激光心肌血管重建加冠状动脉旁路术在冠心病治疗中的应用

中华心血管病杂志 1998年第6期第卷 冠心病血运重建专栏

作者：万峰　江龙　杨碧波　芮志良　刘晓飞　王升声　高峰

单位：100032,邮电总医院心脏外科

　　关键词： 血管成形术，激光；胸廓内动脉-冠状动脉吻合术；冠状动脉疾病

　　【摘要】　目的　回顾应用激光心肌血管重建术（transmyocardial laser revascularization，TMLR）加冠状动脉旁路术（coronary artery bypass grafting，CABG）联合手术治疗冠心病的早期效果和经验。方法　50例病人皆为冠心病冠状动脉造影三支病变（男性43例，女性7例），平均年龄55岁（36～74岁），其中15例左室射血分数小于30%，80%病人的心绞痛CCS分级为Ⅲ～Ⅳ级。4例行左前外小切口非体外循环跳动心脏手术，其它为常规正中开胸低温体外循环下行CABG+TMLR术,90%的病人使用了乳内动脉。术后14例病人需要主动脉球囊反搏（IABP）辅助循环。TMLR使用钬激光机（美国Eclipse TMR System 2000型，20W）。平均每例搭桥3.8根,激光打孔35个。结果　一年中完成50例手术，获得了良好的临床效果,无一例死亡，术后不仅明显缓解心绞痛症状，而且能改善了心功能。结论　本组病人近期良好的临床效果表明，CABG+TMLR是一种安全、有效的治疗冠心病的方法，特别适用于重症、弥漫、远端病变及严重心功受损病人。

Clinical application of combined TMLR with CABG to treat coronary artery disease

Wan Feng, Jiang Long, Yang Bibo, et al. Cardiothoracic Surgery, Post-telecom &127;General Hospital, Beijing 100032

　　【Abstract】　Objective　To retrospectively review the experience and the early clinical results of a new surgical technique for the treatment of coronary artery disease(CAD).Methods　From July of 1996 to July of 1997, we have performed combined coronary artery bypass grafting (CABG) with transmyocardial laser revascularization (TMLR) on 50 patients (male 43, female 7 )with tri-vessel diseae,aged from 36-74 years with a mean of 55. Left ventricular ejection fraction of 15 patients were lower than 30%. Eighty percent patients had class III or IV preoperative angina. Four patients were operated upon a beating heart with mini-left anterior thoracotomy without CPB (Cardiopulmonary bypass). For TMLR the holium YAG laser machine (20W) was used. The mean number of grafts was 3.8, the average number of laser created channels was 35. Internal mammary artery (IMA) was used in 90% of patients. Post operative intraaortic balloon pump (1ABP) support was required in 14 cases.Results　Postoperative mortality was 0/50, all patients were still alive at a mean follow-up period of 6 months with 17 being angina free and 19 in class I angina.Conclusion　 The good short term results indicate that the combined CABG with TMLR is surgically feasible, effective and safe, especially for severe patients with diffused CAD.

　　【Key words】　angioplasty, laser　　internal mammary-coronary artery anastomosis　　coronary disease

　　激光心肌血管重建术是近几年才应用于临床的新型外科技术，自从1996年7月我们在国内成功地开展激光心肌血管重建术（transmyocardial laser revascularization，TMLR）加冠状动脉旁路术（coronary artery bypass grafting，CABG）联合手术治疗冠心病^［1］，为冠心病的治疗开辟了新途径，一年中完成50例手术，获得了良好的临床效果。

资料与方法

　　一、对象

　　从1996年7月至1997年7月，我们共完成50例TMLR＋CABG联合手术治疗重症冠心病病人，病人的选择和手术适应证包括：(1)内科治疗效果不佳重症心绞痛病人；(2)冠状动脉多支病变及弥漫多发、远端病变、血管普遍纤细者；(3)PTCA或 CABG不能达到完全性血管重建效果的病人；(4)不愿做PTCA的病人。

　　50例病人中，男43例，女7例；年龄36～74岁（平均55岁）。稳定性心绞痛者33例，不稳定性心绞痛者17例；86%病人的心绞痛CCS分级为Ⅲ～Ⅳ级，急性心肌梗塞6例，慢性陈旧性心肌梗塞41例；有充血性心衰病史者31例；冠状动脉造影显示均为三支病变；80%病人的心功能NYHA分级为Ⅲ～Ⅳ级，左室射血分数（LVEF）≤30％有15例（占30％），31％～50％有19例，≥50%有16例，同位素心肌显象均呈异常。

　　二、手术方法

　　4例病人经左前外侧小切口进胸在全麻、常温、非体外及跳动心脏下进行手术，先行左乳内动脉至前降支搭桥及自体大隐静脉从降主动脉至回旋支的钝园支旁路术，再行激光打孔；其余病人都是经正中切口进胸在全麻、低温、体外循环下行TMLR＋CABG手术，前一半病人是在体外循环并行、降温及左心室引流的同时先行TMLR，而后行冠状动脉旁路术，后来的一半病人是先搭桥而后TMLR。TMLR术是应用Eclipse激光装置(美国Eclipse TMR System 2000型,20W) 在左室壁平均打孔35个。冠状动脉旁路术均在低温(28℃)、室颤及左室引流减压、不阻断主动脉下进行，平均搭桥3.8根。大部分病人(88％)用左乳内动脉，1例用双侧乳内动脉。平均激光打孔时间为5～10分钟。左室表面激光通道开口出血者给鱼精蛋白后止血，均无需缝合。复温后14例(28%)病人心脏自动复跳为窦性心率，其余病人均一次电除颤心脏复跳。平均体外循环时间为2小时15分钟，平均手术时间为4小时28分钟。

