中医药治疗冠心病心律失常的临床研究述评
中国中医基础医学杂志 1999年第7期第5卷 专家论坛
作者：郑梅生
单位：郑梅生(安徽省芜湖市中医院 芜湖 241000)
关键词：冠心病；心律失常；中医药疗法
摘 要 收集了近十年中西医治疗冠心病心律失常的有关文献资料，由于理论体系的不同，学术思想及诊治途径及规律也各有特点。随着现代科技的迅猛发展，需努力探求中医药治疗优势，探求新进展、新思路。
随着冠心病的发病率逐年上升，由冠心病引起的心律失常是中西医临床的科研工作者面临的一项重要课题，由于新的抗心律失常药不断问世，心律失常检测手段的不断提高以及对恶性室性心律失常与猝死关系的确认，使临床上对抗心律失常药物的应用大为增加。中医学无心律失常病名的记载，但治疗本病有着悠久的历史和丰富的经验，它相当于中医“胸痹心悸”的认识，在不断引进科学技术的今天，怎样使诊法与辨证深化，使治疗方法更见疗效，有待我们认真分析，深入研究。
1 中医治疗胸痹心悸的现状
70年代中医已经开始对冠心病心律失常的辨证规律进行探索，有以下几种思路
1.1 以病统证，辨证施治
此法特点是将西医诊断的病名与中医辨证结合起来，辨证分型或不分型论治。如病态窦房结综合征(简称病窦)、早搏(房早、室早)、房颤、房室传导阻滞等病的临床表现，根据“气为血帅”、“血得温则行”的理论治疗病窦，采取温阳补气，活血化瘀法颇多，如陈振云报告用心室丸(洋金花、附子、肉桂、人参、田七、麝香、鹿茸、蟾蜍)治疗病窦87例，结果显示：临床症状改善率85%以上，心功能改善总有效率80%，窦房结恢复时间(SNRT)、校正窦房结恢复时间(LSNRT)、心输出量(CO)及射血分数(EF)均显著改善(P＜0.01)，24h动态心电图监测平均心率明显提高(P＜0.01)［1］，说明该药能改善窦房功能及心功能，提高基础心率。北京友谊医院报道治疗病窦20例，根据辨证，以补气药为主时，重用党参、黄芪、黄精、甘草；以温阳药为主时，则用肉桂、附子、仙茅、仙灵脾、巴戟天；以活血药为主时，则用三棱、莪术、丹参、红花；以温经药为主，则用细辛、柴胡等随证加减，均有不同程度的好转；有的阿斯综合征发作次数减少或停止，有的心功好转，复杂心律失常及心电图改善［2］。乌鲁木齐中医院治疗病窦基本方：川芎、赤芍、丹参、五味子、淫羊藿、桂枝、麦冬、甘草、肉桂、附片、薤白，临床上也取得很好疗效［2］。对早搏、心悸、脉结代的临床特点，根据“阴盛为结”理论，多采用益气养血、温阳复律法治疗。张仲景创立的“炙甘草汤”“枳实薤白桂枝汤”，经历一千多年沿用至今。如徐华云用炙甘草汤、生脉复律汤(太子参、麦冬、生地、白芍、五味子、柏子仁、白茯苓、炙甘草)；温阳复律汤(附子、肉桂、熟地、淮山药、枸杞、党参、炙甘草)治疗34例，显效13例，改善15例，无效6例，显效率占28.3%，总有效率82%［3］。重庆贾氏用红灵汤(红花、灵芝、阿胶、党参、鸡血藤、五味子、麦冬、熟地)治疗频发早搏10例，失眠时加苦参，结果6例早搏消失［4］。对待房颤病人，多采用益气温阳活血法治疗。如张氏用三参汤(党参、丹参、苦参等)观察持续性房颤6例，取药1剂，均即刻转率，较之奎尼丁、乙胺碘肤酮效果为佳；王科权制定除颤汤(丹参、苦参、炙甘草、柏子仁、三七、川芎、五味子)治疗40例，有32例心电图每分钟400次以上的房率在短时间内转为正常心率［5］。
1.2 以证统病，辨证施治
