绝经后冠心病患者及正常妇女尼尔雌醇替代治疗的观察
中华心血管病杂志 1999年第5期第27卷 冠心病研究
作者：贾真 孙明 顾复生 周宏研 沈潞华
单位：100050 北京市 首都医科大学附属北京友谊医院心内科（贾真 顾复生 沈潞华）；长沙市 湖南医科大学附属湘雅医院心内科（孙明 周宏研）
关键词： 雌激素；一氧化氮；冠状动脉疾病；低密度脂蛋白
【摘要】 目的 拟探讨雌激素（E）对心血管保护作用部分是通过诱导血管内皮一氧化氮（NO）释放增加而介导的。方法 选48例绝经妇女冠心病患者为观察组，36例绝经后健康妇女作为对照组，以上二组中的患者随机分为干预组和安慰剂组，分别予以尼尔雌醇（每月2mg/次）或安慰剂（每月2片/次）治疗6个月，观察对象均分别于0、3、6个月末时抽血测血清雌激素水平（E2）、血清NO、血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平。结果 (1)冠心病组的血清E2水平低于正常对照组（P＜0.01）；(2)经过尼尔雌醇6个月干预治疗后：绝经后妇女是否患有冠心病血清E2水平均逐渐上升（P＜0.01或P＜0.05）；血清NO含量显著增高（P＜0.01），且冠心病组较对照组更明显（P＜0.05）；各组血清LDL-C水平明显下降（P＜0.05）;(3)经过6个月治疗血清E2水平与血清NO含量呈正相关（r=0.6643,P＜0.005），与血清LDL-C水平呈显著负相关（r=-0.7334, P＜0.01）。结论 尼尔雌醇替代治疗有利于绝经后正常妇女及冠心病妇女的心血管保护作用。提示了雌激素替代治疗可通过诱导内皮释放NO而介导的。
Estradiol replacement therapy in post-menopausal women
with or without coronary artery disease
JIA Zhen GU Fusheng et al
Cardiovascular division, Beijing Friendship Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100050；
SUN Ming
Cardiovascular Division, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008
【Abstract】 Objective To study the protective mechanism of estrogen action.Methods Randomized placebo-controlled trial was conducted in forty-eight post-menopausal women with coronary artery disease (CAD) and thirty-six normal menopausal women by receiving nilestriol replacement therapy or placebo treatment for six months. Serum estradiol (E2), nitric oxide (NO) and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) levels were measured at 0,3 rd and 6th month of treatment.Results (1) E2 level in the CAD group was lower than that in the normal group (P＜0.01). (2) After nilestriol treatment: (a) E2 level was significantly higher than baseline (P＜0.01 in the CAD group, P＜0.05) in the normal group); (b) NO level, being lower in the post-menopausal women, was significantly increased (P＜0.01), NO level in the CAD group increased much higher than that in the normal group (P＜0.05); (c) LDL-C level was decreased (P＜0.05). (3) There was a significant positive correlation between E2 level and NO (NO2/NO3) level (r=0.664 3, P＜0.005) while a significant negative correlation between E2 level and LDL-C level (r=-0.733 4, P＜0.01) after six months treatment.Conclusions Estrogen replacement therapy is beneficial to post-menopausal women with or without CAD. The cardioprotective effect of estrogen replacement therapy seems to be due to the beneficial effect of estrogen-induced increasing release of NO.
【Key words】 estrogen nitric oxide coronary artery disease low-density lipoprotein
