冠心病合并糖尿病的血运重建术

　　糖尿病是动脉硬化的主要危险因素，糖尿病患者中冠心病发病率较高，糖尿病者有80%死于心血管疾病、75%因心血管疾病住院[1]。糖尿病常伴有内皮功能障碍、高凝状态，并常有糖代谢异常、胰岛素抵抗、脂代谢并异常等代谢异常综合征。糖尿病合并冠心病者常常出现弥漫性病变、多支血管病变、远端血管病变、小血管病变、左主干病变、侧支循环较差等病变特征，冠心病合并糖尿病是高危亚组病人，死亡率和致残率均较高。

　　糖尿病患者不管是进行经皮冠状动脉成形术(PCI)或冠状动脉旁路搭桥术(CABG)，其血运重建术效果较非糖尿病患者差，并发症和死亡率均较非糖尿病人高，因此， 对血运重建术的方式选择较困难。多中心试验结果显示糖尿病可使再狭窄率增高30%[2，3]， 胰岛素依赖型糖尿病对再狭窄影响更大，糖尿病人更可能患多支血管病变、既往有心梗史、左室功能较差，这些因素均可影响PCI的近期和远期疗效。支架植入术和糖蛋白（GP）IIb/IIIa 受体拮抗剂是否有益目前尚未肯定。本章主要讨论冠心病合并糖尿病人PCI的后果、支架的作用、糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂的作用、再狭窄和如何选择血运重建术的策略。

　　一.糖尿病和冠脉球囊血管成形术

　　自从Andreas Gruentzing于1977年发明了经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)以来，PTCA从仅应用于冠脉近端单一的、局限的病变发展到应用在多支血管的复杂病变。据美国国家心肺 和血液研究所注册处发现(4)， 与没有糖尿病的病人相比， 糖尿病人三支血管病变和冠脉的近端和远端节段弥漫病变的发生率更高，因此糖尿病对介入手术后疗效的影响受到很大的关注。一些比较PTCA和CABG两种方法的随机临床试验发现， 在没有糖尿病的病人中， 两种血运重建术方法对远期的死亡率的影响没有差别[5-8]。但是，另外一些试验和非随机的随访研究[4，9]表明，糖尿病人行PTCA后的死亡率比CABG后的要高。

　　糖尿病人PTCA术后的即时临床疗效和冠脉造影疗效与非糖尿病患者相似，但长期疗效欠佳。旁路血管成形术研究（BARI）[5，6]是一项最大的CABG与PTCA随机对比试验。BARI试验有1829名多支血管病变的病人入选；其中接受糖尿病药物治疗的病人在BARI试验病人中占19.5%(353名病人) 。在没有糖尿病的1476名病人中，累计存活率两组完全一样：CABG组是86.4%而PTCA组是86.6%。但在糖尿病人当中，CABG后病人的存活率比PTCA后的病人在临床和统计学上都有明显的优势。糖尿病人接受CABG治疗7年存活率是76.4%，而PTCA组则为55.7%。在糖尿病人亚组中，在PTCA后需要再次血管重建的比例要显著高于没有糖尿病的病人。另外，糖尿病病人接受了内乳动脉（IMA）搭桥术的病人的存活率比接受大隐静脉搭桥的要高。BARI试验还提示糖尿病PTCA后会增加新病变形成的机会[10]，这个发现可以解析为什么在BARI试验中，血管成形术组的不良事件的发生率高。术后冠脉闭塞导致的致死性心肌梗死，也可能是影响PTCA组远期存活率低的机械原因之一，Van Belle 等认为[11]，PTCA术后的再狭窄所引起的血管闭塞，是造成糖尿病人术后远期死亡率增高的决定因素，此外，前降支冠脉对心肌的长期保护，可能可以解析为什么IMA搭桥亚组病人的存活率优势。冠脉血管成形术和冠脉搭桥术比较（CABRI）试验的结果支持BARI试验的观点，该试验显示糖尿病人接受CABG者效果优于PTCA，CABG死亡率为3.5%，而PTCA组为15.6%[8]。北新英格兰心血管疾病研究(12)也得出了类似的结论，接受PCI治疗的糖尿病人的死亡率高于相应的接受CABG治疗的病人(HR=1.49; CI 95%：1.02～2.17；p=0.037)。死亡率在1251例伴随三支病变(HR=2.02; CI 95%：1.04～3.91；p=0.038)的病人中比起1515例伴随两支病变(HR=1.33; CI 95%：0.84～2.1；p=0.21)的病人有增高的趋势。