因冠心病心律失常病位在心，有以心虚分证，分心阳虚、心气虚、心血虚、阴虚火旺、气滞血瘀、痰浊瘀阻、水饮凌心七型［6］。心阳虚用麻附细辛汤加减；心阴虚用天王补心丹加瓜蒌；也有根据心与肾生理病理上的相互联系与影响，以肾虚分型论治。分肾阳虚、肾阴阳两虚偏阳虚型；肾阴虚、肾阴阳两虚偏阴虚型，治则以调和阴阳为主，活血化瘀为辅。温肾阳用附片、桂枝、仙灵脾、锁阳、补骨脂、熟地、胡桃肉、沉香；滋阴选生地、玄参、枸杞、首乌、当归、杜仲；活血化瘀加毛冬青、丹参，共治疗各种心律失常98例，症状好转率66.7%，心电图好转率41.7%［7］。孙启凤辨证为心虚胆怯、阴虚火旺两型，用敛心冲剂(炒枣仁、柏子仁、夜交藤、琥珀、龙齿、苦参、麦冬、玉竹等治疗40例，房颤6例，有效率81.75%；房早11例，有效率84.62%；心动过速13例，有效率81.75%；无效7例［8］。亦有根据心电图表现分为气血两虚、气阴两虚、心脾两虚、脾肾阳虚、心血瘀阻六型，或根据脉证辨为气虚血瘀、气阴两虚、心阳不振、阴阳两虚、痰浊凌心等六型。根据脏腑相关理论出发，海军总医院根据辨证用金匮肾气丸加减、归脾汤加减，有效率达86.7%［7］。
1.3 以快慢分为快速性和缓慢性心律失常两类，进行辨证施治。
快速性包括窦速、房性、房室交接处性和室性的过早搏动、心动过速、扑动和颤动。诸家所述，将其分为气血两虚型、阴虚火旺型、痰浊内阻型、瘀血阻脉型等四种。
慢速性包括窦缓、窦房和房室传导阻滞、室上性和室性逸搏心律，辨证上分痰浊内阻、瘀血阻滞、心血不足、心阳衰微等四型。
在治疗上针对病因，采取相应治法，如徐承秋治疗快速性43例，总有效率76.7%［9］；魏氏对快速型以益气活血为主，缓慢型以益气温阳为主，40例总有效率95%［10］；鞠文翰对快速型投以清热养阴安神的苦参、黄连、麦冬、玄参、炒枣仁、柏子仁组方，获效82.8%［11］；金氏针对气虚血瘀是快速型心律失常的临床病理过程，自拟平律合剂(黄芪、丹参、苦参、葛根、防已)为观察组，以慢心律片为对照组，研究结果表明，平律合剂对室性心律失常与慢心律相比无显著差异［12］。李氏用参附汤加味治疗Ⅱ°Ⅱ型AVB23例，并与西药组比较治疗前后心率变化，疗效明显优于异丙肾上腺素和阿托品［13］；陈氏自拟党参、黄精、缬草、琥珀粉、三七末制备成稳心灵冲剂，心电图疗效判定为92.73%［14］；孙氏拟心慢汤(人参、炙附子、细辛、麻黄、肉桂等)；郑氏用扶正增脉汤(黄芪四逆汤加味)；赵氏用活窦丸(炙麻黄、仙茅、仙灵脾、丹参、川芎、党参、黄芪，都显示治疗缓慢性心律失常良好趋势［15］。
张氏用生半夏、生石菖蒲等分研末，取少许吹鼻取嚏3～8次，治疗14例室上性心动过速，5min～10min恢复正常13例，无效1例。丁氏将桂枝、葛根、苦参、三七、冰片、甘松、丹参制成软膏，取膻中、心俞、心前区或背部阿是穴贴敷，用于一般心律失常均有效，显示了中药外治法的前途［16］。
还有通过气功锻炼增强机体自我调整，自我控制的机能，使血压、血脂和交感神经张力过高等指标降低，改善血液流变异常状态。使人体经络舒畅，并能促进血液循环，改善心律失常。
针刺疗法也可改善心律失常。邢氏蒋氏报道对频发性室早针刺神门、膻中、足三里、太渊、膈俞、丰隆；房早选合谷、足三里、曲池等穴；阵发性心动过速选足三里、三阴交、八FDA1等；均获满意效果。针刺疗法可使部分心电图获得改善，尚可改善心功能［17］。
1.4 具有抗心律失常作用的单味药
