心肌灌注显像对冠心病患者心脏不良事件预测价值的初步探讨

中华心血管病杂志 1999年第3期第27卷 临床研究

作者：史蓉芳　王文明　刘秀杰　方纬　姚稚明　杨敏福　张晓丽　王琦

单位：100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院核医学科

　　关键词： 冠状动脉疾病；放射性核素显像；心脏事件

　　【摘要】　目的　初步探讨心肌灌注显像可逆缺损与不可逆缺损对心脏不良事件的预测价值。方法　追踪了50例进行血运重建术治疗［冠状动脉旁路术（CABG）或经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）］和78例单纯药物治疗冠心病患者，并于术前或药物治疗前行冠状动脉造影、术后或药物治疗前进行了运动-静息心肌灌注断层显像（SPECT），随诊时间为6～120个月，平均(36.3±22.4)个月。结果　128例患者SPECT示：可逆性缺损（心肌缺血）52例，固定性缺损（心肌梗塞）22例，正常54例。随访期间发生心脏事件分别为39例（75%）、3例（13.6%）、4例（7.4%）。单因素时序检验(Log-rank)显示，可逆性缺损组与固定性缺损组、正常组对心脏事件的预测差异有显著性（P＜0 .001），固定性缺损（心肌梗塞）组与正常组差异无显著性。Cox回归分析表明：SPECT显像图上有可逆缺损（心肌缺血）是心脏事件的独立的预测因素（P＜0.001，风险比OR=15.1，95%的可信限CI为5.22～42.90）。结论　运动-静息心肌灌注显像对心肌缺血、心肌梗塞后的心脏不良事件有较高的预测价值。

Prognostic value of stress-rest myocardial perfusion tomography on cardiac events

　　【Abstract】　Objective　To study the prognostic value of ^99mTc-sestamibi stress-rest myocardial perfusion tomography (SPECT) for patients with coronary artery disease.Methods　One hundred and twenty eight patients who underwent CABG or PTCA or drug treatment and had ^99mTc- MIBI stress-rest myocardial SPECT were followed up for 6-120 (36.3±22.4) months. All patients underwent coronary angiography (CAG) before treatment. On SPECT myocardial ischemia and infarction were defined as reversible myocardial defect and fixed defect, respectively; and cardiac events as unstable angina pectoris, myocardial reinfarction, new revascularization, and cardiac death.Results　During the follow-up period, there were 39 cardiac events in 52 ischemic patients, 3 in 22 infarction patients and 4 in 54 normal SPECT patients. There was significance difference between ischemic patient and infarction patient or normal SPECT patients group (P＜0.001), but no difference between infarction patient and normal SPECT patient group. By Cox proportional hazard regression analysis, reversible defects (ischemia) by SPECT was an independent predictor for cardiac events (P＜0.0001, odds ratio［OR］= 15. 13, 95% confidence interval［CI］5.22-42.90).Conclusion　Ischemia diagnosed by stress-rest myocardial perfusion SPECT has higher risk for cardiac events than infarction and normal myocardial perfusion. ^99mTc-MIBI stress-rest myocardial perfusion SPECT has significant predictive value for cardiac event.

　　【Key words】　coronary disease　　radionuclide imaging　　cardiac event

　　核素心肌灌注断层显像对冠心病患者的预后估测具有较高的价值，国外在这方面做了大量的工作，其中多数采用铊-201心肌显像^［1］,^99mTc-甲氧基异丁基异腈（^99mTc-MIBI）心肌显像对预后的估测价值研究相对较少^［2］。本文通过心肌显像正常、可逆性缺损、固定性缺损组的对比研究，探讨^99mTc-MIBI 运动-静息心肌灌注显像估测冠心病患者的预后价值。

　　资料与方法

　　1.对象： 50例冠心病患者曾在我院行血运重建术治疗［冠状动脉旁路术(CABG)或经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)］和78例单纯药物治疗的冠心病患者，并于术前或药物治疗前行冠状动脉造影。其中,男∶女＝108∶20，年龄32～80岁，平均年龄(55.6±11.0)岁。

　　2.方法：所有患者均于药物治疗前或介入治疗后2～3个月在我科行^99mTc-MIBI运动-静息心肌灌注断层显像（间隔2～7天），检查前停服β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物。运动负荷试验采用次极量踏车运动试验，按Bruce方案进行，用Toshiba 单探头或Siemens 三探头SPECT仪，矩阵64×64，180度或360度采集数据成像。心脏事件包括：不稳定性心绞痛，非致死性心肌梗塞，血运重建术，死亡。随访采用信件与患者或其亲属联系，一部分是病例资料。随访时间从SPECT后6个月始，最长120个月。

