机械瓣替换术后急性功能障碍急症再手术救治(附14例报告)

急诊医学 1999年第3期第8卷 临床研究

作者：王明华　王春祥　刘鲁祁　马延平　刘天起　李培杰

单位：王明华　王春祥　刘鲁祁　马延平　刘天起　李培杰，山东省佛千山医院心外科　250014济南

　　机械瓣急性功能障碍发生率较低，但它却是人造心脏瓣膜替换术后严重并发症之一，死亡率极高，急症再手术是挽救病人生命的唯一有效方法。我院1986年10月～1998年10月共应用机械瓣482枚为398例病人施行人工瓣膜替换术。发生各种急性瓣膜功能障碍接受急症再次手术治疗14例，死亡5例，死亡率35.71%(5／14)。本文就其急性瓣膜功能障碍的诊断、急症再手术处理的经验和教训总结报道如下。

　　1　临床资料及结果

　　1.1　一般资料及临床表现：本组接受急症再手术者14例，占同期398例心脏瓣膜替换术的3.52%。一期手术情况：先心病有室缺＋主动脉瓣关闭不全并淋球菌性尿道炎、尿道狭窄，行室缺修补＋主动脉瓣替换术1例；风心病：二尖瓣替换术9例，双瓣膜替换术4例；机械瓣急性功能障碍发生在二尖瓣部位12例，发生在主动脉瓣部位2例；机械瓣急性功能障碍发生在术中至术后3年，时间不等。再次手术前均用大剂量血管活性药物支持。其中病人发生急性左心衰竭8例，心跳骤停开胸心脏按摩4例。

　　1.1.1　术中机械瓣急性功能障碍3例。主动脉瓣环及根部细小致机械瓣碟片启闭障碍1例，左室腔过小、机械瓣碟片启闭困难1例，均无法脱离体外循环机。细小腱索卡瓣1例，出现在停体外循环后关胸时，突发心电示波与桡动脉压力曲线波不吻合，继而血压骤降，瓣音消失，阵发性室速、室颤、瞳孔散大。

　　1.1.2　术后监护期机械瓣急性功能障碍4例。左室壁乳头肌粘连瘢痕致机械瓣碟片嵌顿1例；二尖瓣双叶机械瓣叶一叶失灵1例；早期机械瓣血栓形成2例。临床表现：突发烦躁不安，面色苍白，心电示波与桡动脉压力波不一致，血压波动进而下降、升压药物难以维持，阵发性抽搐，呼吸机对抗，瓣音时隐时现，心电图示明显缺血改变、阵发性室性心律失常。经心前区叩击及紧急抢救后，症状和体征可暂时缓解，但不能维持，逐渐出现两肺湿罗音。

　　1.1.3　晚发的机械瓣急性功能障碍7例。内源性机械瓣故障3例，晚期碟片血栓形成机械瓣阻塞2例，心内膜炎赘生物致瓣膜阻塞2例。

　　①内源性机械瓣急性功能障碍和晚期机械瓣血栓形成瓣口阻塞均表现为突发心悸、气急、全身湿冷、咳大量泡沫样血性痰，心率增快、血压下降、脉搏细弱，渐进出现两肺湿罗音，机械瓣音消失。2例内源性机械瓣急性功能障碍急行心脏超声检查示：碟片固定于半开放状态，1例床旁X线胸片检查见断裂瓣钩垂落入左肺下静脉远端，另1例胸透检查示碟片固定。2例晚期机械瓣血栓形成瓣口阻塞的病例，均有抗凝不足史，其中1例经心脏超声检查示机械瓣有新生物回声光团，碟片固定。心电图示：心脏缺血，伴频发室早3例。②心内膜炎、赘生物致机械瓣阻塞2例。均有高热、寒战，大剂量抗生素无法控制感染。多种强心药物支持下，心功能进行性衰竭，且伴肾功能衰竭。呼吸急促，脉搏细弱，机械瓣音减弱，血压进行性下降，心脏超声示：瓣周有赘生物回声光团，瓣叶启闭幅度减小。

　　1.2　机械瓣急性功能障碍发生时间、原因、分类、再手术处理及结果

　　机械瓣急性功能障碍临床资料见表1。表中结果表明，外源性机械瓣急性功能障碍10例，发生在二尖瓣部位8例，主动脉瓣部位2例。内源性机械瓣急性功能障碍4例，均发生在二尖瓣部位。

