冠心病抢救车抢救急性心肌梗死的临床意义
急诊医学 1999年第2期第8卷 院前急救
作者：付大庆
单位：100031 北京，北京市急救中心
近年来，普遍认为急性心肌梗死(AMI)患者接受溶栓治疗时，梗死相关血管的再通率有明显的时间依赖性［1、2］。本文分析AMI患者尽早得到医院外现场救治和未得到现场救治的临床疗效及近期预后，以探讨现场救治在抢救AMI中的临床意义。
1 对象和方法
资料取自北京急救中心内科1995年6月～1996年5月收治的临床确诊为AMI并且都接受溶栓疗法的病例135例，分为院前组和院内组。院前组是在发病现场得到冠心病抢救车（MCCU）的止痛、镇静、扩冠和防治心律失常等处理并送入急救中心冠心病监护病房(CCU)的患者。院内组是指未在发病现场得到诊治而直接进入急救中心CCU的患者。院前组和院内组都在CCU接受溶栓治疗。院前组73例(男60例，女13例)，平均年龄57.8±8.7岁。院内组62例(男52例，女10例)，平均年龄56.7±7.9岁。院前组初发AMI 69例，院内组初发AMI 61例。院前组既往有高血压病史34例，糖尿病史44例，院内组既往有高血压病史32例，糖尿病史4例。年龄、性别和在溶栓前的病情严重程度没有显著性差异。在MCCU和CCU，对AMI患者的治疗原则基本相同。两组患者使用的均为国产尿激酶，剂量为150～175万u，血管再通的指征按“八五”国家攻关课题研究组制定的标准［3］。
两组率的比较用卡方检验，均值的对比用t检验。
2 结果
院前组自开始发病到接受溶栓处理的平均时间是47.1min，院内组是160.3min，P值＜0.05。院前组实施溶栓的平均时间也明显早于院内组，大多数在2h左右(表1)。两组临床表现的发生率有着显著差异(P值＜0.05)，见表2。
表1 从发病到得到治疗及接受溶栓时间的比较
| |
发病到治疗
的平均时间
(min) |
接受溶栓的
中位时间
(min) |
接受溶栓的
平均时间
(min) |
| 院前组 |
47.1±24.8** |
110.3±29.4 |
130.6±43.7** |
| 院内组 |
160.3±53.3 |
180.1±34.6 |
260.9±59.1 |
**P值＜0.05
表2 住院期间主要临床表现和严重并发症发生情况对比
| |
心律失常 |
急性左心衰 |
心源性休克 |
| 例数 |
发生率
(%) |
例数 |
发生率
(%) |
例数 |
发生率
(%) |
| 院前组 |
31 |
42.5 |
11 |
15.07 |
3 |
4.11 |
| 院内组 |
43 |
69.5 |
15 |
24.19 |
7 |
12.29 |
院前组血管再通55例，达75.34%，院内组37例，占59.68%，P值＜0.01。院前组一周内死亡5例；院内组一周内死亡8例，一周内死亡率分别为6.85%和12.90%，P值＜0.05(表3)。
表3 近期疗效与转归对比
| |
血管再通情况 |
一周内死亡率 |
| 例数 |
发生率(%) |
例数 |
发生率(%) |
| 院前组 |
55 |
75.34* |
5 |
6.85** |
| 院内组 |
37 |
59.68 |
8 |
12.90 |
与院内组比 *P＜0.01，**P值＜0.053 讨论
AMI是心源性猝死的主要原因。AMI的死亡患者中有2/3是发生在医院外，死于发病后1h的约占4/5，其住院病死率在8%～12%。AMI的临床疗效和转归取决于年龄、梗死部位、梗死面积、并发症、溶栓距起病的时间等诸多因素，但由于冠状动脉闭塞后6h内心肌的组织学改变是可逆的，闭塞的血管如能重新开通，使受损心肌再灌注，可缩小梗死面积，缓解临床症状，减轻或减少并发症的发生［4］。同时，尽早进行镇静、止痛、扩冠和防治心律失常等处理能改善机体内环境，对减轻疼痛、稳定患者心态、增加冠脉供血、预防心律失常、避免出现低血压状态和心功能不全是有效的［5、6］。因此，时间就是生命。本文所示两组患者的一般条件、发病情况相近，治疗措施相同，只是院前组开始接受治疗和溶栓的时间明显早于院内组，结果院前组的血管再通、临床疗效和近期预后都明显优于院内组；而院内组的血管再通、临床疗效和近期预后与国内外一般水平一致，这说明MCCU与CCU协同抢救AMI比单独应用CCU更有积极意义。许多医院的CCU在治疗AMI方面具有良好的临床疗效，但他们毕竟是在等病人上门，只能在医院内从急诊科到监护病房的各个环节中去争取时间［7］，而在如何减少医院外的死亡率方面他们几乎是无能为力的。北京急救中心同时装备了MCCU和CCU两套相似的却是有机结合的抢救系统，使AMI患者在尽可能短的时间内即在医院外的现场就得到MCCU完善的急救医疗服务，接着又在急救中心内得到CCU的关键处理，使血管再通率进一步升高，临床死亡率进一步降低，提高了患者的生存率和生存质量。今后加快MCCU的反应速度，缩短溶栓距起病的时间，特别是通过MCCU积极开展现场溶栓治疗，是降低AMI院外死亡率提高治疗效果的关键，是发展院前急救的重要任务。
参考文献
1 张建青，张远慧．关于急性心肌梗塞患者处理指南．心血管病学进展，1997，18：306．
2 “八五”国家公关课题(89-915－02－01)研究组．急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗开始时间对疗效的影响．中国循环杂志，1996，11：387．
3 “八五”国家公关课题研究组．急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究．中华心血管病杂志，1996，24：169．
4 沈路华，胡庆鹰，杨家声，等．急性心肌梗死发病后不同时间溶栓治疗对血管再通的影响．中华心血管病杂志，1997，25：343．
5 崔亮，顼志敏，徐琳，等．急性心肌梗死溶栓血管再通早晚与梗死面积的关系．急诊医学，1997，6：334．
6 娄渊贵，马洪坤，纪义国，等。急性心肌梗塞现场急救患者与院内接诊患者的对照分析．中国危重病急救医学，1997，2：111．
7 胡大一，顼志敏，崔亮，等．急性心肌梗死溶栓延迟时间分布及原因分析．急诊医学，1996，5：195．
收稿：1998-06－26
修回：1998-08-23
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