流行病学研究证明绝经前妇女心血管事件发生率明显低于男性，绝经后妇女心血管事件发生率明显增高,雌激素替代治疗可明显减少绝经后妇女心血管事件发生率［1］。雌激素保护心血管作用机理仍不清楚，有学者提出雌激素通过影响脂质代谢、糖代谢、胰岛素、血压等方面达到保护心血管系统［2］，但仍不能充分解释雌激素的正性效应。
本研究测定绝经后妇女冠心病患者血清雌二醇（E2）、一氧化氮(NO)、血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）等水平，并观察了雌三醇的衍生物尼尔雌醇替代治疗对上述指标的影响，旨在探讨雌激素替代治疗的作用机理，为冠心病防治提供理论基础。
资料与方法
一、研究对象
冠心病组:48例绝经后妇女冠心病患者为1996年8月～1997年8月门诊及住院患者；年龄52～69岁,平均（57.9±2)岁，体重指数为（25.2±0.9）kg/m2，绝经年限均超过5年,平均(7.1±0.8)年；所有病例均符合以下诊断标准：（1）陈旧性心肌梗塞（17例），有急性心肌梗塞史且超过半年；（2）典型心绞痛（12例，7例经冠状动脉造影确诊）；（3）不典型心绞痛（13例均冠状动脉造影确诊）；（4）无心绞痛症状，但经冠状动脉造影确诊（6例）。
正常对照组:36例绝经后妇女系正常健康体检正常者，年龄47～70岁,平均（56.2±2)岁，体重指数为（24.8±0.8）kg/m2，绝经年限均超过5年,平均(6.4±0.8)年；心功能均正常，并排除内分泌、肝、肾、乳腺、生殖系统疾患，无高血压、脑梗塞，近2个月无激素服用史，子宫颈刮片正常。
以上二组病例单盲随机分为：（1）48例冠心病分为：安慰剂组（24例，其中1例急性心肌梗塞发作、1例失访而退出实验）和干预组（24例，其中1例心、2例失访而退出实验）；（2）36例健康者对照组：也分为安慰剂组（18例，其中1例出现心、1例不合作而退出实验）和治疗组（18例，其中1例失访而退出实验）。
所有研究对象实验前1个月停用降血脂药及抗氧化剂，冠心病组及正常对照组在年龄、绝经年限、体重指数、血压、血脂等方面差异均无显著性。
二、方法和步骤
1.主要试剂:雌二醇放免试剂盒由中美天津九鼎医学生物工程有限公司提供；血脂试剂盒由北京中生生物工程技术公司提供；镉粒、N-1-奈乙二胺盐酸盐、亚硝酸盐标准品购于美国SIGMA公司；尼尔雌醇由北京四环制药厂提供；安慰剂为淀粉片购于湖南省医药公司。
2.血标本制备:分别于0、3、6个月末抽血，抽血前禁烟酒24小时，禁食12小时，抽静脉血6ml，提取上层血清，-70℃冻存待测。整个过程在抽血后2小时内完成。
3.一氧化氮测定［3］:取标本0.3ml，加重蒸水0.6ml、5%ZnSO40.3ml、0.3mol NaOH 0.3ml混匀取上清1ml，加入镀铜镉粒反应80分钟，收集上清液1ml，将收集的上清液1ml及亚硝酸盐标准品分别加入1%磺胺及0.1%N-1-奈乙二胺盐酸盐水溶液各0.5ml，用722型分光光度计测OD值。以标准品OD546值绘制标准曲线，根据样品OD546值在标准曲线上的位置查出样品含量。
4.雌二醇测定:采用放免竞争非平衡法（单管）测定，按药盒说明书操作，在BACH-BETA-1717型自动液体闪烁计数仪上测出每分钟闪烁数，计算标准品及样品结合百分率，在半对数坐标纸上绘制标准曲线并查出样品值。
5.血脂测定:采用日本HITACHI-717OA自动分析仪测定TG、TC、HDL-C，LDL-C［LDL-C=TC-（1/2.2TG+HDL-C）mmol/L］。
6.服药方法:干预组服尼尔雌醇,对照组服安慰剂，每月一次，每次2片（2mg尼尔雌醇或2片安慰剂）。共观察6个月。
7.统计方法:数据以均数±标准差（
±s）表示，用SPSS 6.0软件进行统计学处理，采用方差分析、相关分析及t检验等方法。
结果
1.雌激素水平变化:治疗前冠心病组E2水平低于正常对照组(P＜0.01)。绝经后妇女经尼尔雌醇治疗3个月后E2水平逐渐上升，冠心病组与正常对照组比差异有显著性(P＜0.05)，冠心病组治疗6个月后E2上升更明显(P＜0.01)。见表1。
表1 治疗前后E2水平变化(pmol/L)(±s)
| 时间
（月） |
对照组(33例) |
冠心病组(43例) |
| 安慰剂组(16例) |
干预组(17例) |
安慰剂组(22例) |
干预组(21例) |
| 0 |
172.44±40.71 |
170.28±40.32 |
92.48±36.51＃ |
99.26±36.84＃ |
| 3 |
178.35±40.56 |
187.16±42.27 |
98.25±36.43 |
143.39±39.28* |
| 6 |
176.73±40.38 |
201.73±42.85* |
94.76±36.98 |
206.69±42.52** |
注：与治疗前相比较，*P＜0.05,**P＜0.01；与对照组相比较，#P＜0.01；表2，3同
2.一氧化氮含量变化:各组在干预前NO含量处于低下水平，通过尼尔雌醇治疗3个月发现NO含量开始上升，治疗6个月后NO含量显著增加(P＜0.01),且冠心病组较正常对照组增加更明显，两组之间差异有显著性(P＜0.05)。见表2。
表2 治疗前后NO水平变化(μmol/L)（±s）
| 时间（月） |
对照组(33例) |
冠心病组(43例) |
| 安慰剂组
(16例) |
干预组
(17例) |
安慰剂组
(22例) |
干预组
(21例) |
| 0 |
11.68±3.71 |
10.84±3.77 |
11.48±4.05 |
11.92±3.87 |
| 3 |
12.75±4.02 |
12.76±4.62 |
12.46±4.42 |
13.02±5.63 |
| 6 |
12.06±4.14 |
16.83±5.03* |
11.24±4.09 |
20.18±5.92*# |
3.低密度脂蛋白水平变化:表3所示,尼尔雌醇干预治疗6个月两组LDL-C水平均下降(P＜0.05)，尼尔雌醇对绝经后妇女无论是否患冠心病均能降低LDL-C水平。
表3 治疗前后LDL-C水平变化(mmol/L)(±s)
| 时间（月） |
对照组(33例) |
