女性性功能失调

转自37度医学网

　　【概述】

　　性是生物的一种本能。正是由于人类具有性的特征和能力，才产生了男女间的相互爱恋和结合，人类才得以繁衍、延续和进化。

　　但在相当漫长的历史时期内，人类根深蒂固地以忌讳态度对待自身的性问题，总认为性生活是房闱私事，不应与外人道，即使夫妻间有性方面的不谐和苦恼，亦多秘而不宣，羞于启齿；而医师一则囿于传统伦理观念和社会舆论，二则在学校未曾接受过性教育，缺乏这方面的知识和经验，因而对病人的性问题不是漠不关心或有所顾忌，就是深感爱莫能助，无能为力。正是由于这些原因，长期以来，性医学成为医学领域中一块未开垦的处女地。

　　事实上有性功能失调的夫妻是不少的。如果医师在妇女就诊时主动关心和询问有关性生活方面的问题，就不难发现很多就诊者都有各种不同程度的性功能失调。据国外统计，已婚夫妇有50％以上有一种或多种性功能障碍，甚至有些正是由于性生活的不和谐导致婚姻关系的破裂。

　　为了解除某些人们在性生活方面的苦恼，保证夫妻生活的美满和谐，提高家庭生活乐趣，以便使人们愉快地投身于工作和学习，医务工作者，特别是妇产科医师了解和掌握一些有关性方面的知识和性功能失调的处理是十分必要的。

　　正常性反应周期

　　人的性生活是人类性反应的具体体现。1966年Masters和Johnson对一些性功能正常男女的性交活动进行了广泛的实验室研究，提出了正常性反应周期（sexual responsecycle）的观点，将人类性反应分为四个阶段，即兴奋期（excitement phase）、持续期（plateau phase）、性高潮期（orgasmic phase）和消退期（resolution phase）。1979年Kaplan等又将其中持续期合并至兴奋期，另在此期以前加一个性欲期（desire phase），即性反应周期分为性欲期、兴奋期、性高潮期和消退期。虽然在性反应周期中，全身都将参与此活动过程，但以生殖器官的变化最为显著和突出。

　　【性欲期】 是性反应周期中最先出现，但也是最复杂且最难以捉摸和研究的一个阶段。它完全是一种想象和迫切希望从事性交的心理活动，可能是由于性激素，特别是睾丸酮这一调节因子，作用于大脑性欲控制中枢而触发的。但其出现必须具备促进性反应的心理环境。

　　【兴奋期】在此期内，发生一系列全身和局部生理变化。男、女双方的心率、呼吸率增快，血压增高，自觉有性快感。全身肌肉，特别是盆腔部和大腿肌肉呈紧张状态。此期中最显著的局部生理变化是生殖器官充血。女方由于血管充血，在性刺激后10～30秒内阴道壁即有液体渗出如汗珠样，导致阴道润滑；阴蒂、小阴唇增大，大阴唇隆起并向两侧分开。阴道下三分之一由于充血而缩窄，形成所谓“高潮平台”（orgasmic platform），促进了对阴茎的刺激；阴道上三分之二扩张，子宫颈和子宫体向上提升。此外，乳房增大和乳头竖起也是此期特征之一。男方因阴茎海绵体内血管充血导致阴茎勃起变硬，皱 缩的阴囊皮肤因充血而变得平滑。睾丸不但增大，且因提睾肌收缩和精索缩短而向会阴方向提升。

　　上述兴奋期生殖器官充血反应，既是由于局部接触，特别是动欲区的直接刺激所引起的脊髓中枢反射性活动，也可能是由于视觉、听觉、嗅觉刺激和心理上的性想象作用于大脑皮层，再通过交感和副交感神经将冲动传递至生殖器官而实现的。因此，在没有与对方身体发生直接接触的情况下，性兴奋期的出现是完全可能的，实际上它也正是性欲期这一大脑心理活动的继续和发展。