表1　机械瓣急性功能障碍临床资料

　　全组均发生不同程度低心排，再手术后不能脱离体外循环机死亡4例；严重低心排并肾功能衰竭，术后9h死亡1例；存活9例。术后呼吸机应用时间17～64h，术后发生不同程度低氧血症4例，无一例脑损害。

　　2　讨论

　　机械瓣急性功能障碍发生率较低，但其原因繁多^［1～4］，任何种类的机械瓣都有发生急性功能障碍的可能性^［4～7］。一旦发生则引起显著的血流动力学改变，使病人立即处于危急状态，死亡率极高。是心脏瓣膜替换术后严重并发症之一。

　　2.1　机械瓣急性功能障碍的诊断：迅速确诊为急症再手术赢得宝贵时间是救治的首要任务。而其诊断并非十分困难^［1，2］。本组14例中，仅术后监护早期发生的4例确诊欠及时，以致再手术后死亡3例。余10例诊断及时，抢救成功8例。我们认为：①机械瓣替换术后不能脱离体外循环机，在排除其它因素后首先应考虑机械瓣功能障碍。②术后循环功能基本稳定，突然出现无法解释的顽固性心衰、机械瓣音消失或时隐时现，应当高度怀疑机械瓣急性功能障碍。③监护条件下病人突发阵发性或持续性心电示波与动脉监测压力曲线波形分离，几次心电周期才有一个压力曲线波，或心电波周期渐慢，压力波渐趋向平直，是机械瓣急性功能障碍诊断的可靠依据。④超声心动、X线检查，虽具有确诊价值，但因时间紧迫，不能作为确诊的必须检查手段，以免贻误手术时机。

　　本组死亡5例。1例先心病室缺＋主动脉瓣关闭不全，一期手术前“淋球菌性尿道炎、尿道狭窄”漏诊，1例生物瓣衰败二次机械瓣替换，此2例术后均继发心内膜炎，赘生物阻塞机械瓣，因顾虑感染问题，错失了再手术最佳时机。1例双瓣膜替换术(双叶机械瓣)病人，发生二尖瓣一叶机械功能障碍，而听诊仍有机械瓣音存在，2例早期机械瓣血栓形成致瓣口部分阻塞，听诊机械瓣音时隐时现，此3例病人均未做出及时诊断，贻误了手术时机，是救治失败的深刻教训。

　　2.2　手术处理的经验：人工心脏瓣膜急性功能障碍的唯一有效的治疗方法是争取时间尽快急症再手术，针对不同原因妥善处理^［4］。完善的急症心脏手术器械和体外循环设备是抢救成功的必备条件。病人出现心跳骤停、无条件转送手术室，应立即在行胸外或开胸心脏按摩的条件下转送或在监护室急症手术。我们曾行开胸心脏按摩4例，监护室急症手术2例，为挽救病人生命赢得了宝贵时间。有人主张采用股静脉一股动脉转流下施行垂危心脏大血管病人手术^［1，8］，对于发生心源性休克病人，为提高手术安全性，不失为一项应急手术措施。本组2例采用首先在局麻下建立股-股转流，快速开胸后再改用右房-股动脉完全体外循环，有效地缩短了病人的休克期时间，改善了重要器官、组织的缺血缺氧。也减少了术后并发症。

　　术者具备精湛的手术技术，根据不同原因采取不同的处理措施，迅速排除故障是手术成功的关键。主动脉瓣环和根部细小1例病人，采用了扩大主动脉瓣环后再换瓣；左室腔狭小2例病人，旋转瓣芯90-100°后卡瓣现象仍无法解除，分别更换了生物瓣和小一号的机械瓣；抗凝不当晚发机械瓣血栓形成的2例病人，分别更换生物瓣和新的机械瓣。由于采取措施得当、及时，均取得了满意的效果。本组有13例急症再手术时间距上次瓣膜替换时间均不超过2月，术中见瓣环组织脆弱，均采用带垫片间断褥式缝合换瓣，有效地杜绝了瓣周漏的并发症，存活病人出院前超声心动复查无一例存在瓣周漏。

