗方法，移植的血管，特别是大隐静脉有一定的寿命。

　　(二)无保护左主干病变的PTCA和支架：内外科医师一致认为，左主干狭窄应该是CABG的适应证。尽管国内外都有无保护左主干的PTCA和支架成功的经验和报告，但还没有长期的随访结果。单纯球囊扩张肯定是不可取的，患者可因再狭窄猝死，支架的应用提高了无保护左主干介入治疗的成功率和远期预后，但无保护左主干介入治疗仍要非常慎重。一是要严格掌握适应证，应选择不伴有其他血管病变，不伴有左心功能不全的，孤立的左主干开口和体部的狭窄，不应选择左主干与前降支、回旋支开口处的狭窄；二是患者有不适于做CABG的因素；三是要有技术水平高，经验丰富，配合默契的介入治疗队伍；四是应有处理突发心脏事件的能力和条件，如起搏器，体内球囊反搏，心外科医生支持，麻醉医师的配合等。

　　(三)急性心肌梗塞的PTCA和支架：近年来，国内一些医院开展了急诊PTCA（直接PTCA和补救PTCA）。临床试验已经证实，PTCA治疗急性心肌梗塞的效果是肯定的，使开通率提高，病死率下降，左室功能改善，缩短住院时间等方面优于溶栓治疗。但急诊PTCA并不是象想象的那样容易，而是比一般择期PTCA更复杂，更危险，更容易发生并发症。国外和国内成功率很高的报告，一般都出自具有比较坚实择期PTCA的基础和丰富的抢救急性心肌梗塞的经验的单位。在急诊PTCA的过程中术者不仅要处理手术本身的问题，还要处理瞬息万变的病情，如血流动力学紊乱，恶性心律失常，可以影响术者情绪的症状，如胸痛、恶心、呕吐等。此外，手术操作本身对患者就是激惹，在某些情况下急诊PTCA不仅不改善，反而可能加重病情，特别是在急诊PTCA失败的情况下。急诊PTCA如果失败，其病死率甚至高于保守治疗。因此，刚开展冠状动脉介入治疗的医院不要急于从急诊PTCA增加例数和经验，应该在积累了一定择期PTCA的经验和例数的基础上，在具备了抢救急性心肌梗塞的经验和设备以后，才谨慎地开展急诊PTCA。在某些有条件的中心，积极地采用急诊PTCA治疗有溶栓禁忌证的大面积急性心肌梗塞，特别是伴有严重血流动力学紊乱的患者无疑是正确的，但在我国的特殊情况下，溶栓仍然是应用最普遍的再灌注方法。溶栓失败后进行补救性PTCA对降低病死率，改善左心功能亦有肯定的疗效。

　　(四)支架：支架的应用无疑拓宽了PTCA的适应证，但近年有滥用的现象，有的单位的支架置入率高达70%～90%。应该强调，不是所有的病变都适合置入支架，也不是所有的病变都需要置入支架。小于2.5mm的血管、远端灌注差的弥漫病变、心肌桥、冠状动脉痉挛、不能扩开的病变及球囊通过困难的病变，一般认为不宜置入支架。已经取得支架样扩张效果的病变一般认为不需要置入支架。支架的置入也带来了一些新的问题，如支架丢失和血栓形成，支架远近端血管的撕裂和夹层，支架内的再狭窄等。特别要强调不仅要注意支架的近期效果，还要注意其远期效果。小血管内置入多个支架，置入长支架的再狭窄率很高，而且后期的处理也非常困难。

　　(五)激光心肌血管重建术：我国经胸激光心肌血管重建术的基础和临床研究起步较早，积累了一定的经验。有的单位将CABG和经胸激光心肌血管重建术结合起来治疗晚期重症冠心病患者。现在又有了经皮激光心肌血管重建术的报告。在研讨会中，与会代表就激光心肌血管重建术的机制和临床适应证展开极其热烈的讨论。

　　经胸激光心肌血管重建术可能取得一定的近期疗效，可以改善心绞痛，增加心肌血流灌注，改善患者的生活质量。激光心肌血管重建术的机制是研讨会中争论较多的题目之一。但目前激光心肌血管重建术的机制还不十分清楚。有代表指出，激光打孔后形成的管道可以保持相当的时间，如病理学观察，彩色多普勒，左心室造影可以观察到孔道的存在。但也有的代表认为，多数孔道在短时间内闭塞，孔道的存在不是其治疗机制。但共同的认识是，经胸激光心肌血管重建术缓解心绞痛症状的效果肯定，但机制尚不清楚，比较一致的观察结果是在激光打孔的周围出现了新生的毛细血管，可能是某种机制使血管生长因子增多导致血管增生。适应证是另一个争论激烈的问题。代表们认为应从患者利益出发，不应为了开展新业务而使患者失去CABG和PTCA的机会。单纯经胸激光心肌血管重建术应选择既不能PTCA也不能CABG的晚期、重症冠心病患者。对于有的血管可以搭桥，有的血管不能搭桥的患者，CABG加激光心肌血管重建术可能是一比较合理的尝试。但很难说明是哪一种血管重建方法的效果。经皮激光心肌血管重建术是在经胸激光心肌血管重建术基础上，近年发展的新生事物，理论上具有相同的机理但创伤小。但由于出现时间短，积累的经验少，近期和远期的随访结果都比较缺乏，目前不宜在国内广泛宣传和推广。总之，激光心肌血管重建术仍处于临床研究阶段，在我国应用一定要严格掌握适应证。最后，还要做很多研究工作探讨其治疗机制，随访观察其远期效果。

　　四、今后的建议

　　(一)鉴于我国PTCA发展的不平衡情况，为保证冠状动脉介入治疗的质量，促进冠状动脉介入治疗的健康发展，中华医学会心血管病分会介入心脏病学组认为，有必要制定符合我国实际情况的指导策略，为国内开展PTCA提供必要的指南。

　　(二)建议再进行一次全国性的冠状动脉介入治疗登记，以了解我国冠状动脉介入治疗的发展情况和趋势，了解各个医院冠状动脉介入治疗的数量和质量。

　　(三)加强二级预防包括保护心功能、预防再狭窄，治疗伴同疾病如高血压、糖尿病、高血脂症等。用CABG和PTCA治疗冠心病可使病情缓解，降低病死率，改善生活质量的一种重要措施，但不是一劳永逸的，为维持和巩固CABG和PTCA的疗效，必须设立系统的随访门诊，有针对性地进行二级预防是很必要的。

(盖鲁粤　霍勇　杨跃进　整理)

(收稿：1998-09-25)