经皮冠状动脉腔内成形术治疗冠心病200例

江苏医药 1999年第10期第25卷 论著、经验交流

作者：马根山　杨志健　孔祥清　曹克将　张馥敏　马文珠　黄　峻

单位：南京医科大学第一附属医院心脏科　邮政编码：210029

关键词：冠心病　治疗学　血管成形术

　　摘要　200例冠心病患者，63例为心肌梗塞后择期冠脉血管成形术（PTCA）；132例患劳力型心绞痛、5例急性心肌梗塞（AMI）为急诊PTCA。PTCA方法按常规进行，195例成功，成功率97.5％。扩张232处病变，其中左前降支病变147处，右冠病变63处，回旋支病变22处。冠脉病变分型：A型病变118支，B1型病变68支，B2型病变21支，C型病变25支。C型中21支为完全闭塞病变，17例手术成功。手术并发症包括急性血管闭塞2例，血管内膜撕裂C型以上15例，死亡1例。4年随访中，5例患者症状复发，其中3例为原扩张部位再狭窄。

Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

　　in 200 Patients with Coronary Heart Disease

Ma Genshan et al

　　The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanying

　　Abstract　 200 cases with coronary artery disease were selected for percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA). 132 patients suffered from exertional angina pectoris, 63 patients were at recovery period after acute myocardial infarction and 5 patients with acute myocardial infarction. PTCA was performed according to the Gruentzig method. PTCA was successfully done in 195 cases. The success rate was 97.5％. Totally 232 lesions were dilated, of which 147 were in left anterior descending, 63 in right coronary artery and 22 in left circumflex. The lesion types were: type A 118, type B1 68, type B2 21 and type C 25.　21 lesions in type C were completely occlusive, 17 which of were successfully revascularised. The complications of PTCA included:2 cases with acute artery occlusion, 15 cases with vessel dissection(above type C), 1 case died. Over 4 years follow up, 5 cases recurred, while 3 cases with restenosis at the site of PTCA.

　　Key words 　Coronary heart disease 　　Therapy 　　Angioplasty

　　随着人民生活水平的提高，冠心病的发病率越来越高，冠心病介入治疗受到广泛的关注。现将我院已完成的200例冠心病介入治疗体会介绍如下。

　　资料与方法

　　一、对象：我院自1994年9月至1998年10月共完成200例PTCA，男172例，女28例，平均年龄63.2±5.3岁。63例患者为心肌梗塞后择期PTCA，通常心肌梗塞后2周行冠状动脉造影，3周后行PTCA；132例患劳力型心绞痛，5例AMI为急诊PTCA。200例患者中，合并高血压病者108例，有糖尿病者16例，高脂血症者138例，103例患者有吸烟嗜好。

　　二、方法：先行冠状动脉造影，多角度充分了解病变特征，病灶位置，病变血管与周围血管的关系及病变的形态特征，以便事先确定球囊的大小，球囊扩张的位置。（1）非完全闭塞血管，选择与血管径（病灶远段）相同直径的球囊，球囊的长度则以能完全覆盖病变为参考。（2）导丝通过病灶到达病变冠脉血管远端后，将球囊送到病灶处，采用压力递增的方法充盈球囊，直至病变扩张满意为止。通常球囊扩张压在6～8大气压。球囊扩张后，冠脉内注射硝酸甘油100～200μg，再行冠状动脉造影，判断有无冠脉夹层形成，确定治疗效果。手术成功的标准为PTCA后残留狭窄＜50％或管腔狭窄直径较术前减少≥20％，无严重并发症（如AMI，急诊搭桥术或死亡）。

　　结　　果

　　一、200例冠心病患者，按PTCA手术成功的标准，195例患者手术成功，手术成功率97.5％。扩张232处病变，其中左前降支（LAD）病变147处，右冠（RCA）病变63处，回旋支（CX）病变22处。冠脉病变分型：A型病变118支，B1型病变68支，B2型病变21支，C型病变25支，其中21支为完全闭塞病变。

