男性性功能失调

转自37度医学网

　　【概述】

　　正常的性功能是生物繁衍的基础。男子的性功能是一系列条件反射和非条件反射所组成，其中主要的是条件反射。正常的性功能不仅有赖于正常解剖的性器官，还依靠包括大脑、脊髓、神经、血管、肌肉、内分泌在内的全身各系统的协调一致、密切配合。人类的性功能更受社会心理因素的影响。

　　男子性功能障碍在临床上并不少见。有的只是对性知识缺乏正确认识和理解，有的则可能存在血管、神经、内分泌和精神障碍。

　　【男子性解剖学和性生理学】

　　男子生殖系统包括外生殖器阴茎和内生殖器睾丸、附睾、输精管、精囊、前列腺和其他腺体。

　　正常男子性生活过程包括性兴奋、阴茎勃起、性交、射精，达到情欲高潮。整个性生活过程受神经中枢调节。首先大脑皮质的性功能中枢通过意识控制性过程，该性功能中枢还对间脑和丘脑下部皮质下性中枢、腰骶部脊髓中的勃起中枢和射精中枢起抑制和兴奋作用。

　　阴茎勃起是性交的必备条件。它是阴茎海绵体血管充血的结果。随着动脉的扩张，血流进入海绵状组织中的窦状隙，当动脉血流入量达到每分钟20～25ml时，液压增高造成阴茎体积膨大和坚硬；当动脉血流入的速度与静脉血回流速度相等时，达到平衡状态，勃起得以维持。

　　阴茎勃起的血管因素受神经冲动的控制。阴茎感觉神经末梢在性交动作摩擦中所受到的刺激冲动，通过阴茎背部神经和阴部神经传向脊髓的勃起中枢，再经勃起神经传向生殖器，支配阴茎小动脉扩张，并收缩坐骨海绵体肌和球海绵体肌而压迫静脉，促使海绵体充血勃起。同时，冲动也经中枢神经系统的联系到达大脑皮质，引起性兴奋，再传到勃起中枢，促使勃起。性兴奋刺激同样可来自眼、耳、鼻、舌、身等感觉器官，通过感觉神经传导到大脑皮质产生感性认识，印象、情欲、想象成为概念或回忆等条件反射也可引起性兴奋。

　　对勃起中枢的刺激经一定积累后引起射精中枢的兴奋。附睾、输精管、前列腺、精囊和尿道等平滑肌及会阴部肌肉反射性收缩，出现射精，在节律性射精动作出现同时达到情欲高潮。射精后性兴奋急剧消退，阴茎充血消失，立即疲软。

　　此外，睾丸产生的男性激素与性功能也有密切关系。性器官的成熟，第二性征的出现与维持，依赖于男性激素。在性功能方面，男性激素还可提高性中枢的兴奋性，它对性欲和性行为有重要影响。但临床上也见到阳痿或性欲低减者与血浆睾酮含量并不相关。许多神经衰弱患者往往有性功能低下，但睾酮含量正常。这也说明神经精神因素与性行为有密切关系。

　　【病因】

　　男子性功能障碍病因复杂，有社会、历史、道德、精神、心理、生理解剖、遗传、药物等诸多因素，同一临床表现可能由不同病因所致，也可能非单一病因所致，而是多种病因相互作用的结果。而同一病因也可能引起不同的临床表现。同一男子可能同时存在或先后发生不同类型的性功能障碍。

　　【临床表现】

　　男子性功能障碍的临床表现主要依据病人的自我感觉和主观陈述。绝大多数病人对正常性机能缺乏正确认识，他们往往将自身现象同主观想象或道听途说情况作牵强附会的比较，得出性功能障碍的错误结论；或为争取医师同情有意无意地夸大病情，因而不能客观地反映真实情况。其实男子性功能障碍的临床表现都有它特定的内容和确切的定义。