苦参：苦参碱总黄酮的抗心律失常作用是对心肌细胞的直接作用，可能是一种非特异性“奎尼丁样”效应，即通过心肌细胞钾、钠电子传递系统降低心肌应激性，延长绝对不应期，从而抑制异位节律点的作用。苦参注射液灌注蟾蜍和兔离体心脏，可使心率减慢，心输出量减少，对心肌缺血有一定改善。
川芎：川芎嗪静注麻醉犬有强心作用，伴心率加快。能扩张冠脉血流量并使血管阻力下降，有抗急性心肌缺血作用，降低心肌耗氧量，较好地改善脑血流、微循环，增加营养心肌的血注量，缩小心肌梗塞的范围。
延胡索：延胡索的季胺碱成分是治疗冠心病的有效成份，脱氧延胡索碱为季胺碱的主要成分，约占84%，有抗心律不齐作用。对房性早搏有较好的治疗作用。能控制房颤的发作。
当归：对肾上腺素引起的心律失常有一定的对抗作用，可使心率减慢，使室性、室上性心动过速减少。当归水提物乙醇提取物对肾上腺素、强心甙和氯化钡等诱发的多种动物心律失常，都有明显的对抗作用，对实验性心房纤颤有治疗作用。
缬草：缬草酮具有抗心律不齐的作用，目前较安全的药。对异位性室性节律的抑制强于奎尼丁，而在损伤性心房扑动及乌头碱引起的心房纤颤方面抑制，则与奎尼丁相同。
此外根据药理研究减慢心率的中药尚有：何首乌、桑寄生、香附、草乌、罗布麻根、葶苈子、灵芝、益母草、青蒿、生地、梧桐、七叶莲、附子、苍术、车前草、薏苡仁、陈皮、地榆、三七、升麻、水牛角、淫羊藿等。
加快心率的中药有：甘松、麻黄、细辛、仙鹤草、玉竹、黄精、鹿茸、杜仲、麝香、曼陀罗、山楂、酸枣仁、炙甘草、小蓟、蒲黄、红花、青皮、红参等［18］。
中成药研制：
福寿草片(新福甙)：用于室性早搏，是含有强心甙的一种抗心律失常药。有抑制异位兴奋灶，减慢心率作用，对室性早搏有较好的疗效。对于房性早搏、结性早搏有一定作用。具有剂量小见效快、蓄积性低的特点。
苦参片：用于期前收缩等快速心律失常。临床观察167例快速心律失常的苦参制剂治疗，各类期前收缩共150例，显效39例，有效54例，无效57例，有效率为62%疗效较高其中室性期前收缩有效率59.5%，房性期前收缩有效率为80.8%。
常咯啉：用于阵发性室性心动过速、频繁性室性早搏等心律失常。实验研究证明本药能对抗乌头碱、多巴因所致的实验性心律失常，提高家兔和犬电刺激所引起的室颤阈值。
万年青甙(万上青总甙)：用于心房颤动等心律失常。能增强心肌收缩力，扩张冠脉，减慢心率，并有利尿作用。用于心力衰竭以及心房颤动等心律失常［19］。
2 西医治疗胸痹心悸的现状
西医对冠心病心律失常的病因、发病机制进行了深入的研究，主要分为病因治疗、药物治疗和机械及电治疗三方面。
2.1 病因方面：治疗措施主要是扩冠和降低心肌耗氧量。对有心绞痛、心肌梗塞，近数十年主要用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂，这三类药有不同程度的降压降脂或抗心律失常作用，是目前国内外公认的对缺血性心脏病有肯定疗效的保护性治疗措施。
2.2 药物方面：由于冠心病心绞痛、心肌梗塞或冠心病本身冠状动脉血流障碍引起的心律失常是多种类型的，药物的应用也很复杂。治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性或加速传导的药物，如拟交感神经药(异丙肾)，迷走神经抑制药(阿托品)或碱化剂(克分子乳酸钠或碳酸氢钠)；治疗快速心律失常则选用抑制心肌自律性或减慢传导的药物，如迷走神经兴奋剂(新斯的明、洋地黄制剂)拟交感神经间接兴奋迷走神经(甲氧胺、新福林)或抗心律失常药(膜抑制奎尼丁、普鲁卡因酰胺、利多卡因、苯妥英钠、慢心律等)；β-受体阻滞剂；动作电位时间延长剂乙胺碘呋酮、溴苄胺；钙通道阻滞剂异搏定以及洋地黄、钾盐等。
