运动与多巴酚丁胺负荷99m锝-焦磷酸盐心肌显像诊断冠心病价值的比较
中华心血管病杂志 1999年第6期第27卷 临床研究
作者：林明 吴可贵 晋学庆 谢志谆 蔡洪斌 赖亦木 师广斌 郑琦
单位：350001 福州，福建医科大学附属第一医院 福建省高血压研究所
关键词： 冠状动脉疾病；多巴酚丁胺；运动试验；放射性核素显像
【摘要】 目的 比较多巴酚丁胺和运动99m锝-焦磷酸盐心肌显像诊断冠心病的价值。方法 对120例拟诊为冠心病的患者分别进行药物和运动负荷99m锝-焦磷酸盐心肌显像，最后经冠状动脉造影确诊为冠心病。结果 多巴酚丁胺负荷诊断冠心病的敏感性为94.3%，特异性为88%，准确性91.7%，显著高于运动负荷的75%，61%和68.4%，(P＜0.01)。结论 多巴酚丁胺对于诊断冠心病具有较高的敏感性和特异性。
Comparison of dobutamine and exercise technetium-99mTc-MIBI myocardial imaging in the diagnosis of coronary heart disease
LIN Ming, WU Kegui, JIN Xueqing, et al. First Affiliated Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001
【Abstract】 Objective The aim of this study is to compare the values of dobutamine (DB-T) stress test and exercise (Ex) 99m Tc-MIBI myocardial imaging in the diagnosis of coronary heart disease (CHD). Methods 120 patients suspected of CHD underwent pharmacologic and exercise stress 99m Tc-MIBI myocardial imaging. Among them, 70 cases were confirmed CHD by coronary angiography, 50 cases were excepted. Results The overall sensitivity, specificity and accuracy for detecting CHD between DB-T and Ex were different significantly (94.3% vs 75%; 88% vs 61% and 91.7% vs 68.4%, P＜0.01, respectively). Conclusion These results suggested much higher sensitivity and specificity in DB-T stress test than in Ex stress.
【Key words】 coronary disease dobutamine exercise test radionuclide imaging
运动心电图及运动心肌99m锝-焦磷酸盐(99mTc-MIBI)SPECT显像是冠心病诊断中常用的方法。然而，运动试验受很多因素的影响，从而降低了它的敏感性［1］。近年来发展的药物负荷试验，如多巴酚丁胺试验，对于那些不适宜作运动试验的患者，是一种有效的方法［2］。在一般的冠心病人群中，运动负荷与多巴酚丁胺两者诊断冠心病的价值如何，目前这方面的资料尚少。因此，本研究拟采用运动和多巴酚丁胺负荷99mTc-MIBI心肌SPECT显像比较两者在冠心病诊断中的价值，并与冠状动脉造影进行比较。
资料与方法
1.资料: 病人选自我院住院拟诊为冠心病的病人120例。其中男性92例,女性28例。平均年龄(61±8)岁。在冠状动脉造影前分别做静息、踏车运动和多巴酚丁胺试验的99mTc-MIBI SPECT 心肌显像,最后行冠状动脉造影。冠状动脉造影显示冠状动脉狭窄≥50%作为冠心病诊断的标准。经冠状动脉造影证实的冠心病70例(男58例,女12例)，平均年龄（65±8）岁，冠状动脉造影正常的50例(男34例,女16例)。平均年龄(60.9±9.0)岁。
2.方法:(1) 静息的心肌99mTc-MIBI SPECT显像:检查前停用所有影响冠状动脉的药物,例如:硝酸酯类、β－阻滞剂和钙拮抗剂等48小时以上。检查时静息30分钟，静脉注射心肌显像剂99mTc-MIBI 555-740 MBq（15-20 Mci），1.5小时后取平卧位，两臂上举，使探头尽量贴近心前壁进行采集。(2)采集条件:低能高分辨率平行孔准直器，距阵64×64,放大1.6倍,探头自左后斜45°至右前斜45°旋转，分帧采集(每6°为一帧),每帧计数60K count，连续采集32帧。（3）运动负荷心肌99mTc-MIBI SPECT显像：静息检查后至少24小时，在遥控床上行次极量踏车运动试验，运动量达预期最大心率的85%时,静脉注射与静息同样的显像剂，维持运动1～2分钟后停止运动。给药1.5小时后，在与静息时相同的条件下进行采集。（4）多巴酚丁胺负荷心肌99mTc-MIBI SPECT显像：静息或运动负荷试验后至少24小时，行多巴酚丁胺试验。多巴酚丁胺的剂量为5、10、20、30和40 μg·kg-1.min-1，逐渐递增，每一剂量持续3分钟。操作过程中监测血压、心率和心电图。（5）停止试验的标准：心绞痛发作，严重高血压,SBP≥200mm Hg,DBP≥120 mm Hg，ST下移≥2 mm，血压下降≥20 mm Hg，心率达到次极量运动水平，即预测值最大心率的85%为多巴酚丁胺试验的峰值，亦为停药的指征。当多巴酚丁胺用量达到峰值时，静脉注射与运动试验同样剂量的显像剂，并维持给药1～2分钟。1.5小时后在与静息时相同的条件下进行采集。（6）图像处理分析： 运用法国Sopha Medical SPECT系统软件进行图像重建和处理。采用Wiener滤波及心脏水平与矢状方向的旋转校正，重建短轴面，垂直长轴面和水平长轴面三维图像。每一层面厚2像素(厚度7.6 mm)，将三维断层图像划分为9个节段，即前壁、心尖、前侧壁、后侧壁、前间壁、后间壁、下壁、前基底和后基底等进行图像分析。凡两个不同断面上连续两层同时出现放射性分部稀疏或缺损，则为阳性改变。