冠心病组(43例) |
| 安慰剂组
(16例) |
干预组
(17例) |
安慰剂组
(22例) |
干预组
(21例) |
| 0 |
3.15±0.72 |
2.96±0.63 |
3.04±0.65 |
3.14±0.52 |
| 3 |
3.58±0.87 |
3.31±0.76 |
3.94±0.92 |
3.11±0.73 |
| 6 |
3.74±0.72 |
2.85±0.69 |
3.82±0.81 |
2.72±0.68* |
4.血清雌激素与一氧化氮的相关性分析:通过6个月尼尔雌醇的干预治疗，两组的干预组血清雌激素水平变化与一氧化氮含量变化呈显著正相关（r1=0.903,P＜0.01;r2=0.911,P＜0.01）。
5.血清雌激素与低密度脂蛋白的相关性分析:两组的干预组血清雌激素水平上升，而LDL水平下降，两者呈显著负相关性（r1=-0.906,P＜0.01；r2=-0.916,P＜0.01）。
6.副作用:冠心病组及正常对照组各组均能完成试验，均未发现乳腺癌、宫颈癌及阴道出血。偶发下肢水肿、头痛、腹胀、乳房胀痛，均为一过性，不需停药。
讨论
绝经后妇女采用雌激素替代治疗后冠心病发生率减少50%，且对已患冠心病患者的妇女益处更大［4］。本结果显示，绝经后妇女冠心病患者雌二醇水平显著低于相应对照组，提示雌激素水平过低是绝经后妇女易患冠心病因素之一；经过6个月小剂量尼尔雌醇替代治疗后血清雌激素水平明显上升，且冠心病组与正常对照组上升一致,说明绝经后妇女不论是否患有冠心病用小剂量雌激素替代治疗是有益的，为雌激素替代治疗提供了直接证据。尼尔雌醇具有雌二醇的雌激素作用，与雌二醇竞争雌二醇受体，且抑制雌二醇的副作用；因孕激素可减弱雌激素对冠脉的保护作用［5］，故本研究未使用孕激素，尼尔雌醇与进口雌激素比较，具有价廉、副作用少、每月1次易于患者接受，便于推广。
绝经后妇女血脂代谢异常是冠心病发病率上升的主要危险因素之一。本研究显示雌激素替代治疗能够降低绝经后妇女冠心病患者LDL-C水平，LDL-C水平与血清E2水平呈显著负相关，提示性激素对血脂代谢起着调节作用。低密度脂蛋白在动脉粥样硬化形成中起着重要作用［6］，不仅氧化损伤内皮细胞，还参与抑制血管内皮依赖性舒张功能［7］。
本研究显示，绝经后妇女经过6个月雌激素替代治疗才出现NO水平升高，而3个月时没有变化，说明了雌激素诱导NO是一个缓慢的过程，需要一定时间，本研究认为这一过程至少需6个月。因为绝经后妇女雌激素受体是减少的，而雌激素本身能上调自身受体数目，NO变化是受雌激素受体调节的，雌激素持续刺激，使受体敏感性上调且数目不断增加，从而导致了NO水平上升。本工作观察时间短，长期效果有待于进一步研究。
参考文献
1 Stampfer MJ, Colditz GA. Estrogen replacement therapy and coronary heart disease: a quantitative assessment of the epidemiologic evidence. Prev Med, 1991, 20: 47-63.
2 Nabulsi AA, Folsom AR, White A, et al. Association of hormone-replacement therapy with various cardiovascular risk factors in postmenopausal women. N Engl J Med, 1993, 328: 1069-1075.
3 Imthurn B, Rosselli M, Jaeger AW, et al. Differential effects of hormone-replacement therapy on endogenous nitric oxide (nitrite/ nitrate) levels in postmenopausal women substituted with 17β-estradiol valerate and cyproterone acetate or medroxypro-gesterone acetate. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82: 388-394.
4 Cicinelli E, Matteo G, Ignarro L, et al. Acute effects of transdermal estradiol administration on plasma levels of nitic oxide in post-menopausal women. Fertil Steril, 1997, 67: 63-66.
5 Denke MA. Effects of continuous combined hormone-replacement therapy on lipid levels in hypercholesterolemic postmenopausal women. Am J Med, 1995, 99: 29-34.
6 Wakatsuki A, Sagara Y. Lipoprotein metabolism in postmenopausal and oophorectomized women. Obstet Gynecol, 1995, 85:523-528.
7 Xiong Y, Li YJ, Yu XJ, et al. Endogenous inhibitors of nitric oxide synthesis and lipid peroxidation in hypercholesterolemic rabbit. Acta Pharmacologica Sinica, 1996, 17: 149-152.
收稿：1998-09-25 修回：1999-04-27
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