冠心病患者肾动脉狭窄及其相关因素分析

中华心血管病杂志 1999年第5期第27卷 冠心病研究

作者：崔炜　温沁竹　孙宝贵　张建军　潘澄　庄亚纯　庄文燕

单位：200080　上海，上海市第一人民医院心内科(第一作者现在河北医科大学第二医院心内科)

　　关键词： 肾动脉狭窄；冠状动脉疾病；冠状动脉造影

　　【摘要】　目的　探讨接受冠状动脉造影及冠心病患者合并肾动脉狭窄的发生率及其危险因素。方法　对连续157例接受冠状动脉造影的患者进行腹主动脉数字减影血管造影检查。结果　157例患者中，肾动脉狭窄发生率为14.0%；经冠状动脉造影证实的81例冠心病患者中，肾动脉狭窄的发生率为25.9%；冠状动脉造影完全正常的62例患者中，无1例有肾动脉狭窄。多元Logistic回归分析表明，冠心病、糖尿病及血肌酐＞100μmol/L是存在肾动脉狭窄的独立预测因素。结论　对冠心病合并高血压、糖尿病、特别是血肌酐＞100μmol/L的患者，冠状动脉造影时应常规进行腹主动脉造影检查，以尽早发现肾动脉狭窄。

The prevalence and predictors of renal artery stenosis

　　in patients with coronary artery disease

CUI Wei　WEN Qinzhu　SUN Baogui　et al

　　Department of Cardiology, Shanghai First People′s Hospital, Shanghai 200080

　　【Abstract】　Objective　To determine the prevalence of renal artery stenosis and its predictors in patients with documented coronary artery disease.Methods　Abdominal digital subtraction angiography (DSA) was performed immediately after coronary angiography to detect and quantify renal artery stenosis (RAS) in 157 consecutive patients with known or suspected coronary artery disease.Results　RAS(defined as ≥50% diameter stenosis) was detected in 22 of the 157 patients (14.01%) and 21 of the 81 patients with coronary artery disease(25.93%) who had at least one coronary artery of ≥50% diameter stenosis, while no RAS was found in patients whose coronary angiograms were normal. By multivariate logistic regression analysis, coronary artery disease, diabetes mellitus and serum creatinine level＞100 μmol/L were identified as independent predictors of RAS.Conclusion　Abdominal DSA should be routinely performed in patients with coronary artery disease undergoing coronary angiography to identify RAS, especially in those associated with diabetes mellitus and elevated serum creatinine level.

　　【Key words】　renal artery stenosis　　coronary artery disease　　coronary angiography

　　为探讨冠心病患者合并肾动脉狭窄的发生率及其危险因素，对157例行冠状动脉造影者同时行肾动脉血管造影检查。现将结果报道如下：

　　材料与方法

　　1.病例选择：自1998年10月至1999年5月期间，对连续157例患者进行了冠状动脉造影和腹主动脉数字减影血管造影(DSA)检查。其中男性115例，女性42例，平均年龄(61.9±8.8)岁。157例患者中，有心肌梗塞病史者46例，高血压病史者90例，糖尿病史者14例。高胆固醇血症定义为血浆胆固醇≥5.72mmol/L，高甘油三酯血症≥1.7mmol/L^［1］，高酯血症定义为高胆固醇血症和(或)高甘油三酯血症。糖尿病定义为血糖水平达到诊断标准或仍继续服用降糖药或注射胰岛素患者。高血压定义为达到WHO高血压诊断标准或目前仍服抗高血压药物者。吸烟量定义为每日吸烟支数×吸烟时间(年)。

　　　2.冠状动脉造影及肾动脉造影：所有患者均进行了冠状动脉造影和腹主动脉DSA检查。冠状动脉造影采用Judkins法。腹主动脉DSA检查时采用标准体位。冠状动脉及肾动脉狭窄定义为血管管径狭窄程度≥50%，＜50%时称为血管病变。

　　3.数据处理：要用SPSS8.0进行独立t检验、χ²检验、Logistic回归分析及一般统计量的处理。数据以均值±标准差表示。

　　结果

　　1.肾动脉狭窄的发生率：157例患者中，冠心病患者(血管狭窄≥50%)81例，其中单支病变25例，双支病变21例，三支及以上病变35例；非冠心病患者76例(冠状动脉造影完全正常者62例，血管径狭窄＜50%者14例)。在157例受检者中，肾动脉狭窄患者22例(14.0%)，肾动脉有狭窄和(或)血管病变者33例(21.0%)。在81例冠心病患者中，肾动脉狭窄(血管狭窄≥50%)者21例(25.9%)，肾动脉有狭窄和(或)血管病变者31例(38.3%)。在22例肾动脉狭窄患者中，一侧肾动脉狭窄者20例，双侧肾动脉狭窄者2例。单纯左肾动脉狭窄者14例(63.6%)，其中2例合并右肾动脉狭窄；单纯右肾动脉狭窄6例(27.3%)，其中1例合并左肾动脉＜50%狭窄；双肾动脉狭窄2例(9.1%)。肾动脉狭窄程度51%～75%者16例，76%～99%者4例，至少有1支肾动脉完全闭塞者2例。在8例肾动脉狭窄＜50%的患者中，单纯左肾动脉病变6例，单纯右肾动脉病变1例，双肾动脉病变1例。左肾动脉狭窄及病变的发生率明显高于右肾动脉(P＜0.001)。