　　急症病人再手术前都具有严重低心排，脑、肾等重要器官、组织严重供血不足。再次体外循环应采取增加胶体预充，高流量灌注，加强脱水、利尿，以减轻组织缺血、缺氧，纠正水肿，可减少术后并发症。本组存活病人除遗有不同程度的低心排和低氧血症外，无一例脑损害并发症。

　　3　围术期重点管理

　　急症再手术成败的另一决定因素是病人的一般情况和心功能状态^［4］，因此围术期的管理是救治成功的有力保障。

　　3.1　呼吸支持：机械通气治疗在改善呼吸通气功能的同时可直接和间接地影响心功能。在机械瓣急性功能障碍的紧急救治过程中，临床上往往较重视低心排的处理而忽视呼吸支持的重要作用。

　　机械瓣急性功能障碍均有严重的低心排，且多并发急性肺水肿、低氧血症及呼吸性和代谢性酸碱失衡，严重者可并发ARDS，出现低心排→缺氧→低心排的恶性循环，尽早气管插管，建立辅助呼吸，合理地选择通气方式和通气指标，才能更有效地改善低氧血症，纠正低心排。

　　本组除发病前已带气管插管机械通气的7例外，余晚发机械瓣急性功能障碍的病人，3例入手术室前气管插管辅助呼吸。术后9例存活病人呼吸机应用时间17-64h。本症再次手术较易发生低氧血症，这与急性肺水肿和再灌注损伤有关，本组发生不同程度低氧血症4例。

　　低氧血症的呼吸治疗应在循环支持的基础上进行。在不影响回心血量的条件下，尽量给于合理的高浓度氧，高潮气量、低频、长吸气，适当加用呼吸末正压的机械通气方式。在循环基本稳定，自主呼吸平稳，血气分析满意后再停用呼吸机，拔除气管插管。4例病人低氧血症得到及时纠治。

　　3.2　循环支持：心功能药物辅助治疗是围术期支持治疗的重点。

　　儿茶酚胺类药物疗效受β受体敏感程度的制约，体外循环期间心肌局部儿茶酚胺浓度增加，一旦循环复温，开放自主循环，心肌即暴露于高浓度儿茶酚胺中，导致β受体敏感程度下降^［9］。磷酸二脂酶抑制剂米力农、氨力农是新型的强心扩血管药物。它通过选择性抑制心肌磷酸二脂酶，增加细胞内环磷酸腺苷并增加细胞内外钙的转运，从而增加心肌正性收缩作用。通过对血管平滑肌的直接松驰作用降低血管阻力，减轻心脏的前后负荷^［9，10］。本组病例首先在补充血容量下，应用大剂量洋地黄制剂和儿茶酚胺类及血管扩张剂等药物支持治疗。同时加用米力农药物治疗，术前首先给于单次负荷量0.1mg／kg静注，缓注10min。术中和术后以0.5μg／kg／min微量静脉注射泵持续维持至术后48～72h，心功能稳定后停药，对术后低心排的治疗取得了满意效果。

　　3.3　加强围术期脑保护：机械瓣急性功能障碍迅速产生严重的低心排，并可出现心搏骤停，使常温下的脑组织供血供氧急剧减少，时间过长，脑细胞缺氧、高能磷亏空、酸中毒，代谢障碍，出现脑组织不可逆性损伤。故本症一旦发生，即应立即施行脑保护措施，直至病人术后清醒。

　　本组病人救治过程中，我们常规采取：积极维持循环防止心脏停搏，头部物理降温；再次手术前、麻醉期即给于甲基强的松龙30mg／kg静注，预充液加用酚妥拉明0.2mg／kg，速尿0.5～1mg／kg；尽早建立体外循环，采用高流量灌注，降温至直肠温度在25℃左右，上腔静脉和动脉血气分析对比监测、纠正酸中毒，复温时加用甘露醇0.5g／kg；术后继续保持头部低温至病人清醒。本组9例存活病人无一例发生脑损害。

　　我们认为，早期给于头部降温可降低脑组织代谢，术中应用脑细胞膜稳定剂，积极脱水、利尿，高流量灌注，偿还氧债、血债是有效地防止并发脑损害的重要措施。参考文献

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收稿：1998-12-31