　　（一）性欲改变 性欲是指进行性交的欲望，是在一定的时间、场合和对象的刺激下激发起性的兴奋。当性欲达到一定程度即引起阴茎勃起。

　　性欲强度的个体差别非常显著，是受血液中性激素和大脑皮质活动所控制。年龄、婚龄、感情、身体素质乃至文化素养、道德情操、表达情爱的方式等都可能对性欲发生重要影响。

　　因性欲亢进而就诊者临床少见。

　　性欲反常是指施虐淫、虐待淫乱症、崇拜衣物症和色情倒错症等，则属精神病范畴。

　　临床多见的性欲改变是性欲低下或无性欲。至今尚缺乏精确的测定性欲的方法。医师一般是通过询问病人性活动次数来了解性欲，但这方面受配偶、社会、环境等的影响因素很多。不能将未有足够刺激引起性欲或醉心于工作，思想过分集中，或过分疲劳对性不感兴趣的个别现象判断为性欲低下或无性欲。只有长期在适当刺激下不引起性欲或在同样条件下性欲明显减退者方可称为性欲低下或缺乏。

　　性欲低下或缺乏，大多是精神社会性的，仅极少数病人归咎于内分泌疾病。某些慢性病患者如结核病、糖尿病、肝硬化等可能降低性欲，某些镇静麻醉药、降压药等亦可能影响性欲。

　　（二）阳痿 指阴茎不能勃起或勃起不坚，不能进行性交。偶尔暂时的不能勃起属正常现象，多见于疲劳、焦虑、不安、醉酒、急性病所致，不能作为诊治的依据。经常出现的阴茎勃起障碍则为病态。

　　阳痿可分为原发性阳痿，即一开始就存在的阳痿和继发性阳痿，即有过正常性生活，后来出现勃起障碍。但无论是原发性或继发性阳痿其病因可能是功能性（也称精神性或心理性）或器质性（包括血管障碍性、神经障碍性和内分泌障碍性），一般统计功能性阳痿占85％左右。

　　深入了解会发现病人主诉有三种不同情况：①在任何情况下阴茎均不能勃起，即阴茎在性兴奋时不能勃起也无自发的勃起（如睡梦中或在膀胱胀满时）。②在性兴奋时阴茎不能勃起，但有自发的勃起。③在性兴奋时阴茎勃起，但企图性交时勃起消失。这些差别在病因诊断方面有一定的重要性。对第一种情况多考虑器质性阳痿，后两种情况很可能是功能性阳痿。精神过度紧张、焦虑、抑郁、内疚，对自己性能力缺乏自信心，人际关系不协调，首次性交的创伤以及对以往手淫的精神负担，甚至医师的出言不慎或病人错误理解医师的解释，都可能是功能性阳痿的直接原因或促进原因。

　　（三）早泄 是男子性功能障碍最常见的症状之一，但往往被误解。许多病人自认为有早泄，其实性功能完全正常。误解之一是"性交没有几分钟就射精"，以性交时间的绝对值来衡量是否早泄。误解之二是"妻子还没有得到快感就射精，以女方是否达到情欲高潮作为有无早泄的标准。误解之三是错将阴茎勃起准备性交时从尿道外口流出的无色透明尿道分泌的粘液当作早泄。

　　其实射精快慢各人差异很大。即使同一个人在不同时期、不同状况下，射精快慢也可有很大变化。虽然有统计一般正常壮年男子在性交2～6分钟左右射精，但少于或超过这个范围，夫妻双方都得到性满足的也不乏其例。女方是否达到情欲高潮，影响因素很多，有统计5～10％已婚妇女从未出现过性交高潮，但她们丈夫性功能可以完全正常，有的也已生儿育女。

　　尽管如此，给所有的早泄病例下一个确切定义似乎困难，目前医学界还有争论。有些学者仍然认为性交时男方不能控制足够长时间后射精，以至使性功能正常的女性至少在50％的性交机会中得不到满足或不能随意地控制射精反射称为早泄。这个定义缺乏客观的、明确的标准，容易使人误解。充其量这是个如何提高性交质量问题。性交持续时间在健康的精神状态支配下和夫妇双方对性生活取得一定经验之后可以适当延长，有助于双方和谐地共同达到情欲高潮。所以更多学者坚持认为只有在阴茎插入阴道之前出现射精才能称之为早泄，而且经常如此以至完全不能性交则属病态。