　　另一项CABG与PTCA的随机对比试验为Emory血管成形和外科手术比较试验（EAST）[7]，该试验将392个病人被随机分为冠脉血管成形组和冠脉搭桥组。其存活率在头三年几乎是非常相似的，而8年的远期存活率在冠脉血管成形组和冠脉搭桥组中也没有显著的差异(79.3%比82.7%，p=0.4)。在第三年，随机分组的30个接受外科手术的糖尿病人和29个接受了冠脉血管成形术的病人的存活率相似。到了第八年时，尽管没有达到统计学的差异，但接受外科手术的糖尿病人有获得较好的存活率的趋势(75.5%比60.1%，p=0.23)。

　　在Emory大学医院的回顾观察研究中，包括了冠脉多支病变的糖尿病人(PTCA，n=1057和CABG，n=2088) ，两组的10年随访资料显示，其存活率均在50%左右。在胰岛素依赖型亚组中，与总体比较，接受PTCA治疗是远期死亡率的一个危险因素，其危险比为1.35(95%CI=1.01到1.79，p=0.045)。在口服降糖药的病人中，其血管成形治疗方法的选择与其存活率没有相关性。胰岛素依赖型的糖尿病人接受PTCA术治疗其远期死亡率高的事实，说明胰岛素依赖型的糖尿病人是严重病情的信号，在这种情况下外科手术治疗效果比PTCA会好些。Duke大学的数据库对多支病变的糖尿病人在PTCA术后的远期疗效有相似的记录(13)。

　　目前，对于多支病变的糖尿病人接受CABG后的存活率优势在不同的研究里有不同的结果。不完全的血运重建术、再狭窄、以及未治疗的冠脉病变的再进展，都是导致多支病变的糖尿病人死亡的重要因素。

　　上述大多数试验均在上世纪八十年代末期至九十年代初期进行的，当时还没有大规模进行支架植入术和使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，随后介入和外科手术的技术进步局限了一些早期研究结果的有效性。

　　二、糖尿病和冠脉支架术

　　STRESS和BENESTENT试验后冠脉支架术已经成为经皮冠脉血管成形术中的主要方法。放置支架后与球囊扩张术相比， 临床成功率提高， 而且显著降低了远期死亡率、CABG、和再次PCI的可能性。目前超过80%的介入手术伴随有支架放置。糖尿病冠脉支架术尽管增加了内皮增生，但可获得更好血管造影效果，并可防止再狭窄， 这些都说明糖尿病人冠脉支架术有可能提高疗效，然而， 直到目前的研究结果相互间还有抵触。

　　(一)、短期疗效

　　在糖尿病病人支架放置血管成形术的成功率(92%-100%)常常与非糖尿病人相似[9]。多数研究表明糖尿病人支架放置后，其死亡率，非致命MI和紧急CABG这些复合终点的发生机率为0.7%到6.75%与非糖尿病人几乎相同[9，14]。糖尿病人支架植入后的院内并发症为3%，比单纯PTCA术后的11%要低。但Elezi等人的研究发现[14]，在糖尿病人中亚急性支架内血栓发生率 (3.2%比2.0%非糖尿病人中，p=0.06)有增高的趋势。Abizaid 等报道[9]，胰岛素依赖型糖尿病人的院内死亡率(2%)要高于2型糖尿病人(0%)和非糖尿病人(0.3%)。支架内血栓发生率在三组中没有差别。

　　Joseph等总结了一组272例糖尿病人冠脉支架术的疗效[15]，其中58人为胰岛素依赖型糖尿病人， 214人为口服降糖药的2型糖尿病人。认为糖尿病不影响手术的成功率，糖尿病人的成功率为100%，与非糖尿病的(99.2%) 相比没有显著差异。糖尿病人的主要院内并发症不常见，有2例病人发生MI(0.7%)和1例病人发生亚急性支架内血栓。