2.3 机械及电治疗：反射性兴奋迷走神经的机械方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。电治疗有电起搏与电复律两种。电起搏常用于治疗缓慢心律失常；治疗折返性快速心律失常，则是通过程度控制或快速连续的电激切断折返途径。直流电复律一般用于终止正异位性快速心律失常的发作。用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏，使正常和异常起搏点同时除极，恢复窦房结的最高起搏点。治疗心室扑动或心室颤动则用非同步直流电复律［20］。
另外，通过手术治疗根治心律失常，在过去10年中有巨大发展，已成为心外科中十分活跃的组成部分。慢性缺血性心脏病合并的单形性持续性室速，药物治疗无效时，电生理标测指导的心内膜切除术使70%～90%的手术存活者无速复发(其中30%需加用抗心律失常药物)。有人认为，手术治疗可能是目前心律失常非药物治疗中最成熟的部分。
进入90年代，西医正在积极开展导管消融技术，尤其是射频消融和化学消融，加强心外科的治疗、包括计算机技术应用和临床电生理研究的开展［21］。
3 中西医治疗胸痹心悸的利弊
3.1 中医是以整体和个体特征为医疗指导思想，在古代单纯以临床着手，采取脉案形式加以总结，再上升到理论，成为临床行之有效的治则治法，治疗着重调节疾病累及或相关的脏腑气血功能，纠正因气、血、痰、虚导致的盛衰变化，治疗胸痹心悸，药势比较缓和，副作用少，治愈率和显效率不高，对病机认识侧重点不一致，无明确的客观量化标准，辨证分型不统一，抢救手段较少等。
3.2 西医治疗胸痹心悸时，比较重视解决冠脉缺血及降低心肌耗氧量及减轻心脏负荷，抗心律失常侧重病因分析，局部病理形态及病理生理反应，对危重患者监护及各种抢救措施及时，以及新兴的胸外科手术，均反映其诊治的优势，但价格昂贵，临床使用的抗心律失常药致心律失常作用近年来也日益引起了重视，平均发生率在13%左右。因此，目前西医药治疗仍不能有效地防止冠心病心律失常复发及病情进展，如何提高疗效，控制和降低病死率仍是当今研究中急待解决的课题。
4 中医治疗胸痹心悸新思路
4.1 研制速效新制剂，提高重急症疗效
近年来中医界研制速效新制剂，以提高治疗胸痹心悸的临床疗效，其思路特点，包括以下内容：(1)保持中医的理法方药特色，以中医辨证为依据，指导剂型改进；(2)引进现代化理化诊断手段，采用现代临床验证观察方法，筛选出其有重复性好、有效率高的方药；(3)选用现代先进的制剂工艺技术，并取得安全有效的实验结果；(4)再经临床对新制剂进行分组对照、交叉验证，取得可靠的临床疗效，药理和毒理实验结果有可重复性。通过上述过程，基本上可反映出新制剂和新特色、新功效［22］。
