中药新药治疗阳痿的临床研究中有关问题探讨

中药新药与临床药理 1999年第4期第10卷 学术探讨

作者：贾金铭　郭　军

单位：中国中医研究院广安门医院，北京100053

　　关键词： 阳痿；诊断；勃起障碍；诊断；方案评价

　　摘要：就《中药新药治疗阳痿的临床研究指导原则》，提出以下观点：(1)阳痿的诊断以性交失败率超过75%被国内外公认，勃起障碍并不是阳痿的同义词；(2)阳痿的轻重分级要与临床实际一致，且有可操作性；(3)观察方法采用随机双盲法为佳；(4)疗效标准应以阴茎勃起程度、性交成功率、临床体征等综合判定。(5)加强阳痿证型本质规律的研究是当前重要课题，既要辨证施治，又不能机械辨证。

　　中图分类号：R285.6

　　文献标识码：A　　　文章编号：1003-9783(1999)04-0248-03

　　阳痿是临床男科常见病，据估计在我国发病率约为男子人群的10%^［1］。中医药治疗阳痿有一定优势，但存在的问题也不少。因此，中药新药治疗阳痿的临床方案设计需根据中医理论，结合现代对阳痿的病理生理，设计应科学、客观、合理、易操作，才能准确评价中药新药治疗阳痿的疗效和安全性。拜读贵刊王琦《对中药新药治疗阳痿的临床研究指导原则有关评价指标的商讨》(见《中药新药与临床药理》1998，9(2)：111，以下简称《有关评价指标的商讨》)一文，受益不浅，但对文中有的观点有不同看法。作者单位为国内中医泌尿男科最早临床药理基地，现结合1991～1996年已完成的5种新药治疗阳痿Ⅱ期临床验证(其中阳威酒和复方玄驹口服液为“准”字，余3种为“健”字)碰到的有关问题进一步探讨，望同道斧正。

　　1　阳痿的诊断标准

　　阳痿的诊断标准国内外学者表达不完全一致。如世界性学奠基人美国Master和Johnson述：凡企图性交时阴茎勃起失败率达75%以上者^［2，3］。国际阳痿学会(ISI)对阳痿所作出的定义是：性交时阴茎不能有效地勃起致性交不足。国内吴阶平认为阳萎是指一般在多数情况下阴茎不能勃起，或虽能勃起但不能维持勃起并进行性交^［4］。作者认为阳痿是指性交时阴茎不能勃起，或勃起不坚，以致75%机会不能完成正常性交，病程在三个月以上者。中药新药研究阳痿的诊断标准，既要根据国内外公认的标准，又不同于一般临床诊断标准。

　　1.1　年龄　《素问·上古天真论》：“丈夫二八肾气盛；天癸至，精气易泻，阴阳和故能有子……七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”这是男子正常的生理发展过程，“七八”后，虽不举而不为病态。作者对复方玄驹口服液治疗肾阳虚型阳痿335例Ⅱ期临床验证，其治疗组复方玄驹口服液年龄分布为20～29岁76例(22.6%)，30～39岁100例(29.85%)，40～49岁88例(26.27%)，50～59岁49例(14.63%)，＞60岁22例(6.57%)，其中最小年龄为20岁，最大年龄为69岁^［5］，50岁以下年龄段比例较大。日本熊本1987年调查3389例正常男人的性生活，发现50～59岁(516例)以上性生活自然减少者明显增加，无性交者高达21.1%，而50岁以下各年龄组为0.7%～9.1%，由于阳痿有增龄现象，40岁左右是男性性生活发生明显变化的时期，作者认为年龄以20～60岁为宜。

　　1.2　性交成功率　新婚或因各种原因偶有性交不成功者，不能称为“阳痿”，据统计几乎50%以上的男子在性生活中均有过短暂或一时性的“阳萎”经历，属正常生理范畴，犹如人们的食欲一样，有一时期可能较差，不必忧虑^［6］。由世界著名性学奠基人Master和Johnson对成人万例以上人群研究，对阳萎的概念定为性交时阴茎勃起失败率达75%以上者，也就是性交成功率小于25%以下才能称为阳痿。目前国内外^［3，7］在临床科研诊治与疗效标准制定中广泛应用，欧美、日本阳痿协会均遵照此标准，具有一定代表性，有较强的可操作性。