　　将前列腺炎和泌尿生殖系炎症作为早泄的器质性原因，缺乏临床依据。可以通过训练改变大脑和脊髓中枢病理性兴奋使早泄得到改善，说明早泄主要是精神生理性疾病。

　　（四）不射精 不射精是指性交过程中没有射精活动，也无性欲高潮。与其容易混淆、需要鉴别的是逆行性射精。在后者，病人性交持续时间正常，并以情欲高潮结束后仍无正常射精，性交后尿液中出现精子和果糖。这些病人从无遗精，病因往往是器质性病变。

　　不射精有原发性不射精（从未有阴道内射精活动）和继发性不射精（以往有过正常性交射精历史，后来丧失阴道内射精能力）二种。

　　部分不射精病例是性无知所致，他们或只是将阴茎插入阴道而没有抽送动作或抽送幅度和频率不足。大部分病例是精神性不射精。对过去频繁手淫的忧虑、精神创伤，过度纵欲而射精中枢衰竭，害怕生育，夫妻感情不和等等因素均可能引起不射精。器质性不射精较少见，其病因包括泌尿生殖系先天性解剖异常，脊髓损伤，腰交感神经节损伤或交感神经拮抗剂如胍乙啶、酚噻嗪类药物影响。

　　（五）遗精 在无性交活动的状况下发生的射精称为遗精，在多数情况下属于正常现象，特别是所谓梦遗，即入睡后伴有色情梦的遗精更是常见的生理性现象。据统计80％未婚青壮年男性都发生过遗精，其频率从1～2星期1次到4～5星期1次不等。但在有规则的性生活时经常出现遗精或遗精过于频繁达每日1次至数次者，并于事后伴有精神萎靡、腰酸、耳鸣、疲倦者应视为病理现象。精神过度兴奋、疲劳和性神经过敏和过分纵欲都会引起遗精。睡眠中无梦自遗可能是前列腺和精囊慢性炎症等器质性病变所致。

　　上述性功能障碍可能单独存在，也可同时或先后出现。比如早泄合并阳痿，遗精、阳痿和不射精并存等，它们或因有共同致病因素，或相互影响，对某一现象的忧虑恐惧导致另一新症状出现。

　　【诊断说明】

　　疾病诊断的手段包括病史、体格检查，实验室和其他特殊检查，男子性功能障碍的诊断也不例外。但一般性功能障碍患者多数无器质性病变，主要是大脑皮质功能紊乱，即使存在有器质性病变，精神因素也可能是附加因素使之症状加重或增加治疗困难。所以详细询问病史，在男子性功能障碍的诊断中尤为重要。

　　（一）详细询问病史 在询问病史中医师应对病人具有充分的同情心，取得病人完全信任。询问对象包括病人和他的配偶。通过对病人妻子的会谈常可以得到许多有价值的资料和看法。病史包括下列内容：

　　1．一般情况 年龄、婚龄、婚史、夫妇感情、职业（有无有毒物品接触史）、劳动强度、精神状态、健康状况、烟酒嗜好以及药物使用史。

　　2．性生活史 何时开始性生活，有无婚前或婚外性生活史，是否有过性生活的精神创伤和对目前的影响，手淫和遗精史，是否至今仍存在忧虑和内疚，以及目前性生活状况，包括间隔日期，是否真有兴趣，还是勉强为之。请病人叙述一次性生活的具体过程和感受，从中发现是否存在错误的态度和方法。

　　3．性功能障碍的具体情况 要明确病人主诉是否正确客观，是正常的生理现象还是病人主观猜疑或确是病态。性功能障碍是原发性还是继发性。性功能障碍是突发性（多为精神性），还是逐渐发展的（多为器质性）。性功能障碍是绝对性的，比如在任何情况下阴茎都不勃起或都不射精，或是有特定条件的，比如手淫和看色情读物能勃起，但性交不勃起，或手淫能射精，但性交不射精。条件性障碍者多为精神性，器质性因素多与绝对性性功能障碍关系密切。性功能障碍的存在期限，治疗过程，对治愈的信心以及配偶的态度如何。

