正确处理前列腺手术与术后性功能的关系

医学与哲学 2000年第8期第21卷 临床医生论坛

作者：邹本警　侯旭

单位：邹本警（辽河油田中心医院　泌尿外科，辽宁　盘锦　124010）；侯旭（大连市友谊医院　泌尿外科，辽宁　大连　116001）

　　中图分类号：R697.3　　文献标识码：A

　　文章编号：1002-0772(2000)08-0043-02

　　随着人们生活水平的提高和医疗技术的完善，人类老龄化已成为一个社会课题摆在我们的面前。前列腺增生和前列腺癌发病率近年来在逐年上升，已成为威胁老年人健康的主要疾病之一，国内报道50～60岁的男性前列腺增生的发病率在60%左右，70岁以上的发病率可达80%以上。美国报道，其国内前列腺癌的发病率在各类癌症中达20%以上，黑人中可达1/3。统计我院泌尿外科5年来所做的各类手术中，前列腺手术占总手术量的52%，在这类手术增加的同时，伴随着社会进步，人们对生活质量要求的提高，前列腺术后病人性能力的改变越来越受到临床医生的重视。

　　辩证分析不同时期主要矛盾和次要矛盾的相互转换，抓住重点运用马克思主义的方法论解决各类矛盾。当前列腺增生和前列腺癌的病人就诊时，尿频、尿急、排尿困难、尿潴留，甚至威胁生命的肾功能衰竭作为主要矛盾急需处理，医生们通过各类手术切除前列腺后，患者症状得以缓解，排尿功能趋于正常，生命质量得以保证。这一主要矛盾顺利解决后，许多患者又把勃起功能障碍(ED)这一次要矛盾提到了医生的面前，成为造成患者痛苦的主要矛盾。目前前列腺切除术以经耻骨上、经会阴、经尿道及根治性切除为主，追踪各类前列腺手术患者，我们发现经尿道电切术(TURP)的患者发生逆向射精率为9%，发生ED率7%，经尿道汽化和激光的发生率略高；耻骨上经膀胱前列腺切除患者的逆向射精发生率为14%，ED的发生率为15%，经耻骨后切除者略高；经会阴前列腺切除的患者性功能障碍发生率为42%；前列腺癌根治术的患者95%以上发生ED。总结分析上述情况，经尿道切除手术出血少，恢复快，手术本身理论上不影响控制勃起的神经，也不影响阴茎的血供，术后发生勃起功能障碍的较少，部分原因尚与心因和医源性因素有关，但TURP不能解决所有病例且切除不彻底，治疗范围上有一定局限。经耻骨上和经耻骨后手术破坏范围较广，发生逆向射精率稍高，但可以不直接损害性神经，在综合因素作用下，ED的发生率较TURP略高。经会阴手术可直接造成血管神经的破坏，尽管手术可保持尿道的完整性更符合生理特性，但术后ED的发生率过高，已使大多数医生逐渐放弃了这一手术方式。前列腺癌的根治性切除手术，几年前，有学者认为其ED发生率近乎100%，但其却可有效地延长病人生命。鉴于各类疾病的不同特征，鉴于治疗目的的切入点不同，鉴于不同年龄患者对性能力要求的不同，鉴于与ED发生的相关因素的不同，我们只有通过辩证分析各种不同性质的矛盾，看清事物的本质，从哲学的角度来透视ED与各类手术的关系，寻找解决问题的钥匙，在可能的范围内解决病人的痛苦。

　　1　从问题的根本入手

　　ED的发生与心理性、内分泌性、神经性、血管性和医源性等各类因素有关，往往各种因素又交织在一起，我们讨论的是手术损伤属医源性损伤，在除去心理因素的同时了解手术中的注意事项是防治ED的先决条件，有学者认为经尿道切除术，包括TURP、汽化、激光等，可由于热能损伤了走行于前列腺外侧的海绵体神经而发生ED，手术中判定切除范围和深度，减少深部的电灼时间，可部分降低ED的发生率。开放手术造成ED取决于前列腺包膜的破坏程度，术中减少粗暴操作，减少不必要的撕脱，减少经会阴入路，均可降低ED发生。我们的经验是术前根据不同状况制定手术方案，术中操作时有计划有目的地避免损伤，手术的同时就把术后防止发生ED的状况纳入思考范围。

　　2　以事实为依据

　　充分掌握病史，弄清病人术前的性生活情况，了解其性功能基础水平以及对性能力的要求和期望值，有些病人在术前就已存在性功能障碍，这些病人中小部分术后尚可恢复性能力。对某些年龄偏低性要求较强的患者选择损伤较小的术式，对某些已无性功能的患者可采用相对彻底的术式。我们依照各类不同患者术前制定术式的时候就实事求是地加以考虑。

　　3　看清现象和本质

　　许多发生术后ED的患者，其主要原因并不是器质性的，而是心理因素起作用。我们分析有几种情况，一是由于病人害怕术后影响性功能的心理起压抑作用，加之对该手术的有关解剖生理知识的缺乏，反馈性地抑制性中枢产生心理性ED。二是部分患者术后逆向射精，继而产生一种自卑心理，从理念上出现了性功能障碍的心理暗示。三是某些病人或其配偶对性生活无兴趣，手术本身可作为他或她回避性生活的一种借口。四是围手术期时间过长，患者对自己的性能力缺乏信心，同时又缺乏恢复这种自信心的内外环境。因此，国内外学者普遍认为，通过术前和患者认真讨论术后性生活的有关问题，讲解相关生理解剖，增强患者信心，术后随访指导，可大幅度降低ED的发生率。两组各60例经TURP治疗的患者对照，做解释工作的ED发生率5%，另一组为8.3%。因此，通过表象寻求实质，医生术前的说明劝导工作有着非常重要的意义。

　　4　特殊情况特殊处理

　　前列腺癌患者是一种特殊情况，为防止转移延长生命，一部分行根治性切除，ED发生率极高，但近年来已不断有人发明各类改良术式，做了许多保留性神经的尝试，取得了满意的效果。国外有报导已使ED的发生率下降50%。一部分过去需行双侧睾丸切除或雌激素疗法的患者通过化疗、放疗、放射介入治疗等手段，在达到治疗目的的同时又保留了部分病人的性功能。

　　夕阳是燃烧的晚霞。少年夫妻老年伴已成为历史，性爱将伴随人类生命的全过程。在完成各类前列腺手术的同时，努力保留患者的性功能，摆正两种疾病的关系，使老年患者有一个幸福的晚年，是我们每一个泌尿外科医生义不容辞的责任。在这个领域中还有许多工作等待着我们去拓展和完成。

　　作者简介：侯旭(1959-)，1982年毕业于锦州医学院，辽宁省及大连市泌尿外科学会委员，大连市泌尿外科研究所副所长。

收稿日期：2000-07-01