　　1.3　阳痿与勃起障碍的概念不全相同　近年来国外有将阳痿统称为勃起障碍(Erectile dysfunction简称ED)的趋势，勃起障碍主要分为阴茎前型、阴茎型及阴茎异常勃起三大类^［4］。由此看来，阳痿为勃起障碍的一种，勃起障碍包括阳痿和阳强，范围较广，作者认为从中医理论，诊治仍以阳痿病名更准确。且适合中国文化，中医传统论述。

　　2　阳痿的轻重分级

　　《中药新药治疗阳痿的临床研究指导原则》(简称《原则》)，对阳痿的轻重分级，基本上能反映阳痿的轻重程度，但临床操作有一定难度，作者根据目前诊断阳痿缺乏客观判定标准，多以症状为主诉，采用主症(阴茎勃起程度：正常记0分；性交时阴茎能勃起，能入阴道，但不能完成正常性交记4分；阴茎能勃起，但不坚硬记6分；阴茎不能勃起记8分)，次症症侯群(如腰膝酸软，精冷滑泄、性欲减退等，以0，2，3，4分计)以及舌象、脉象各1分，分成轻中重三级标准，临床操作性强。《有关评价指标的商讨》表中分级有以下几个问题需商榷。

　　2.1　阴茎勃起条件刺激后反应率　轻(＜70%)，中(＜40%)，重(不应)。用什么条件刺激阴茎，刺激程度如何，具体方法是什么，临床医生如何掌握。实际上临床完成较困难，条件不统一，可操作性差。

　　2.2　硬度测试环　阴茎硬度测试环适用于男子性功能障碍的筛选诊断，器质性阳痿与功能性阳痿的鉴别诊断，心理性阳痿的辅助治疗，性康复治疗的疗效观察。若三带均不断裂有可能为器质性阳痿，为排除病例。由于该方法与夜间睡眠状态，监测带松紧、体位变动及饮酒有关，准确性较差，现临床科研极少应用。

　　2.3　阴茎勃起程度　阴茎勃起只有达到一定程度，才能完成正常性交。勃起角度是简单定量反映勃起硬度的客观指标，但不是唯一的指标。若勃起角度为80～90°，通过视、触等性刺激，是完全能完成正常性交的。

　　2.4　性交成功率　若性交成功率＞25%，根据Master和Johnson对阳痿的诊断，不能称为阳痿。

　　2.5　射精　目前国内外精液动力学研究尚未公认，射精时间患者在性交时无法准确掌握，性交不成功单纯研究射精无意义。

　　3　阳痿的分类诊断

　　3.1　功能性阳痿　功能性阳痿的诊断除病史、症状、体征以及实验室检查外，应作非创伤和创伤性性功能检查，其发病以突然发生为特点，是与器质性阳痿相鉴别，理论上应有精神心理创伤史等，但临床上要明确功能性阳痿的病因十分困难，切不可主观臆断阳痿的病因。

　　3.2　血管性阳痿　除常规检查外，高度怀疑血管性阳痿，可行阴茎海绵体内注射血管活性物质诱导勃起。若8～10min内阴茎充分勃起，角度大于90度，并持续30min以上，可除外血管性阳痿，否则需行阴茎动脉收缩压/肱动脉收缩压的比值(Penile brachial index，PBI),Doppler检测阴茎动脉血流速度(松驰和勃起状态)，阴茎内动脉造影，以及阴茎海绵体造影等。