　　一般来说，通过上述了解，可以明确性功能的严重程度，是功能性还是器质性的，或是哪一种为主，具体致病因素是什么，治愈的前景如何等等。

　　（二）体格检查 体格检查也是一个重要的诊断资料来源。

　　1. 生殖器包括阴茎和阴囊内容物的检查以及第二性征的检查，了解身体和性发育是否正常，有无先天性解剖异常阻碍性生活。

　　晚间阴茎勃起是正常男性从幼儿期开始就有的生理现象，单纯靠询问方法答案不可靠，目前可用特殊装置测试。若测试结果证实勃起机制完整，则阳痿以精神性解释。

　　2．全身体格检查以期发现影响性功能的全身性疾病。比如从皮肤体征发现某些疾病，如肝脏疾患的蜘蛛痣，爱迪森病的过度色素沉着。从眼部体征揭示某些疾病如甲状腺功能亢进的突眼症，神经性梅毒的阿罗氏瞳孔，糖尿病性的视网膜病变等。

　　神经和血管损害经常伴发性功能障碍，这方面检查十分必要，包括神经反射、共济调节、运动感觉、力量等测试以及皮肤温度测试，周围脉搏的触诊和听诊等。

　　（三）实验室和其他特殊检查 对可能存在的器质性病因的性功能障碍，特别是阳痿和性欲低下者，应结合病史，有针对性地进行下述检查。

　　1. 内分泌障碍检查 一般认为糖尿病有50％的阳痿发生率，所以血糖和糖耐量测定常列为常规。血清睾丸酮、卵泡刺激素、黄体生成素以及催乳素测定可揭示下丘脑-垂体-性腺轴性功能障碍。

　　2．血管病变检查 可用指状带和手提超声多普勒仪进行无损伤的阴茎血压测定。阴茎温度测定可对动脉循环提供间接证据。盆腔放射性核素扫描可检查局部血流状况和血流因活动或药物所引起的变化。盆腔和阴部内动脉造影和阴茎海绵体造影可确定梗阻部位及周围侧支循环的程度以及静脉回流情况。

　　【治疗说明】

　　男子性功能障碍的治疗应非常个体化，企图用一个模式治愈所有病例是不现实的，甚至会产生副作用，使病人失去信心。因他们的病因各自不同。此外应当强调性生活是夫妻双方共同的生理过程，有性功能障碍者经常需要夫妻双方接受治疗。

　　（一）器质性病因治疗 男子性功能障碍由于器质性病因者，无论是生殖器官的局部解剖异常或内分泌性、血管性、神经性病变，均应明确，并根据可能给予针对性治疗。

　　因药物引起的性功能障碍应从病史中明确并停用该药物。

　　器质性性功能障碍病人往往并存精神因素，对他们的精神心理治疗同样不可忽视。

　　（二）精神心理治疗

　　1. 性教育和性咨询 性教育指通过个别谈话、书籍、电影或其他教育手段给病人以正确的性知识，包括性解剖和性生理知识，消除有关性行为和性感受的偏见。性咨询则偏重于指导和鼓励，给病人处理特殊问题的具体建议，鼓励自我或与配偶共同完善性过程。许多病人通过性教育和性咨询了解了自己的症结所在，消除了无根据的忧虑，性功能障碍会逐渐消除或甚至霍然而愈。

　　2．性感集中训练 多数阳痿患者有性交恐惧特点，这是一种性焦虑。停止一阶段性交和避免性接触可能对他们消除性焦虑有益。妻子的态度应非常宽容和合作，任何奚落或冷淡，只能加剧病情。在这个基础上进行性感集中训练可能产生良好的治疗效果。性感集中训练旨在减少忧虑，避免不必要的精神负担，加强性感受。通过夫妻爱抚和自如地抚摸将注意力集中在肉体感上而不进行性交。无性交企图，没有精神负担，反而出现阴茎勃起。经反复刺激获得足够勃起功能时，双方再将性感集中原理扩大到生殖器接触，然后采取女上位姿势，由女方将阴茎插入阴道。这样男方注意力分散的因素得以消除，有可能完成性交过程。