　　【性高潮期】主观上性高潮是大脑皮层的感觉现象，表现为性快感达到高峰，伴随有兴奋期积累的紧张状态部分或全部获得释放。客观上女方性高潮是以子宫、阴道下三分之一肌肉、会阴肌肉和肛门括约肌同时节律性收缩为特征，收缩间隔时间约0．8秒。男方性高潮的最明显表现为射精。射精分两个阶段，第一阶段为前列腺、精囊和输精管同时收缩，使精液外流并汇聚于尿道的前列腺部，此时已自觉射精迫在眉睫，难以避免；第二阶段为盆底肌肉、前列腺、膀胱内括约肌（防止回流性射精）和阴茎体节律性地同时收缩，将精液阵性排出。

　　【消退期】消退期紧接高潮期之后，此时兴奋状态消失，男女双方主观上都有一种欣快，舒适、满意和轻松感。客观方面呼吸、心率减慢，肌紧张度消失，女性生殖器回复正常状态；但如再度性刺激，仍可出现性高潮。男性在射精后，阴茎变小变软，进入不应期。不应期内，不可能发生再次射精。不应期时间因人因年龄而异，可持续几分钟直至若干小时不等。

　　【分型说明】

　　女性性功能失调类型

　　常见的女性性功能失调有性欲丧失、性高潮缺乏、性交不适（性交痛）和阴道痉挛。

　　【性欲丧失或性欲抑制】（loss of libido或inhibited sexual desire）是指女方长期无性要求，即对性活动无兴趣。尽管如此，但如对方要求性生活时仍会首肯。此与性厌恶（sexual aversion）不同。后者是指女方对性活动有持续性憎恶，不但对性交感到忧虑，即使接吻、拥抱或抚摸亦可诱发此种反应。临床上真正性厌恶极为罕见，而性欲丧失则并非少见。

　　性欲抑制者由于受不愿性交这种先入为主的思想支配，在性刺激时大多生殖器不充血、阴道无或极少渗液因而润滑度不足。有些患者同意性交不过是为了维持婚姻关系而已。但如果一方对性的要求强烈，而另一方要求较低，他们之间可能因性生活不协调而导致夫妻不和，但决不能因此就诊断后者为性欲丧失。

　　引起性欲丧失的原因很多，可能是因为性腺功能不足、或垂体腺瘤分泌催乳素等器质性病变所引起，但绝大多数是由于精神社会性原因造成的，如忧虑和精神抑郁、生活压力过大或事业上遭受打击、夫妇之间长期不和，以及过去有痛苦性生活历史等。

　　【性高潮抑制】（inhibited orgasm或anorgasamia）可分为原发和继发两种。原发性性高潮抑制是指妇女虽有性兴奋，但无论采取何种性刺激，在其一生中未曾有过性高潮出现。继发性性高潮抑制是指以往曾有过性高潮，而现在不复出现。还有一种处境性性高潮抑制（situational inhibited orgasm），是指妇女仅在特定的性刺激条件下出现性高潮，如手淫时出现而性交时则无，与某一男子出现而与其他男子则无，婚前有而婚后则无等。

　　导致原发性性高潮抑制的原因几乎均为精神社会性的，如少年期接受了否定性生活的文化薰陶，女性在社会和性活动中传统上处于被动状态以及对裸体的错误看法等。此外，强迫婚姻所导致的感情不和亦可能为发病原因之一，但确切的原因迄今仍不明。忧郁、疲倦、夫妇间缺乏情感交流、相互不满和不信任，以及性生活单调无变化、性交前缺乏抚摸等调情活动则是继发性性高潮抑制的原因。此外，由于性高潮反应是由自主神经系统所控制的，故神经系统病变，服用自主神经系统药物进行治疗以及神经通道手术损伤或创伤等均为可能的致病原因。

　　有人认为性高潮有两种类型。一种是刺激阴蒂所引起，另一种是阴道深部、子宫受到压力而出现的。有些妇女对前一类型刺激敏感，而另一些则对后一型刺激敏感，故如对某一妇女采用的刺激法对她不敏感时，将难以诱发性高潮。