表1 多巴酚丁胺试验前、后心率、血压的变化（
±s）
| 组别 |
例数 |
HR（次/min） |
SBP(mm Hg) |
DBP(mm Hg) |
| 试前 |
试后 |
试前 |
试后 |
试前 |
试后 |
| 对照组 |
50 |
70±10 |
117±25* |
136±15 |
166±30* |
80±12 |
84±14 |
| 冠心病组 |
70 |
65±10 |
123±30* |
128±21 |
151±32* |
76±10 |
75±14 |
注: 与试前比较，* P＜0.01
3.统计学处理:分别采用方差分析和卡方检验进行统计学分析,P＜0.05为有统计学意义。
结果
1.多巴酚丁胺试验对血流动力学的影响(表1):结果显示，多巴酚丁胺给药前后在冠状动脉正常对照组和冠心病组对心率、血压的影响相似，心率和收缩压明显升高，而舒张压无明显改变。
2.运动及多巴酚丁胺诊断冠心病价值的比较(表2): 运动与静息比较，无论敏感性，特异性还是准确性均无明显的升高。而多巴酚丁胺试验显著提高了冠心病诊断的敏感性，特异性和准确性。
3.副作用:多巴酚丁胺试验的副作用明显较运动试验多。运动试验4例(10%)出现心悸，余无其它的副作用。多巴酚丁胺组出现心悸有32例(26.7%)，胸闷、胸痛12例(10%),严重胸痛伴面色苍白、出汗、四肢冰凉2例(2.8%),其中以有冠状动脉病变的最明显。在冠状动脉造影正常者中仅1例出现心悸，2例出现心慌、出冷汗、恶心、呕吐。但上述副作用多在30 min内恢复，个别病例服用硝酸甘油后缓解。
表2 运动及多巴酚丁胺诊断冠心病价值的比较
| 项目 |
敏感性(%) |
特异性(%) |
准确性(%) |
| 静息 |
70.0（42/60） |
64.7（22/34） |
68.1（64/94） |
| 运动 |
75.0（30/40） |
61.1（22/36） |
68.4（52/76） |
| 多巴酚丁胺 |
94.3（66/70）* |
88.0（44/50）* |
91.7(110/120）* |
注：与静息和运动比较 * P＜0.01；括号内为例数比
讨论
冠心病的无创伤的诊断是目前临床上较疑难的问题之一。由于99mTc-MIBI SPECT的应用提高了冠心病诊断的敏感性和特异性，但其敏感性也只是维持在80%左右［3］。虽然运动试验可以增加诊断的敏感性，但各家报道不一［1］。其主要影响因素是不易掌握病人的运动量［4］。Bruce等［5］报道，即使在健康人，也有15%的人不能达到靶运动量的水平。而本研究采用多巴酚丁胺试验作为一种负荷，试验的结果表明，敏感性达到94%以上，特异性达到88%，准确性提高到91.7%。
多巴酚丁胺对心血管的作用主要是增加心率及心肌收缩力，导致病变的冠状动脉供血不能满足心肌氧的需要量，从而引起心肌缺血；同时，增加心肌收缩力也增加了正常冠状动脉的血流量，也就相对加重了病变部位心肌的灌注障碍。因此多巴酚丁胺试验也是较理想的负荷试验。
从本研究的结果提示，多巴酚丁胺试验不应该只作为运动试验的一个补充，而应该在临床上作为一种常规。因为，虽然冠状动脉造影是目前冠心病诊断的“金标准”,但它的有创性限制了临床常规应用。因此，如何提高无创检查的敏感性是最关键的问题。
陈步星等［2］曾报道了多巴酚丁胺99mTc-MIBI诊断冠心病的敏感性为93.3%，特异性为80%。Mason等［4］的研究结果表明，多巴酚丁胺201铊心肌显像较运动试验的敏感性从60%提高到94%，特异性从63%提高到87%。这些结果与本研究结果一致。
虽然多巴酚丁胺试验可以产生比运动试验多的副作用，但大部分病人是可以耐受的，而且在短时间内可以很快恢复，个别症状较重者服用硝酸甘油可缓解。综上所述：多巴酚丁胺试验对于诊断冠心病有较高的敏感性和特异性，且优于运动试验。
参考文献
1 Berman DS, Mason DT. Clinical nuclear cardiology. New York：Grune & Stratton，1981.
2 陈步星,徐成斌,杨志建，等. 多巴酚丁胺与潘生丁99mTc-MIBI 心肌显像诊断冠心病价值的比较. 中华心血管病杂志， 1996,24：351-355.
3 吴可贵,陈达光,陈金水,等. 99m Tc-MIBI心肌断层显像在冠心病诊断上的应用.核技术, 1992,15:669-673.
4 Mason JR, Palac RT,Freeman ML, et al. Thallium scintigraphy during dobutamine infusion: nonexercise-dependent screening test for coronary disease. Am Heart J ,1984,107:481-485.
5 Bruce RA, Gey GO, Cooper SN, et al. Seattle heart watch:initial clinical, circulatory and electrocardiographic responses to maximal exercise. Am J Cardiol, 1974,33:459.
收稿：1999-04-09 修回：1999-06-12
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