心脏人工机械瓣急性功能障碍的急救护理

护理学杂志 1999年第6期第14卷 专科护理

作者：王丽丽　曹允芳　逯传凤　陈燕　由小丽

单位：山东省千佛山医院心外科，济南　250014

　　心脏人工机械瓣替换术后急性功能障碍是少见的并发症^［1］。我院1986年3月至1996年12月，行心脏瓣膜替换术308例，发生机械瓣急性功能障碍6例，经再次手术痊愈5例，死亡1例。护理如下。

　　1　临床资料

　　6例中男4例，女2例，年龄23～53岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全5例，主动脉瓣狭窄并关闭不全加二尖瓣狭窄并关闭不全1例，心功能Ⅱ～Ⅳ级。行二尖瓣替换术5例，二尖瓣替换加主动脉瓣替换术1例，均采用国产侧倾碟瓣。发生机械瓣急性功能障碍的时间为术后10 min至13个月。4例均突然出现急性左心衰竭伴机械瓣音消失，2例突然出现室颤、心跳骤停。6例中内源性急性瓣膜功能障碍3例(2例瓣叶破碎，1例瓣柱断裂)；外源性急性瓣膜功能障碍3例(腱索嵌入瓣叶与瓣环之间形成卡瓣，左心室后壁钙化斑块阻碍瓣叶开放，左心房血栓形成阻塞瓣口各1例)。5例及时明确诊断，再次行瓣膜替换术而获救，1例于术后14 h突然室颤，经胸外按压心脏复跳，但反复出现室颤，于监护室开胸心内复苏成功后，建立体外循环，探查二尖瓣功能正常，转机4 h后，因不能脱离体外循环机而死亡。尸解示主动脉瓣机械瓣叶破碎并固定，二尖瓣结构及活动良好。

　　2　急救护理

　　心脏人工机械瓣急性功能障碍抢救成功的关键是及时发现，迅速采取抢救措施并急诊手术^［2］。对突然出现无法解释的急性左心功能不全、机械瓣音消失或室颤、心跳骤停者，应首先考虑机械瓣功能障碍，并积极采取抢救措施。如心前区叩击、电击除颤，无效时行胸外心脏按压或胸内心脏按摩；气管插管机械辅助呼吸；建立静脉通道，应用急救药物；建立体外循环，重新替换机械瓣。本组1例关胸10 min，突然心跳骤停，经上述抢救，治愈出院。

　　本组4例于术后4 h、7 d、8 d、13个月突然出现急性左心衰竭，表现血压偏低(＜12/8 kPa)，心率增快至120～189次/min，中心静脉压增高至2～2.81 kPa，末梢循环差。即取半坐位；高流量(4～6 l/min)吸氧，湿化瓶内加入30%～50％酒精吸入；心电监护，观察心率(律)、血压、脉搏、呼吸及末梢循环，记录出入量，听诊双肺呼吸音及机械瓣音；给予强心、利尿、升压等药物；在补足血容量的基础上，给予硝普钠0.1～3.5μg/(kg*min)微量泵注射，以降低心脏前后负荷，改善心功能。同时作好术前准备；再次替换二尖瓣后治愈出院。2例出现脑水肿，表现双侧瞳孔散大、意识不清。此与低血压，心脏骤停，手术、体外循环时间过长，术后低心排等有关。术后密切观察病人意识、瞳孔变化，肢体活动及感觉，给予头部降温，应用脱水、利尿及促进脑细胞代谢药物等治疗后好转。全组术后均用900 c呼吸机辅助呼吸。勤听呼吸音，定时复查血气分析，根据血气值及时调整呼吸机参数。呼吸机湿化器温度控制在32～34℃，以增强吸入气体的湿度。每次用庆大霉素8万U加生理盐水250 ml配制的稀释液2～5 ml滴入气管导管内，以稀释痰液。定时胸部体疗、协助排痰。长期应用呼吸机者，为防止喉头水肿，应用地塞米松5 mg加麻黄素30 mg加生理盐水20 ml喉头喷雾，1次/4 h，持续2～4天。本组5例术后应用呼吸机23～78 h，无严重肺部并发症。

　　严密观察胸腔引流情况，注意引流速度、引流量、颜色及状态的变化。每10～15 min挤压引流管1次，用低负压(2～4 kPa)吸引，防止发生心包积液及填塞。本组5例术后第1天引流量420～980 ml。经输注新鲜血、血小板、止血药等，引流液明显减少。术后48～72 h拔除引流管，无心包填塞发生。

　　瓣膜替换术后一旦发生细菌性心内膜炎，病死率极高。为此，除应用高效抗生素外，应特别注意各种管道的护理，严格无菌操作，各穿刺管处用碘酒、酒精消毒换药，2次/d，各三通管均用无菌纱布覆盖；室内空气紫外线照射，1次/d；地面、操作台等每班用1∶200“84”消毒液擦拭，以减少感染环节。术后1周内测体温，1次/4 h，必要时抽血做细菌培养及药敏。加强基础护理，预防褥疮、泌尿系感染等并发症。本组1例术后体温37.9～38.8℃，持续8天，但无寒战，细菌培养2次均为阴性。经用抗生素及支持治疗，术后第9天体温恢复正常。

　　3　讨论

　　心脏人工机械瓣膜急性功能障碍分为内源性和外源性两种。内源性为机械瓣结构损坏，如瓣叶破碎、瓣柱断裂等；外源性为瓣膜选择不当或其它并发症所致，如瓣膜选择过大，残余腱索及线结过长，钙化斑块阻碍瓣叶开放，抗凝不足、瓣叶血栓形成堵塞瓣口等原因^［1，3］。一旦发生则引起显著的血流动力学改变，使病人立即处于危急状态，死亡率极高。迅速确诊可为再次手术赢得时间。我们认为：瓣膜替换术后循环功能基本稳定，突然出现无法解释的顽固性心衰，机械瓣音消失或时隐时现，突发室颤、心跳骤停，应高度怀疑机械瓣急性功能障碍。本组1例双瓣膜替换者，主动脉瓣机械瓣叶破碎并固定，二尖瓣机械瓣活动良好，机械瓣音存在，未能及时作出诊断，贻误了手术时机，是救治失败的深刻教训。

　　本症再手术救治成败的另一决定因素是病人的一般情况和心功能状态。因此，围手术期的护理尤为重要。严密监护，精心护理，及时发现问题，抢救措施得当，维持病人的呼吸循环功能，使并发症消灭在萌芽阶段，才能帮助病人安全渡过危险期。

　　参考文献

　　1　黄达德，杨爱莲，陈泗芬.机械瓣替换术后早期急性故障的诊断和处理.中华胸心血管外科杂志，1992，8(1)：16

　　2　龙国粹，高　飞，程立祥等.人造心脏瓣膜替换术后血栓栓塞的诊断和处理.中华胸心血管外科杂志，1993，9(1)：80

　　3　Williams d B, Pluth J R, Orszulak T A. Extrinsic obstruction of the Bjok-shiley valve in the mitral position. Ann Thorac Surg， 1981,32(1):58

(1998-09-29　收稿)