　　二、5例AMI患者，均能成功地扩张梗塞相关冠脉，其中2支为LAD，1支为左回旋支（LCX），2支为RCA。3例患者梗塞血管远端血流达心肌梗塞溶栓后冠脉血流分级(TIMI)3级（LAD2例，CX1例），2例患者（RCA）虽然梗塞血管成功扩张，但狭窄远端有巨大血栓，使得狭窄远端血流只有TIMI2级左右，经冠脉内使用尿激酶30～50万单位，部分血栓溶解，但仍存在末梢血管的无血流现象。

　　三、132例劳力型心绞痛患者，131例手术成功，其中LAD病变91支，LCX14支，RCA43支。病变分型：A型病变60支，B1型病变48支，B2型病变25支，C型病变14支。手术成功后患者心绞痛明显缓解。1例LAD病变，手术过程中导丝无法通过病变，致手术失败。

　　四、62例心肌梗塞患者择期PTCA，其中14支病变血管为完全闭塞，其余为次全闭塞或高度狭窄。62例72支病变血管（LAD50支，CX7支，RCA15支），70支病变PTCA成功，2支完全闭塞血管手术失败，手术成功率97.2％。

　　五、21例完全闭塞病变（包括14例心肌梗塞后择期PTCA）LAD14支，CX3支和RCA4支。共4支病变手术失败，2例为心肌梗塞后的择期PTCA病例，2例为慢性完全闭塞病例，PTCA成功率80.95％。

　　六、手术并发症：2例LAD病变急性闭塞，1例经尿激酶冠脉内溶栓后冠脉再通，另1例发生AMI。C型以上的血管内膜撕裂15例，1例左主干撕裂，并发恶性室性心律失常，病人死亡，余14例经支架置入或球囊低压扩张，结果良好。

　　七、随访：对所有PTCA病人尽可能随访，本组随访1～4年，有5例患者症状复发，经冠脉造影证实3例患者为原扩张部位再狭窄，经再次行PTCA术或支架置入术，症状缓解，另2例为新的病变发展所至。

　　讨　　论

　　自从1987年Gruentzig^［1］进行第一例?PTCA以来，该项技术得到迅速发展和普及，仅美国每年有约50万冠心病患者行此手术，我国每年亦有3000例左右的患者行PTCA术。我院近年完成的病例中B、C型病变占49.13％，手术成功率达97.5％。与中华医学会心血管分会首次冠心病介入治疗注册病例登记资料相比，本组B、C型病变比例低于全国登记组，手术成功率稍高于全国平均水平^［2］。本组5例AMI的急诊PTCA，就病变本身的处理均成功，但有2例由于血管内血栓使远端血流不足，冠脉内溶栓后出现血管远端无血流现象（No-flow），手术的预期效果未达到。因而对AMI病例，如冠脉造影发现明确的长的血栓，则应慎重选择直接PTCA。从临床角度看，劳力型心绞痛手术成功率最高99.24％，而AMI后择期PTCA手术成功率96.77％，慢性完全闭塞的手术成功率为80.95％，均高于全国登记水平，可能与我们选择适应证较严有关。PTCA冠脉并发症包括：血管内膜撕裂、血管痉挛及血栓形成，急性血管闭塞，冠脉破裂等^［3，4］，本组病例中，发生2例LAD的急性闭塞，其原因1例为急性血栓形成，另1例为严重内膜撕裂。另有14例发生C型以上的内膜撕裂，1例左主干撕裂导致恶性心律失常至病人死亡。总的内膜撕裂发生率为16.4％，高于全国登记水平，分析可能与术者对内膜撕裂的认识程度不同，以及X光机器对血管微小病变识别能力不同有关。

　　参考文献

　　［1］　Gruentzig AR， et al．N Engl J Med 1979；301：61．

　　［2］　中华医学会心血管病分会介入心脏病学组．中华心血管病杂志 1998；26：25．

　　［3］　Ryan TJ， et al．J Am Coll Cardiol 1988；12：529．

　　［4］　De　Feyter PJ， et al． Circulation 1986；54：460．

（1999年2月25日收稿　同年4月5日修回）