　　(二)、中期和远期疗效

　　糖尿病人血管成形术支架植入后的再狭窄率为24%到40%， 高于所观察的非糖尿病人(4780)的20%～27%[14，15]。Carrozza等发现糖尿病人的血管直径后丢失(late loss)和再狭窄率比非糖尿病人高(55%比20%，p=0.001)[17]。此研究的糖尿病例数相对较少(37人)，57%的病变部位在大隐静脉桥中。然而，有些研究结果对糖尿病人有利， Van Belle等(18)发现糖尿病人接受支架介入治疗的再狭窄率比接受球囊扩张术要低(32%比63%)，而糖尿病人的支架术后再狭窄率与非糖尿病人的相似(25%比27%)。

　　糖尿病人的无事件生存率较低。Elezi等人的报道表明[14]，糖尿病人支架成功植入后一年的临床疗效不如非糖尿病人理想，无意外事件生存率也比非糖尿病人低 (73.1%比78.5%，p<0.001)。无心梗生存率在糖尿病人组中也显著低于非糖尿病人(89.9%比94.4%，p<0.001)。糖尿病人的再狭窄发生率(37.5%比28.3%，p<0.001)、支架血管闭塞率(5.3%比3.4%，p=0.037)都明显高于非糖尿病人组。多因素的分析发现糖尿病是引起临床意外事件和再狭窄的独立危险因素。

　　Abizaid 等人[9]比较了胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)， 非胰岛素依赖型糖尿病 (NIDDM)，和非糖尿病人支架植入后的临床疗效。结果显示IDDM病人术后有较高的靶病变血运重建（TLR）为28%，明显高于NIDDM病人的(17.6%)和非糖尿病病人的(16.3%)。无心脏意外事件生存率，IDDM为(60%)显著低于NIDDM的(70%) 和非糖尿病人组的 (76%)。通过多因素的分析认为，IDDM是独立的晚期不良心脏事件的预测因素 (OR=2.05，p=0.0002)。而在远期疗效方面，2型糖尿病组与非糖尿病组相似。

　　最近的ROSETTA注册试验[19]，包括了180名糖尿病人，比较PTCA手术(n=90)和冠脉支架手术 (n=90)， 六个月的随访显示， 在支架组中MACE发生率为25%，而无支架组为22.2% (p=NS)。多元回归分析表明， 在糖尿病人中冠脉支架术与减少MACE发生率没有相关性(odds ratio 0.97，95% CI 0.46-2.05，p=NS)。此研究表明糖尿病病人在接受了PCI手术后，冠脉支架植入术并未能够减少不良意外事件发生。但有一点需要考虑的是，接受支架植入组的病变更复杂，另外，此试验在糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂被广泛应用前已完成。

　　(三)、糖尿病和多支血管支架术

　　BARI试验结果显示， 糖尿病尤其是伴左室功能不良的病人， CABG手术的远期疗效比多支血管PTCA要好。但是， 这些资料并没有反映多支血管支架术 (MVS) 的结果， 以及 GP IIb/IIIa拮抗剂使用后对介入治疗的远期疗效的影响。多个观察性研究报道在小心地选择病人后实施MVS效果很好(20-22)， 手术成功率>95%， 院内心肌缺血并发症<5%，需要紧急CABG <2%。此外， 2-3年后无事件生存率为75-80%， 而且只有10-20%的病人需要再次接受靶病变血管重建手术。5年后随访发现CABG和MVS的生存率没有显著差异。另外， 在与CABG远期疗效相似的同时， PTCA术后的院内中风率要低些。

　　多支血管病变CABG和PTCA比较的随机研究的证据不多。在动脉血管重建治疗方法研究 (ARTS) 试验中(23)， 把1205例病人随机分为支架组或CABG组，研究表明一年后病人的死亡、中风、或心梗发生率两组之间没有显著差异。但是， 支架组病人需要做再次血运重建手术的比率更高 (16.8%比3.5%， p<0.001)。一年后支架组无事件生存率为73.8%， 外科搭桥组为87.8%。糖尿病亚组病人的资料分析显示该亚组病人行CABG的1年死亡率要比支架介入性治疗低(3.1%比6.3%)。Van Den Brand 等人评估了在ARTS试验 (24) 一年后完全血运重建术和不良事件之间的关系， 发现外科搭桥手术后实现的完全血运重建比支架植入组要高，外科手术组中， 搭桥一年后完全血管重建的病人和不完全血管重建的病人的无意外事件生存率无显著差异， 但在不完全血管重建的支架组病人中， 需要再接受搭桥手术的病人较多。