　　【性交痛】（ dyspareunia）是指性交时或／和性交后感到疼痛，严重的患者在性交时呻吟不止，性交后仍愤怒地哭诉盆腔内疼痛或阴部火辣辣的烧灼痛。在女性方面，此病颇为多见，但几乎很少发生于男方。性交痛可分为浅表和深部两种。浅表性疼痛多局限于前庭区，为阴茎进入过程中引起的疼痛，甚至性交后仍感疼痛。一般是由于外阴部或阴道器质性病变所致，常见的原因有：①外阴及阴道炎；②阴道口狭窄；③阴道粘膜干燥、萎缩；④会阴部疤痕和膀胱炎；⑤心理性原因，如妇女本身情绪不佳、过度疲乏、担心受孕或对男方有厌恶感时，往往缺乏性兴奋，以致阴道润滑不足而引起性交痛；此外，性交前无调情准备或性交时间过长，阴道润滑度不足或减弱也可导致性交痛。深部性交痛是盆腔深部或下腹正中部疼痛，一般是当阴茎插入深部特别是反复推进时疼痛最剧。引起深部疼痛的原因有：①解剖位置改变，如子宫脱垂、子宫后位、卵巢下垂或术后卵巢固定在后穹窿部等；②器质性病变，如子宫内膜异位、输卵管炎、盆腔内有粘连等。

　　除上述性交痛症状外，还有些妇女诉性交时尿急和尿道烧灼感，性交后仍有尿急、尿痛、尿频，甚至出现明显的膀胱炎。尿道憩室患者在性交后可出现上述症状，但此病在临床上罕见。1959年O′Donnell首先提出，性交后膀胱炎和尿道炎与先天性的相对性尿道下裂（即尿道口紧邻阴道口）和处女膜破裂不当、在尿道口下方形成的残余处女膜帘有关。在上述情况下，当性交时，处女膜帘与紧邻的尿道口常随着阴茎的纳入而同时被带入阴道内，以致浸泡在阴道分泌液中；阴茎外退时，尿道口仍被前庭覆盖，再推入时，阴道分泌物即被挤压入尿道内，以致引起膀胱炎和尿道炎。

　　【阴道痉挛】（vaginismus） 是指当阴茎或任何其他物体放入阴道时，阴道外1／3段肌肉以及球海绵体肌、会阴浅横肌和肛提肌均出现不自主的痉挛性收缩。痉挛程度可能有极大差异，严重者阴茎不能纳入，以致无法性交；轻者放入时将引起患者剧烈疼痛。此病较少见，发生率不详，Masters和Johnson在18年内共治疗83例。

　　虽然，阴道痉挛患者无法有正常性交或极度恐惧性交，但仍可能有正常性欲和性兴奋反应，对性交以外的性活动仍可有愉快和满足感。

　　阴道痉挛可为外阴或阴道口器质性病变所引起的一种自然保护性反射活动，但由于反复疼痛形成的条件反射，有时即使原发病灶已消失或治愈，阴道痉挛仍可能持续存在。大多数阴道痉挛患者均为心理性原因所致，即视性交是一种肮脏、罪恶和羞耻行为，或为幼年时有过严重的损伤性性生活史；此外，惧怕受孕、性病或癌症亦可能为发病因素。

　　阴道痉挛可通过病史和仔细的阴道检查而确诊。检查时患者会阴及大腿内侧肌肉均呈紧张状态，阴道痉挛不能容指。但应注意与有些妇女精神紧张，有意识地主动夹紧双腿，和避开检查者相区别。