　　对精神性不射精或早泄病例，性感集中原理同样适用。当生殖器接触阶段，鼓励女方有意地按需要方式刺激阴茎，首先让妻子用手刺激引起射精，一旦成功即推荐用女方上位姿势进行性交，或当有射精紧迫感时再将阴茎插入阴道，往往一次成功即可获得或恢复阴道内射精功能。对早泄病例可教女方在性感集中进入生殖器接触阶段应用"捏挤法"，即女方将拇指放在阴茎系带部位，食指与中指放在背侧冠状沟上下，用指腹稳捏压迫阴茎数秒钟，然后突然放松，几分钟1次，藉此缓解射精紧迫感，改善射精抑制，延缓快速射精倾向。

　　（三）药物治疗 对功能性兴奋型性功能障碍如早泄、遗精等可用溴剂或鲁米那等镇静剂。在阴茎头涂搽油膏或冷霜剂型的局部麻醉药，或25％硫酸镁5～10ml每日或隔日肌注，对某些早泄病例有一定效果。氯丙咪嗪25mg1天3次治疗早泄也有一定疗效。

　　对不射精病例，麻黄素50mg睡前服用有治疗效果。电按摩刺激对某些病例有一定效果。

　　对紧张度差的病例可试用士的宁、卵磷脂等治疗，或选用助阳、固涩和补气中药治疗。

　　除非内分泌缺乏病例，滥用男性激素无益，但对某些病例短期使用男性激素，藉以加强精神心理疗法作用可能有一定效果。因非脑垂体功能紊乱所致的低血清睾丸酮出现的阳痿，应用庚酸睾酮200mg每2～3周1次效果好。对高催乳素性阳痿选用溴隐停2.5mg1日3次治疗。

　　β肾上腺素能受体兴奋剂苯氧丙酚胺（isox suprine）10～20mg1日3次或／和突触前α2受体阻滞剂育亨宾（yohimbine）5.4～6mg1日3次，减少海绵体组织血液流出量，并增加性欲，对某些器质性阳痿病例有一定效果。有时对单药治疗无效应，两药并用可取得疗效。

　　罂粟碱60mg阴茎海绵体内注射可引起动脉扩张、静脉收缩和窦状隙开放，对激素性或神经性阳痿有良好效应，5分钟内可致阴茎勃起，持续超过60分钟之久。对轻型精神性阳痿也有好结果，经过几次治疗可明显树立自信心因而治愈。但对血管性阳痿效果差。加用酚妥拉明可进一步增加动脉血流而对静脉影响不大，可减少罂粟碱剂量，因此减少痛性勃起和海绵体纤维化的严重并发症。一般剂量为罂粟碱30mg和酚妥拉明1mg一侧或分侧阴茎海绵体内注射，每月1次。

　　（四）助阳器 应用助阳器，借助负压作用使阴茎充血勃起，可应用于某些阳痿病例。

　　（五）手术治疗 主要有血管重建手术和阴茎假体植入两大类。

　　1．血管重建术 应用于血管性阳痿，包括大血管重建术（旁路手术、动脉内膜切开术和经皮腔内血管再通术）和阴茎海绵体血管重建术。将腹壁下动脉或股动脉，或直接吻合于阴茎海绵体或吻合于阴茎背动脉或阴部内动脉。迄今血管重建手术疗效尚不满意，尤其是远期疗效更不理想。

　　2．阴茎假体植入 因糖尿病，阴茎严重创伤，骨盆骨折，血管或神经性疾病以及各种手术后导致的阳痿皆可考虑阴茎假体植入。目前国外应用的假体主要有两大类型，即半硬性海绵状硅胶假体和水流动力装置的膨胀性硅胶假体。主要并发症有感染、疼痛和局部肿胀。两类假体各有其优缺点。

　　前者手术简单易行，但术后感染、假体脱出或需手术摘除相对较多，且假体植入后阴茎呈持续半勃起状态，以致产生精神烦恼和体质上的不适。后者手术复杂，但不易引起组织糜烂及穿孔，只在性生活时才勃起，病人及其配偶乐于接受。主要并发症常由机械失灵所致。