　　在阿根廷的ERACI-II试验中(25)， 在高危病人 (90%有不稳定心绞痛)中， 接受冠脉支架植入治疗的病人30天和一年后的死亡和MI发生率比接受CABG的病人要低， 但需要接受远期血管重建手术的比例较高。支架植入或外科手术(SoS)试验的初步结果显示(26)， 接受这两种方法治疗的病人疗效均较好， 不良事件发生率低。两年后随访， 在支架植入组中， 有20.3%的病人需要再次接受支架植入治疗， 而在CABG组中， 比例为5.8%。另外，在支架植入组中需要随后接受搭桥手术的比例为9.0%， 而CABG组为1%。在支架植入组总体的不良事件发生率为22.1%， CABG组为12.2%。在PCI组中需要接受血管重建手术的比率要高一些， 但是这一数据也比以往单独PTCA手术的要低得多。

　　ARTS试验的亚组分析(27)包括了112名糖尿病病人， 结果显示在患糖尿病和多支血管病变的病人中， 接受血管重建搭桥手术的病人， 其一年后的临床疗效比接受PCI， 甚至比接受了支架植入的也要好。 因为再次接受血管重建时的意外发生率较高， 所以在糖尿病组中接受支架植入（63.4%）与接受CABG(84.4%， p<0.001)以及接受冠脉支架治疗的无糖尿病病人(76.2%， p=0.04)相比，其无不良事件生存率是最低的(63.4%)。相反， 糖尿病和无糖尿病的病人接受CABG手术后一年的无不良事件生存率相近(84.4% 和 88.4%)。但对于糖尿病的病人， 外科手术是导致脑卒中(CVA)的危险因素(4.2%比支架组的0%)。表明糖尿病接受CABG手术是引起CVA的独立危险因素。Abizaid等人报道了相似的结果(28)， 糖尿病和非糖尿病病人接受多支血管支架术后的手术成功率和院内事件发生率相近。但是， 一年内糖尿病人需要再次血管重建和总的心血管意外事件率会更高。

　　总之， 对于糖尿病人， 支架植入后的手术成功率和短期疗效是理想的， 但是， 在这一特殊人群中， 尤其是IDDM的病人， 其接受支架植入后的再狭窄率高和中、远期疗效较差。

　　三、糖尿病病人PCI术后生存的决定因素

　　影响糖尿病人接受球囊血管成形术后生存率的两个决定因素已明确：“闭塞性"的再狭窄和微蛋白尿的比率。

　　再狭窄， 尤其是闭塞性再狭窄， 是影响糖尿病病人接受冠脉球囊成形术后远期死亡率的一个主要决定因素。再狭窄对生存率的负面影响主要与冠脉高度闭塞 (14%的病变中， 18%的病人中) 以及先前提到的在这些人群中的独立危险因素有相关性。在Van belle等人的系列研究中发现 (11)， 如果病人术后没有再狭窄发生，其五年和十年的死亡率， 分别为10%和17%; 术后发生非闭塞性再狭窄时， 为18%和27%; 术后发生冠脉闭塞时， 为31%和51%。心脏射血分数显著减少与术后远期血管闭塞有关， 由于糖尿病人PCI术后闭塞性再狭窄发生率较高， 这可能可以解释为什么这些病人在接受球囊血管成形术后临床远期疗效不好的原因。

　　微蛋白尿量是糖尿病人PCI术后危险性的另一决定因素。Joslin糖尿病中心的研究表明(29)， 当发生糖尿病肾病时，冠状动脉病变的危险性显著增加。糖尿病肾病的特征是持续的蛋白尿， 肾小球滤过率减少和血压增高， 微蛋白尿先于糖尿病肾病发生。在2型糖尿病人中， 微蛋白尿也是增加心血管死亡率的一个独立的预测因素， 可使致命性冠心病的危险性增加2-4倍， 从而增加了发生心血管致死事件的危险性。