　　【诊断说明】

　　对性功能失调患者，在治疗前应以个别交谈方式，详细而准确地了解其病史。询问时应态度庄重、和蔼，富有耐心。注意在不伤害病人的感情和自尊心原则下，针对其病情，婉转提问，且要对谈话内容严加保密。除病人外，也应向其配偶详细了解病情，并注意分析双方病史中所出现的矛盾情况。医师不但要通晓性生理和性病理，也要懂得一些社会学和心理学，对非性生活方面的问题，如家庭中的矛盾、工作中的挫折、文化背景、信仰分歧等都应全面了解。在取得完整的病史资料后，再进行详细的体格检查和盆腔检查，以及必要的化验检查（如血、尿常规、血清雌激素、睾酮测定、血清T3、T4测定等）。只有如此，才有可能找出病因和作出初步诊断。引起性功能失调的原因不外器质性和心理性两大类。但临床上除雌激素过低引起性功能失调者外，绝大多数患者均系心理性原因所致。

　　【治疗说明】

　　对器质性病变引起的性功能失调如阴道炎症、甲状腺功能低下、或性腺功能低下者可采用相应抗感染或激素治疗，本章将不予介绍。鉴于绝大多数性功能失调患者均系由于男女双方对性的无知、顾虑、误解、恐惧或相互间缺乏对性活动的思想交流等心理性原因所致，故在诊疗过程中应帮助患者夫妻双方掌握以下有关性活动的基本知识和要求：

　　一、性活动是一种自然本能 “食、色，性也。”与人生下即有食欲和进食的本能一样，性交也是与生俱来的本能。因为根本不需要教育男子去勃起阴茎，也用不着训练妇女如何润滑阴道。虽然如此，但人们也要认识到性行为在相当大的程度上受到传统风俗文化、社会环境和时代思潮的影响，性的本能可能因某些不良影响而受到干扰和破坏。如长期以来，认为贞操守节、禁欲是一种个人美德；保存精液可赋予男子勇气、力量和智慧，实际上这些不过是无稽之谈，而相反地，性欲抑制本身倒是一种应该加以治疗的性功能失调。因此，医师的作用并非通过治疗，教会病人如何作出性反应，而只是正确地指出消除阻碍自然性行为的各种方法，一旦消除了某些错误的认识后，多数患者的自然性功能可望恢复。

　　二、消除对性行为的畏惧 对性行为的恐惧和忧虑是引起性功能障碍的一个重要因素。它将导致对性生活缺乏兴趣和丧失自信心。男子多表现为阴茎不能勃起，女方则往往在性交时处于被动和旁观者地位，降低了本身参与性活动的热烈程度，因而也就失去了性生活中那种炽热亲密的气氛，使自然的性反射过程受到抑制。性生活的失败反过来又增强了原有对性行为的畏惧和忧虑，以致形成一种恶性循环。因此，帮助和说服病人克服对性行为的恐惧心理是实现正常性生活的先决条件。

　　三、夫妇双方共同进行治疗 性功能失调必然涉及男女双方，有时也确是由于双方缺乏交流性活动的经验而引起的。因此单独对某一方进行治疗而忽视另一方将影响疗效。如有的男子不能控制自己的射精时间，但他的妻子则要求长时间阴道摩擦，男方因为达不到此要求最终可引起阳萎。相反地，如男子要求妻子每次性交时都同时出现性高潮，这种不切实际的要求反将损害性生活的自然性，从而使妻子缺乏性高潮。双方治疗还可避免遗忘或误解治疗建议，当一方未能领会或执行时，另一方可及时提醒和纠正。

　　四、消除对性生活的某些其他错误认识，建立正确观点

　　（一）正确对待性教育 有关生殖器官解剖、生理和性问题是人人必需了解的科学常识，不应神秘化。讲解性知识不是诲淫诲盗，接受性教育正是促进人们身心健康、创造美满和谐家庭生活的重要手段。

