冠心病心气虚刍议

中医杂志 2000年第2期第41卷 百　家　园

作者：冀惠霖

单位：北京联合大学中医药学院附属鼓楼中医医院　100009

　　中医并无“冠心病”之称。但从医籍中对“心悸”、“真心痛”、“胸痹”等病症的记载及描述来看，与现代医学中冠心病心绞痛、心肌梗塞极为相似。因此目前都将冠心病归于中医学的“心悸”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等范畴。

　　心居上焦，位于胸中，主一身之阳气。心行血脉，主神志，领“君主之官”，为阳中之阳。心之阳气鼓动周身血脉运行，永无休止。血运周身，以荣脏腑、养神志、濡筋骨、利关节。心阳虚，则鼓动生化之机能减弱。心之阳气不足，血脉不得运行，浊阴不得温化，胸中必为阴寒所乘。“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流。”故心气虚，则血不行；血不行，则脉不通；脉不通，则神无所养而心悸不宁；脉不通，宗气不伸，胸中必冷，则胸痹而痛。正如《证治汇补》云:“阳气内虚，心下空豁，状如惊悸……”以及《金匮要略》所指“……阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其虚也……”

　　由此而知，本病的根本原因在于心之阳气虚弱，而其基本表现则为本虚标实，其他一系列病理改变是由此而生。至于饱餐厚味、七情不遂、过劳无制、寒暖不调等只不过是在已病心悸胸痹者的发病诱因而已。本病实质为心阳气虚，但在临床表现上有时(甚至大多数)可以见到某些“实证”，如胸中刺痛、胸闷、喘憋、烦躁、紫绀等，究其因，是虚中夹实的表现，是本虚标实的反映。

　　大量临床实践表明，在冠心病患者中，心气虚型不仅占有相当大的比例，而且这类患者均存在不同程度的心功能损害、血小板形态异常及血液流变学异常等一系列明显的病理改变。其病变程度随着“虚”证程度的加重而加重，而且这一系列病理改变本身亦较其他证型(如血瘀型、肾虚型、阴虚型等)更为显著。因而其“虚”的程度对患者的预后，特别是对急性心肌梗塞患者的预后有着相当重要的意义。

　　笔者曾对我院近10年来诊断为冠心病的患者进行回顾性研究。按照《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局1994年发布)进行筛选，共统计119例，其中门诊、急诊患者71例，住院患者48例。对两组病例按照该标准辨证分型，门诊、急诊组71例中，气虚型(包括心气虚弱、心肾阳虚)52例，占73.2%，非气虚型19例，占26.8%；住院组48例中，气虚型(内容与门诊、急诊组相同)39例，占81.3%，非气虚型9例，占18.7%。气虚型在各组中所占比例大致与国内有关报道相似，均超过半数以上。

　　对急性心肌梗塞患者来说，偏虚证者居多。虚证进一步分型，按其“正虚”的严重程度排列为：气虚、阴虚火旺、气阴两虚、气虚阳微。这种排列顺序与急性心肌梗塞的三大并发症(心原性休克、心力衰竭、心律失常)的发生率有一定的关系，即三大并发症的发生率随“正虚”程度的加重而增加。这提示急性心肌梗塞患者并发症的多少及预后，在很大程度上取决于患者“正气”(主要是心阳之气)的盛衰。另外通过BM型超声心动测定左室射血分数，发现心绞痛、急性心肌梗塞患者中心气虚兼阳虚型者心功能最差，而中医辨证无心气虚的患者心功能基本在正常范围。

　　在用补气的中药对76例冠心病患者治疗2～3个疗程(30～45天)，大部分患者临床辨证“血瘀”的分级相应减轻，而以气虚型患者改变尤为明显。而且通过对血流变学及血小板聚集功能的各项指标测定，主要指标均有所改善，最为显著的是全血比粘度下降和血中红细胞电泳时间减少，气虚型与非气虚型比较差异有显著性。这提示补气中药在改善心功能的同时，能改善血流变学指标，降低血小板聚集，也就是改善了“血瘀”的病理状态。这完全符合中医“气行则血行”的认识，同时也从另一方面证实了“气虚为本，血瘀为标”这种认识的正确性。这提示我们，在对冠心病的中医临床治疗中，一定要重视“虚”的本质，尤其是要将治疗“心阳气虚”放在首位，而不为某些(有时甚至是众多的)表面现象(如血瘀、寒凝、痰阻、气滞等)所迷惑。在补虚(主要是温补阳气)的基础上，全面权衡，或活血化瘀；或豁痰开窍；或通阳化气；或降逆化浊，灵活应用，以免标本不清，舍本求末之弊。