　　2.肾动脉狭窄的危险因素分析：单因素分析表明，肾动脉狭窄患者男性、高血压、有冠状动脉狭窄及合并腹主动脉或髂动脉病变者居多，其年龄偏大，冠状动脉病变支数较多，血肌酐及血糖水平较高，吸烟量较多；而血脂水平、尿素氮水平及体重指数则在两组中差异无显著性。

　　对性别、年龄、高血压、糖尿病、高酯血症、血浆总胆固醇水平、甘油三酯水平、是否吸烟、空腹血糖值、血肌酐、血尿素氮、冠状动脉狭窄情况及病变支数等行多元Logistic逐步回归分析表明，仅冠状动脉病变1支以上的有意义狭窄、糖尿病及血肌酐＞100μmol/L是肾动脉存在病变及狭窄的独立预测因素，其相对危险度(95%可信限)分别为18.37(2.30～146.98)、5.20(1.09～24.82)和5.05(1.64～15.53)。

　　3.肾动脉狭窄与冠状动脉病变及高血压的关系：在肾动脉狭窄的22例患者中，21例有至少1支的50%以上的冠状动脉狭窄，另1例患者冠状动脉虽无有意义的狭窄，但其左回旋支及右冠状动脉有25%～30%狭窄；在33例肾动脉有狭窄和(或)病变患者中，31例冠状动脉存在有意义的狭窄，另外2例，1例前降支和右冠状动脉有25%左右狭窄，另一例左回旋支及右冠状动脉有25%～30%狭窄。冠状动脉造影完全正常的62例患者中，无1例肾动脉有病变或狭窄。进一步分析表明，冠状动脉病变(包括病变累及血管的数目及狭窄程度)与肾动脉狭窄未见明显关联(表1)。肾动脉狭窄患者病史中所记录的最高收缩压和舒张压与无肾动脉狭窄患者相比差异无显著性(P＞0.05)，两组中高血压患者高血压时间的长短差异也无显著性(P＞0.05)。

表1　肾动脉狭窄和(或)病变与冠状动脉病变支数的关系

　　注：与冠状动脉无有意义狭窄患者相比，^*P＜0.01，^**P＜0.01

　　讨论

　　动脉粥样硬化是一种全身性的血管病变，而冠状动脉和肾动脉的管径又比较接近，因此有冠状动脉病变者出现肾动脉狭窄的机率可能性较高。

　　肾动脉狭窄的发生率在不同人群中可能不同。Olin等^［2］报告，肾动脉狭窄的发生率在腹主动脉瘤患者为38%，在腹主动脉-髂动脉阻塞性病变患者中为34%，在下肢血管阻塞性病变患者为39%。Bajwa等^［3］报告，在高血压患者，肾动脉狭窄的发生率为0%～43%；在慢性肾功能衰竭的患者发生率为14%。关于冠心病患者伴肾动脉狭窄的研究报告则很少，Crowley等^［4］报告一组14152例接受冠状动脉造影患者的肾动脉狭窄发生率为6.3%，但遗憾的是其并未对冠心病患者的情况进行单独分析。本研究结果表明，在接受冠状动脉造影的患者中，肾动脉狭窄的发生率为14.0%；而经造影证实为冠心病的患者中发生率为25.9%。

　　如同其它疾病，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄也具有一些危险因素。在Choudhri等^［3］的研究中，周围血管动脉粥样硬化性病变是肾动脉狭窄的最重要危险因素，而肾功能是否正常及有无高血压则不是独立预测因素。Crowley等^［4］报告，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的独立预测因素为血肌酐水平升高、冠心病、周围血管病变、高血压、脑血管病、高龄、女性及冠心病家族史。本研究中，单因素分析表明冠心病、腹主动脉-髂动脉粥样硬化性病变、血肌酐水平较高、血脂水平较高及除血脂以外的动脉粥样硬化的危险因素均为肾动脉狭窄的预测因素，但Logistic回归分析表明，仅冠心病、糖尿病及血肌酐水平较高是存在肾动脉狭窄的独立预测因素，其中冠心病是有无肾动脉狭窄的最重要预测因素。

　　本研究主要目的是冠状动脉造影同时，对哪些患者应常规进行腹主动脉造影以发现肾动脉狭窄的存在。由于在冠状动脉造影后再加做腹主动脉造影并不会对患者增加危险，而检出肾动脉狭窄对改善患者的预后、保护患者的肾功能、进一步合理选用抗高血压药物则有重要意义。故我们认为，对于冠状动脉造影时发现冠状动脉有狭窄的患者，应常规进行腹主动脉造影检查以尽早发现有无肾动脉狭窄，尤其伴有糖尿病及血肌酐水平＞100μmol/L的患者；对于冠状动脉无狭窄者可不做为常规检查。

　　参考文献

　　1　中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组.血脂异常防治建议.中华心血管病杂志，1997，25：169-176.

　　2　Olin JW, Melia M, Young JR, et al. Prevalence of atherosclerotic renal artery stenosis in patients with atherosclerosis elsewhere. Am J Med, 1990, 88:46N-51N.

　　3　Bajwa TK, Shalev YA, Gupta A, et al. Peripheral vascular disease, part 2. Curr Probl Cardiol, 1998, 23:310-348.

　　4　Crowley JJ, Santos RM, Peter RH, et al. Progression of renal artery stenosis in patients undergoing cardiac catheterization. Am Heart J, 1998, 136:913-918.

收稿：1999-05-08　　修回：1999-07-21