　　（二）性生活要双方平等协调 性生活关系到男女双方，不但男子才是性活动的发起者，妻子也有平等的权利，当任何一方处于性兴奋状态时都可向对方提出要求以期满足。

　　性交的次数随年龄、职业、环境、经济和情绪而异，可根据双方的生理要求决定，不必强加限制。一般而言，男子性欲强于女方，但也有相反的情况。如双方性欲水平有显著差异时，应避免彼此抱怨，而需更好地相互体贴，交流思想，找出对双方都适合且能得到性满足的各种性爱方式。性交的时间应尽量考虑女方的月经周期而加以选择，一般妇女在月经干净后，特别是在两次月经间（即排卵期）性欲较旺盛，而在经前、经期和孕期性要求较低（但国外有些报道认为妇女在经期性欲较强烈）。性交的体位也应灵活掌握，不必拘泥于一种形式。性交不一定每次都要射精，特别是年老男子可以仅有性交而无射精。

　　一般女方性高潮出现的时间较男方为慢，故对女方而言，在性交前有一定的调情准备活动，包括接吻、按摩躯体、抚摸乳房、吸吮乳头和刺激阴蒂是必要的。但应注意阴蒂部的刺激应限于阴蒂的包皮部，而不宜直接刺激阴蒂头，触摸的强度以女方感到兴奋和愉快为度。女方应认识到盆腔内肌肉颤动、盆腔部发热就是性高潮的表现。性交时男女双方都能同时达到性高潮是一种理想，但并非每次性交都可做到，因而如以此作为性交成功的标志而一味追求这奇妙的一霎那，则往往恰得其反，影响了本身感觉的自然性和双方的性乐感。

　　性交是一种生理要求，在夫妇间不能把是否与对方进行性生活作为一种奖赏或惩罚手段，或作为一种交换条件，当然偶尔如此，未可厚非，但经常这样就会使一方屈服于另一方，导致性生活的失败，甚至婚姻关系的破裂。

　　（三）手淫和遗精并非是不道德行为 几十年前，手淫几乎普遍被认为是一种罪恶而加以遣责和禁止，而目前则认为它不但不应受到禁止，甚至还是一种有效的治疗手段。梦遗或遗精也是一种自然现象，性想象是大脑的一种正常思维活动，不应把这些与淫乱或罪恶等同起来。

　　（四）性活动是包括性交在内的其他性爱活动 性活动并非就是单纯指性交，而是泛指包括接吻、拥抱和抚摸在内的各种性爱方式。它是夫妇间无声的共同语言和乐趣，而不是一种工作负担。虽然性交次数可随年龄的增长而逐渐减少，但其他性爱活动不一定随之减弱，甚至反而有所增强。

　　女性性功能失调的治疗

　　【性欲抑制】治疗应视其发生原因而定。如药物或饮酒影响性欲，应即停用药物或戒酒。性腺功能减退者，可采用小量雌激素，如己烯雌酚0．5mg每晚一次，连用20天，以替代体内雌激素的不足。甲基睾丸素有增强性欲的作用，一般剂量为5mg，每日两次，舌下含服，但每月总量不宜超过300mg。垂体微腺瘤引起的高催乳素血症，可用溴隐亭或手术治疗。除少数患者有器质性病变外，绝大多数性欲减退均系由于各种不同的心理因素所致，故应帮助患者夫妇双方，找出潜在因素，打消其隐忧和顾虑。性欲抑制者多有一种根深蒂固的观念，即认为性交的欢乐和满足决定于有无性欲。但实际情况并非完全如此，即使女方并无性欲要求，如在毫无忧虑和安静无干扰的外界环境下进入性交活动，性兴奋可能迅速被激发而获得满足。这就正如一个人原无食欲和饥饿感，但当他陪同一名饥饿的同伴进入餐厅就座后，食欲也将油然而生，因而将与之同享一顿美餐佳肴是一样的。

　　很多夫妇都认为双方亲吻、拥抱及触摸等调情活动就是性交的前奏，最终必然导致性交，不能半途而废，否则就是性生活的失败，因而性欲抑制患者对即使是调情活动也顾虑重重。针对上述情况，Masters和Johnson提出了性感集中练习法进行治疗，取得了满意疗效。所谓性感集中练习即是让患者夫妇在最初一段时间内摈弃性交，性爱活动仅限于相互触摸和拥抱生殖器以外的区域，当触摸能导致性感后，再开始触摸生殖器，但仍禁性交，经过约2周时间训练，当触摸生殖器能引起良好性反应后再进行性交，但也应听之自然，不能要求有性高潮出现。只有如此，患者才能免除忧虑，领略到性爱活动的欢快。在治疗过程中，应鼓励患者应用浪漫的性想象力以加强性感。此外，还应破除传统的错误观念，使男女双方都能认识到，不但男方，女方也可以是性活动的发起者，从而恢复女性的性本能。