如开发研制速效的中药注射剂，且取得可喜的进展。国家中医药管理局1984年起成立了7个全国性中医急症协作组，在近年取得了40多项研究成果中，研制和开发应用的中药注射剂就占近四分之一，华西医科大学制药厂生产的生脉注射液，临床上广泛用于治疗冠心病、心肌梗塞引起的窦性心动过缓，Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征，疗效十分显著，并推广到全国许多西医院治疗心血管疾病。上海曙光医院研制出具有回阳固脱、行气救逆的参附青注射液，治疗重症休克，心律失常104例，有效率为95%；还有槲寄生注射液、附子注射液、青皮注射液、枳实注射液、复方丹参注射液都有纠正心律失常的功效和改善微循环作用。
国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组研制了四种新药，获二项国家部级成果奖，滋心阴、补心气口服液被列为全国中医急诊必备用药，它采取温通、活血化瘀、调补气血等法，1037例临床验证及双盲法西药对照观察，两药疗效明显优于消心痛，有改善冠心病，减低心肌耗氧量，对心肌缺血损伤有保护作用。现已广泛用于临床，即扩大了中医诊疗内容，使冠心病心律失常的病死率有所下降，取得了满意的疗效，又使中医在急重危症的抢救中占有重要地位，因此，从探索中医药治疗心律失常及改善冠脉供应的过程中，展现出其新制剂的潜在优势和广阔前景。
4.2 优化诊疗组合，实行技术规范
优化诊疗组合，实行技术规范，是近年中医药治疗疾病的另一思路特点。因为任何一项规范或标准，都具有相应地时代科技进步的特征。诊疗上的新成果和新进展，若能以得到公认的规范或标准的形式出现，则是反映这项成果和进展走向成熟的标志。
近年来全国中医急症协作组把诊疗处理的技术规范，列为重点课题，其中胸痹急症组把攻关目标定位在冠心病的急重症上，采取中西对号入座的方法，冠以中医命名，定以西医内涵；把冠心病及其临床的五个类型，作了目标定位，采取规范命名，如胸痹病相当于冠心病；胸痹心病相当于冠心病心绞痛；胸痹心悸相当于冠心病衰竭，胸痹心厥相当于冠心病心肌梗塞，使中医诊疗上便宜优化组合，实行技术规范，制定出“胸痹心悸”(冠心病心律失常)中医急症诊疗规范”“胸痹心病(冠心病心力衰竭)中医急症诊疗规范”等四个中医诊疗规范，它包括的技术内容(1)病名诊断的规范，必须具有临床特点“急症病名”“诊断标准”“病因病机特点”和“实验室检查及鉴别诊断”等依据；(2)类证的诊断规范，有明确的主症、次症、病程的分期、分极；(3)临床处理的规范内容包括“辨证分型”、“治疗方案”有成方成药选用、“变证救治”和“护理措施”等；(4)疗效评判的技术规范，系采用具有学术权威性的评判标准，以及现代的临床观察要分析方法，经过一定数量群体病例验证的结果，有可靠的临床和实验数据为依据，这样既能体现出中医的理法特色，又能反映出现代科技进步的具体内容，从而把目前中医治疗心律失常，推入了诊疗技术规范的新进程。
综上可见，冠心病心律失常的中医药治疗研究，有效病种逐渐扩大，急重症的临床疗效，随着治法的联用和改进，有了明显的提高；辨证治疗处理，开始着手技术规范，投药途径正在更新，速效新制剂开始问世，临床、动物实验、药理学、毒理学等多学科、多指标同步观察，“病”、“证”与“方”、“药”相佐，宏观与微观互相引证，团结攻关，将会大大提高“胸痹心悸”的治疗能力，甚至会有理论上的创新。
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(收稿日期 1998—12—03 修回日期 1999—02—08)
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