　　Marso等人(30)比较了非糖尿病病人伴有蛋白尿和糖尿病没有蛋白尿的病人PCI术后的死亡率和临床意外事件发生率，结果显示， 非糖尿病和糖尿病人两年的死亡率分别为7.3%和13.5%(p=0.001)，非蛋白尿和蛋白尿组两年死亡率分别为9.1%和20.3%(p=0.001)。糖尿病组两年的死亡率呈阶梯递增， 无蛋白尿、低浓度和高浓度组两年死亡率分别为9.1%、16.2%和43.1%(p=0.001)。

　　糖尿病人容易出现动脉粥样硬化加重，可能可以解释为什么糖尿病肾病病人PCI术后疗效欠佳。糖尿病肾病的初级阶段与多个心血管危险因素相关，包括高血压、脂类异常和血液高凝状态。糖尿病肾病病人常发生高血压，即使是肌酐浓度正常的病人， 亦可加重糖尿病病人的冠状动脉病变。微蛋白尿与致动脉粥样硬化脂蛋白水平有关，其中包括升高低密度脂蛋白(LDL)和乳糜微粒水平， 降低高密度脂蛋白(HDL)水平，和升高Lp(a)脂蛋白水平。另外，在1型糖尿病合并微蛋白尿的病人中，纤维蛋白溶酶原催化抑制剂-1(PAI-1)活跃，VII因子和血浆纤维蛋白原都显著地高于正常水平。最后，肾病会导致前糖基化终末产物在循环和组织中的加速累积，同时这些终末产物也引起更严重的肾功能受损。其他与球囊扩张术后死亡率升高密切相关的因素有：需胰岛素治疗的糖尿病，左室功能不全，肾功能不全和高龄病人。

　　四、糖尿病与再狭窄

　　糖尿病患者经皮冠脉成形术尤其突出的局限性是再狭窄。临床研究表明糖尿病是造成单纯球囊扩张术后再狭窄的独立预测因素，其再狭窄率达35%-70%(10)。尽管冠脉支架的植入降低了糖尿病人再狭窄的发生机会，但近年的临床报告表明糖尿病患者在冠脉支架术后再狭窄仍较多见，其发生率达24%-40%(14)，(16)。

　　(一)、糖尿病与再狭窄的病理生理机制

　　糖尿病人PCI术后再狭窄及闭塞可能机制有多种。首先，糖尿病人冠脉血管高凝状态的内环境大大地增加了血管内血栓形成的机会，而糖尿病引致的血管内皮代谢及功能的异常可容易地导致血管痉挛及冠脉内血栓形成。此外，由于胰岛素的多种作用，可激发一些生长因子如胰岛素生长因子-1，转移生长因子-β和碱性成纤维细胞生长因子，导致血管壁平滑肌细胞的迁移及增生，细胞外基质的形成，最终导致再狭窄的病理生理改善[31]。胰岛素分泌过低可激发纤维层血溶酶原阻断因子-1的活性和减弱纤维表面酶原的活性。胰岛素依赖型糖尿病人不良的近远期疗效也可能与其体内的激素水平有重要关系(9)。糖耐量减低或轻度糖尿病人的胰岛素分泌不足可引支架植入术后有更多的内膜增生，上述因素共同导致了复杂的血管成形成再狭窄的过程。

　　(二)、糖尿病人再狭窄的预测因素

　　血管形成术后再狭窄：糖尿病人血管成形术后再狭窄有以下五个独立预测因素：1）干预血管供血区域的器官损害；2）大隐静脉桥成形术；3）分叉病变；4）术前靶血管<3级TIMI血流；5）术后残余狭窄的程度。预测靶血管术后闭塞的四个独立因素：1）正在胰岛素治疗中；2）大隐静脉桥成形术；3）术前靶血管<3级TIMI血流和4）成形术后残余狭窄的程度。。

　　支架内再狭窄（In-Stent Restenosis， ISR）：多中心的临床及造影随访研究发现了引起ISR的高危预测因素。最重要的预测因素是：1）小直径血管；2）术后靶病变的最小内腔的直径；3）多个支架放置；4）支架长度和5）糖尿病患者。美国华盛顿心脏中心报告了他们的ISR治疗经验的多变量分析结果，发现引起术后再狭窄的独立因素只有以下三个：糖尿病、已有支架内再狭窄和支架内再狭窄长度>20mm的病变(32)。