　　3.3　血管病变轻重分级　《有关评价指标的商讨》表2中的分级，各项指标不能准确判定血管病变的轻重。

　　3.3.1　PBI　大于0.75表示阴茎动脉供血正常，＜0.6表示阴茎供血不足。阴茎供血不足有较多的原因，如动脉粥样硬化、狭窄、局部压迫等，但PBI≤0.6，并不能简单从数字分病情轻重，而需进一步检查动脉供血不足的直接病因。

　　3.3.2　罂栗碱试验　目前国内外统一称为阴茎海绵体内注射试验(Intracorporeal injection，简称ICI)，其诱导的药物有罂粟碱、酚妥拉明、前列腺素E₁、前列地尔、阿托品等，目前诱导勃起由单一药物向多种药混合(如罂粟碱，酚妥拉明，前列腺素E¹，俗称鸡尾酒疗法)注射的趋势，其效果好，副作用少，一般认为在行ICI后，8～10min内勃起达90度，持续勃起30min，可除外血管性阳痿。诱导勃起的时间与年龄、药物剂量等有关，甚至精神因素也有影响，因此，不能单纯用诱导勃起时间判定轻重。

　　3.3.3　Doppler超声　主要检测阴茎深动脉的直径及血流速度。若检测阴茎动脉正常，可除外动脉供血不足，就不存在轻度(Ⅰ期)，即为正常供血。

　　3.3.4　膀胱压力容积　若为血管性阳痿，没有损害支配膀胱尿道神经，其尿动力学检查通尿肌应为正常。

　　3.3.5　海绵体造影　在正常勃起状态下作阴茎海绵体内注入造影剂才有意义。正常仅显示出双侧阴茎海绵体，无静脉血流及龟头显影，否则为异常。

　　4　观察方法

　　阳痿为一种心身疾病，其发生、发展、预后转归与心理因素密切相关。为了客观评定新药的疗效，随机双盲法为其理想方法。作者采用随机双盲法对复方玄驹口服液治疗肾阳虚型功能性阳痿335例Ⅱ期临床验证，仅安慰剂有效率达38.2%^［5］。

　　5　疗效评定标准

　　男子的性功能包括性欲、阴茎勃起、性交情欲高潮和射精等几方面，若影响勃起功能，则为阳痿，目前判定阳痿的标准未统一，作者在临床中根据阴茎勃起程度，性交成功率，临床症状综合制定疗效标准。

　　近期治愈：阴茎勃起坚硬，性交成功率在75%以上，总积分(包括症状、体征、舌脉象)减少95%以上。

　　显效：阴茎勃起坚硬，性交成功率为50～74%，总积分减少为70～94%。

　　有效：阴茎勃起较硬，性交成功率为26～49%，总积分减少为30～69%。

　　无效：阴茎勃起改善不明显，性交成功率小于25%，总积分减少在30%以下。

　　《有关评价指标的商讨》一文中在评价疗效时加上性交持续时间。性交时间的长短因人而异，国内外没有统一标准，男性是以射精为性高潮，从疗效指标看，功能性阳痿实验室检查治疗前后无明显变化。

　　6　证型与阳痿

　　阳痿的证型分型较多，因分型标准不同，中医证型也不一致，临床上常见治法、方药对阳痿证型而言可能是恰当的，但不能揭示疾病的内在规律。即“证”消失了，性功能不一定有改善，加强阳痿证本质规律的研究是当前重要课题，临床上不少患者除主诉“阳痿”外，无其他不适，即无“证”可辨。既要遵守中医辨证施治，又不能机械辨证。现代研究表明，不管是功能性阳痿，还是器质性阳痿，都存在着不同的精神因素，因此辨证应抓住本质规律。在新药研究中，主要根据研究方药组成而制定其适应的证型，其证型有可能为单一证型，也有可能为复合证型，其《原则》只提供单一参考证型。

　　参考文献：

　　［1］郭应禄，胡礼泉.临床男科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1996.320.

　　［2］Masters WH,Johnso UE.Haman Sexual Inadequacy［M］.Boston:Little Brown,1990.20.

　　［3］黄平治，李永海.男子性功能障碍［M］.北京：科学技术文献出版社，1991.99.

　　［4］吴阶平.泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，1993.686.

　　［5］贾金铭，郭军.复方玄驹口服液治疗肾阳虚型阳痿335例临床研究［C］.中华医学会男科学成立暨第 1 届学术论文汇编.1995.88.

　　［6］黄育万.性功能障碍的防治［M］.上海：上海科技出版社，1990.1.