　　【性高潮抑制】首先应去除患者心理上的抑制因素，如生活紧张，对男方的厌恶或情绪悲观失望等；同时也应消除“旁观者”心理，即不是把自己作为性交的积极参加者，而仅仅是希望自己能使对方在性交中获得满足的一个旁观者。

　　对原发性性高潮缺失者可采用手淫进行治疗。但在治疗前应先树立绝对信心，认识到手淫并非一种孩提时代的不正当行为，而是一种有效的治疗手段。刺激的部位以自我感觉舒适欣快为当。最初手淫时不一定有效，可反复多次进行，直至出现性高潮为止。刺激过程中应尽可能发挥性想象力，以驱除心理上的各种抑制因素和非性方面的思想杂念，从而诱发强烈的性高潮。如果女方愿意，也可由男方进行手淫。

　　国外采用震颤器（vibrator）治疗原发性性高潮抑制取得了良好疗效。但因男方无法给予女方震颤器所给予的机械刺激，且在多次使用后，有可能发展至不使用震颤器女方就不出现性高潮，因此亦有人反对使用震颤器进行治疗。

　　对于某些患者，让其独自观看和抚摸自己的身体，体会哪些部位能引起舒适感，并坦率地向丈夫表达自己的需要和要求，从而达到在欣快的气氛中共享性生活，将会自然地出现性高潮。

　　对继发性性高潮缺失，特别是处境性性高潮缺失者，应向女方说明并非每次性交均能出现性高潮。如果双方性生活满意，妇女无性高潮也是正常的，从而减除女方顾虑。除此以外，性交前较长时期逗爱和调情活动，停而复始的性交方式，性交位置的改变，均可能诱发性高潮。

　　【性交痛】凡因器质性病变引起的性交痛应针对病因进行治疗。如绝经后阴道粘膜干燥、萎缩引起者，可每月口服尼尔雌醇5mg，以改善阴道粘膜情况。O′Donnell等主张对相对性尿道下裂引起性交不适的患者行手术治疗。其法为在尿道下两旁侧0．8cm左右各作纵切口，切开处女膜基底部及前庭组织，再横向缝合切缘，同时剪除尿道下的残余处女膜帘，以避免性交时尿道口被卷入阴道内。

　　如检查时未发现性交痛患者有明显局部器质性病变，应注意改善患者精神状态，解除其隐忧，并重视性交前的调情活动，以唤起女方的性兴奋，增加阴道润滑度，从而避免或减轻性交不适。

　　【阴道痉挛】除对男女双方进行性教育外，还应在男方陪同下行妇科检查，以使之了解阴道痉挛完全是不受女方意志控制的非自主反射活动，消除某些男方误认为是女方敌视男方的表现。治疗可用由直径1～4cm大小不等的扩张器逐步扩张阴道。在放入扩张器前，先嘱患者尽可能自动收缩盆底肌肉，并维持数秒钟，随着收缩后盆底肌肉开始自动放松时，即可放入扩张器。扩张最先在医院检查室由医师进行，并指导患者自行操作。以后由病人在家取坐位对着镜子扩张或由丈夫协助扩张，每日3～4次，每次10～15分钟，或在晚间睡觉时放入，翌晨取出。当小号扩张器放入无痉挛时再改用次号大扩张器，直至放入4cm直径者无不适为止。治疗后恢复性交时，最初几次应采取女上的位置，以消除女方的恐惧和被动心理，并有利于女方有充分活动余地和能自行控制阴茎的放入速度和深度。