　　糖尿病和小血管是ISR发生的独立预测因素。在小血管并有糖尿病的病例中，ISR率高达40%至70%(33)，(34)。在Süselbeck等系列研究中发现(33)，在相同血管直径的病人中，糖尿病组的ISR发生率是非糖尿病组的两倍（44%比23%，P=0.002），而当血管直径>3.0mm时，两组ISR发生率无明显差别。Lau等(34)在197名的糖尿病患者中的研究中发现糖尿病和支架直径是术后再狭窄的发生的强有力的预测因素，植入支架直径<2.7mm的糖尿病组病人有高达71%的ISR发生率，而非糖尿病组病人只有24%的ISR发生率（P=0.002）。在植入支架直径>2.7mm时，两组的差异显著地减少（31%比23%），（P=0.006）。因此，以上两个研究表明糖尿病并小血管是ISR的独立危险因素。

　　(三)、糖尿病再狭窄的处理

　　严格的血脂控制，积极的危险因素消除和GPIIb/IIIa拮抗剂的运用已被证实既能改善糖尿病患者冠脉支架术的效果又能减少其ISR发生率。目前用于处理ISR有以几下几种不同方法：球囊扩张术、再次支架植入术、旋磨术、定向旋切术、激光成形术以及新开展的冠脉内放射治疗

　　Moustafa的系列研究表明(35)，对于糖尿病ISR病例，旋磨术是唯一能得较好效果的血管内斑块消除术的方法。与非糖尿病患者相比，行旋磨术的糖尿病患者有相同的效果，而单纯球囊扩张或支架植入的糖尿病患者则有较差的效果。

　　血管内放射治疗被认为是最有效的ISR治疗方法。这项治疗的根据来自以下两个关键的临床试验，一个是δ射线系统，另一个是β射线系统(36，37)。GAMMA-1的试验是验证了δ射线治疗ISR的临床效果[36]，其中有31%为糖尿病患者的252例的ISR病人接受了192碘治疗或对照治疗。在6个月随访发现，治疗组的再狭窄率明显地低于对照组（32.4%比55.3%），START试验则验证了β射线治疗ISR的临床效果 [37]，这组包含有32%糖尿病患者的476例ISR患者，他们分别接受90Sr/90Y治疗或对照治疗，8个月随访发现他们的再狭窄及再次血运重建术发生率分别为45%和28%（P<0.001），以及24%和16%（P<0.03），同样证实了β射线治疗ISR有效。在START试验的亚组分析中发现，90Sr/90Y治疗对于无论糖尿病或非糖尿病，小血管或大血管（< 或 >2.75mm）和长病变均有良效。WRIST（华盛顿支架内再狭窄放射治疗试验）采用了β及δ射线系统，对入选的72例糖尿病患者及357例非糖尿病患者行冠脉放射治疗，并行6个月的随访。结果显示放射治疗后6个月的再狭窄率分别为34.2%和25%，而随访中需再次行冠脉血运重建术的为24.5%和25%，这两组病人的随访结果是基本相同的[38]。这些结果提示放射治疗对糖尿病ISR的患者有效。

　　五、糖尿病与糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂

　　具有极强的血小板抑制作用的GP IIb/IIIa受体拮抗剂已被证实能改善PCI的疗效。已有证据显示对于行支架植入的糖尿病患者来讲，GP IIb/IIIa受体拮抗剂具有前所未有的减少再次介入治疗的作用[39]。现市场供应的Abciximab， Tirofiban和Eptifibatide均在冠脉支架术中具有相同阻断血小板粘附和减少血小板与单核细胞的相互作用的功能。GP IIb/IIIb受体拮抗剂的作用已被多个临床试验所证实。

　　EPISTENT是最大的评价Abciximab用于冠脉支架术疗效的临床试验[39，40]。在该试验的糖尿病患者中，与支架植入加安慰剂组或单纯球囊扩张术加安慰剂组相比，Abciximab加支架植入组在术后6个月的死亡率、心梗和再次血运重建术明显降低[39]。Veliano等的研究也再次证实了EPISTENT的结果(41)，该研究入选了570名支架植入术的糖尿病患者，观察Abciximab预防不良心脏事件的疗效。他们的结论是Abciximab能显著地降低术后30天的死亡率及靶血管再次血运重建术，但不能显著减少1年的死亡率和其它不良心脏事件的发生。在EPIC试验中，Abciximab能把术后一个月的死亡率、心肌梗死和紧急血运重建术降低35%，无论对于糖尿病患者或非糖尿病患者，结果是相似的[42]。但在3年的随访中，与非糖尿病组病人相比，糖尿病组病人有更多的恶性临床事件[43]。EPILOG试验显示(44)，在PTCA中使用Abciximab的糖尿病人明显减少了30天及6个月的死亡率和心梗发生率。尽管如此，Abciximab使用后的6个月只能减少非糖尿病组的靶血管血运重建术，而在糖尿病组中，Abciximab加标准量肝素治疗组仅比Abciximab加小剂量肝素组获得稍好的效果。