　　3.统计学分析：应用Kaplan-Meier曲线进行非发生率的分析， Log-rank法统计心脏事件发生率的差异，Cox逐步回归分析发生心脏事件的影响因素。

　　结果

　　128例运动-静息心肌灌注断层显像（SPECT）的患者，随诊时间为6～120个月（平均36.3±22.4)个月，SPECT显像示可逆性缺损组52例(PTCA术后3例，CABG术后1例，药物治疗48例)，固定性缺损组22例(CABG术后3例，药物治疗19例)，正常组54例(PTCA+CABG术后43例，药物治疗11例)，随访期间共发生心脏事件46例，各组分别为39例（75%）、3例（13.6%）、4例（7.4%）。其中不稳定性心绞痛25例，CABG 8例（PTCA术后再狭窄者2例，药物治疗效果不佳者6例），PTCA 8例（均为药物治疗效果不佳者），心肌梗塞4例，死亡1例。Cox回归结果显示：固定性缺损组发生心脏事件率与正常组间差异无显著性（OR=1.51, 95%CI 0.26～8.76, P＞0.05),可逆性缺损组与正常组间差异有显著性（OR=15.1, 95%CI 5.22～42.90, P＜0.001),三组均未发生心脏事件率LOG-RANK检验，见图1。

图1　正常组、固定缺损组、可逆性缺损组未发生心脏事件率的曲线分析

　　讨论

　　心肌显像对冠心病具有较高的诊断价值^［3］，对冠心病的预后估测价值越来越受到人们的重视。我们对^99mTc-MIBI 心肌显像的128例冠心病患者的随访研究中，心肌显像正常者54例，4例发生心脏事件(占7.4％)；明显高于国内外的研究结果^［4］，可能因为样本组成不同而致（我们研究的样本为冠心病或高度怀疑冠心病而行冠状动脉造影检查的患者）。心肌显像固定性缺损者22例，3例发生心脏事件(占13.6%)；而可逆性缺损者52例，39例发生心脏事件(占75%)。时序检验生存率分析心肌显像可逆缺损组较正常组、固定缺损组有明显的统计学差异（P值分别为0.001、0.005），而正常组与固定缺损组所发生心脏事件的概率之间无统计学意义。逐步Cox回归分析表明：仅心肌显像可逆性缺损是心脏事件的独立的预测因素（OR=15.13 ，95%CI 5.22～42.90，P＜0.001）。这与国外文献的报道结果一致^［2,5］。

　　冠状动脉储备功能正常，即使存在解剖上的狭窄，仍能适应负荷状态下心肌耗氧量的需求而扩张增加冠状动脉血流量，运动-静息心肌灌注显像示正常；否则运动诱发的缺血于静息状态下恢复，心肌显像表现为可逆性缺损，表明心肌缺血。前者预后好，后者预后差。运动-静息心肌显像上相同部位心肌均存在相同的放射性缺损区，称为固定性缺损区， 表明该部位心肌已形成疤痕，处于稳定状态，不存在心肌缺血，这部分患者预后亦较好。有文献报道²⁰¹Tl心肌显像固定性缺损的患者，只有当心功能受损时才是日后发生心脏性死亡的高危险因素。本研究中的患者能耐受运动心肌显像达到标准，心功能无明显异常，所以嗣后发生心脏事件的危险性小。

　　本研究是将心肌显像正常组、固定缺损组、可逆性缺损组进行对比研究，所有患者均行冠脉状动脉造影检查，就样本总体而言，心脏事件的发生率、风险比均较高，但就心肌显像正常与固定性缺损而言，心脏事件的发生率较低，与文献报道的结果类似^［5］。表明心肌显像正常与心肌显像固定缺损组预测较好，可逆性缺损是心脏不良事件独立危险因素，^99mTc-MIBI运动-静息心肌显像对冠心病患者具有较高的预测价值，从另一方面提示临床医生，对冠心病患者虽然有冠状动脉造影的形态学改变，但运动-静息心肌显像可以对其预后进一步分层，对血流灌注正常或固定性缺损，谨慎决定是否有必要进行有创性的介入治疗。

　　参考文献

　　1　Brown KA. Prognostic value of thallium -201 myocardial perfusion imaging: a diagnostic tool comes of age.Circulation, 1991,83:363-381.

　　2　Zanco P Z, Ampiero A,Favero A, et al. Myocardial technetium-^99mTc sestammibi single-photon emission tomography as a prognostic tool in coronary artery disease:mulivariate analysis in a long-term prospective study.Euro J Nucl Med, 1995,22:1023-1028.

　　3　刘秀杰，史蓉芳，刘蕴忠，等.100例^99mTc-MIBI心肌显像与冠状动脉造影的对比. 中国循环杂志，1992，7：441.

　　4　林景辉，朱玫，吴树燕，等.运动试验心肌显像正常者的预后价值.中华核医学杂志，1996，16:8-10.

　　5　Zanco P Z, Ampiero A,Favero A, et al. Prognostic evluation of patients myocardial infarction: incremental value of sestamibi single-photon emission computed tomography and echocardiography. J Nucl Cardiol,1997,4:117-124.

(收稿：1998-11-18　　修回:1999-02-27)