结果

　　病人术后回重症监护病房，平均呼吸机辅助呼吸时间为18.6±10.5小时，14例病人需要主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，平均30.0±10.9小时。术后所有病人常规应用硝酸甘油和肝素，78％的病人需要小到中等量的正性肌力药物（多巴胺或多巴酚丁胺）治疗。ICU治疗时间平均为38.6±18.7小时，平均住院时间为19天(96％病人)。3例有呼吸道并发症、其中2例再插管辅助呼吸。所有病人均痊愈出院，无一例死亡，术后6个月随访病人皆存活。术后心肌酶学检查结果显示CK、CK-MB均于术后即刻开始明显增高，CK-MB在术后8小时达高峰，CK在术后16小时达高峰，然后两者均逐渐下降，到术后7～14天恢复至术前正常水平。术后6个月随访心绞痛症状明显缓解，大多病人术前心绞痛分级为CCS Ⅲ～Ⅳ级（43/50），术后有17例心绞痛症状完全消失，19例为CCS Ⅰ级，11例为Ⅱ级，无一例病人心绞痛为CCS Ⅳ级。病人心功能也有一定改善，NYHA 心功能分级平均提高了Ⅰ～Ⅱ级。

讨论

　　Mirhoseini等^［2］于1982年首次在临床应用80W CO₂激光对一例CABG术中不能脱机的病人进行TMLR，获得成功。近年来几种低能量的钬激光TMLR装置也相继在临床应用。

　　TMLR的作用机理可能有如下主要方面：（1）激光通道引导左室氧合血进入心肌的直接供血作用；（2）激光通道周围的愈合过程所产生的新的血管增生效应(angiogenesis)；（3）激光通道打通了心肌内的窦状隙及微小冠状血管网的交通连接产生循环；（4）激光通道打断了缺血部位心肌的神经纤维或安慰剂的作用。TMLR的作用原理还在深入研究中。

　　Frazier等^［3］的临床报道显示TMLR可改善病人症状，增加心肌灌注，提高心脏功能。研究表明TMLR可立即缓解心绞痛，术后随诊也发现病人心脏运动试验的耐量明显增加，正电子发射断层扫描（positron emission tomography，PET）证实这与心内膜下灌注明显增加有关。临床TMLR的成功与否，取决于带给缺血部位的心肌血流量的多少和激光通道的长期通畅性。Cooley等^［4］报道了一例TMLR术后3个月死于因右冠状动脉突然闭塞导致急性心肌梗塞的病人，其尸检检查发现，其左室壁激光通道是通畅的，而且已有内皮细胞覆盖，也发现激光通道与冠状动脉有直接相通，还发现左室心腔与心肌内窦状隙的直接交通，这些都是TMLR术后心肌再血管化的征象。

　　单纯TMLR的手术是比较简单、易行的，利用左前外小切口，普通全麻和非体外循环下、跳动心脏上进行，手术时间短、创伤小、住院时间短、康复快，病人非常容易接受。但是，TMLR作为一项新技术，其心肌血运重建的远期效果尚不确定。CABG已是一种常见有效治疗冠心病的方法，近期和远期治疗效果都十分明确。我们发现大多数CABG手术病人总有一支到数支冠状动脉分支因弥漫病变或太细而不能搭桥，这些区域可行TMLR术，以达到较完全的心肌血运重建；另外，在那些过去认为不能搭桥的重症、弥漫及远端冠状动脉病变患者中，也发现其总有一支到数支冠状动脉分支可以搭桥，搭桥＋打孔可达到更完善的效果。我们的近期临床结果显示TMLR+CABG是一种安全有效的新术式，不增加手术风险、不增加手术复杂性，不增加本组病例手术时间，本组无一例死亡；它不仅能明显缓解本组病人的心绞痛症状，86％的病人心绞痛症状明显改善，它也提高了本组病人的心功能状态，改善早期心肌灌注，远期效果尚待进一步随诊观察。

　　通过上述50例TMLR＋CABG联合手术治疗冠心病的临床实践，表明急性心肌梗塞和低LVEF不再是手术禁忌证。TMLR＋CABG尤其对严重、弥漫、远端病变及心功能严重受损的病人有效，是一种安全、有效治疗冠心病的新治疗方法。

参考文献

　　1　万峰，郭加强，芮志良,等. 冠心病治疗的新术式. 打孔+搭桥—国内首例临床报道. 应用激光杂志，1997，2：94-96.

　　2　Mirhoseini M, Muckerheid M, Cayton MM. Transventricular revascularization by laser. Lasers Surg Med， 1982,2:187-198.

　　3　Frazier OH, Cooley DA, Kadipasaoglu KA. Myocardial revascularization with laser: Preliminary findings. Circulation， 1995,92(Suppl. II):II58-II65.

　　4　Cooley DA, Frazier OH, Kadipasaoglu KA. Transmyocardial laser revascularization: anatomic evidence of long-term channel patency. Texas Heart Inst J， 1994,21:220-224.

(收稿：1998-04-19　　修回：1998-07-06)