　　将EPIC、EPILOG及EPISTENT临床试验进行汇总分析(45)，共包括1462例糖尿病患者在内，发现一年中死亡率较对照组低，使用Abciximab可使死亡率从4.5%下降至2.5%，P=0.031，而非糖尿病组则从4.5%下降至1.0%，P=0.099。行多支血管介入治疗的胰岛素抵抗综合征、胰岛素依赖型糖尿病和糖尿病患者的死亡率均因Abciximab的使用而降低，和安慰剂相比，Abciximab治疗组更能稳定地减少糖尿病组靶血管的再次血运重建术，试验结果提示Abciximab有降低支架植入后再狭窄的潜在作用[39，40]。

　　EPISTENT糖尿病亚组研究并未阐明治疗组（支架加Abciximab）的再狭窄率降低的机制，但其原因可能是Abciximab降低了附壁血栓的形成，或者是因为Abciximab与具有强大的内皮和平滑肌细胞表达能力的αvβ3受体有良好的亲和能力[46]。该受体已被证实对内膜增生和平滑肌细胞迁移具有重要作用。

　　六、治疗方式的选择和将来的发展方向

　　虽然支架的应用和抗血小板药物的应用明显改善糖尿病人PCI的效果，但病人的预后取决于危验因素的控制情况和药物治疗的合理性。对将要进行PCI的糖尿病人应严格控制血糖(将糖化血红蛋白控制在7 mg/dL以内)，并应进行严格的调脂治疗(LDL<2.6mmol/L)，严格控制血压(<130/85mmHg)，严格控制体重(体重指数<25 Kg/m2)，并控制饮食和运动。

　　合并糖尿病的冠心病患者的临床表现多种多样，血运重建术的方式选择应根据病人的临床状况和血管解剖状况适合何种方式治疗，而不应该孤立考虑糖尿病对PCI的影响，并应根据具体某个病人的实际情况，如是否为胰岛素依赖型糖尿病、是否有蛋白尿和肾衰、病人的心功能状况、是否有全身伴随疾病等、各种治疗方式的危险性和对预后的影响等，选择合适该病人的治疗方式： PCI？ CABG？ 或/和合用药物治疗。

　　当病人的血管解剖适合行PCI的单支、双支或局限性三支血管病变时，或外科高危不能行CABG时，可考虑采用PCI治疗。PCI时应预防性使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，并应注意避免造影剂所引起的肾损害。当血管直径<2.5mm时，应首先试行PTCA，如出现弹性回缩或血管撕裂时才植入支架，当血管直径>2.5mm时， 尤其是复杂性病变时，应选择支架植入术。当病人为左主干病变、三支血管病变合并左心功能不全时，应考虑采用CABG。当病人的血管解剖情况既不适合行PCI，又不合适行CABG时，应考虑积极的药物治疗，对这类弥漫性病变者，将来的出路可能为血管再生治疗。

　　带药支架(drug eluting stent， DES)为解决支架内再狭窄最有希望的方法，最近公布的RAVEL试验为第一顶随机试验观察DES的疗效，该试验的238例患者中，随机到DES组的病人中有21%为糖尿病人，经12个月冠脉造影随访显示DES组再狭窄率为0%，而对照组为26%，且DES组未出现不良事件。对糖尿病亚组病人也无再狭窄出现，而对照组为42%，显示雷帕霉素包被支架的优良作用。针对糖尿病的带药支架对照试验正在进行中，将来会有进一步的临床试验研究糖尿病人的DES介入治疗与CABG手术疗效的差异。DES给冠心病介入性治疗、尤其是糖尿病人的冠脉介入性治疗，带来前所未有的光明前景。

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　　陈纪言，罗建方

2004.02.10

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