儿童哮喘防治常规(试行)

中华儿科杂志 1998年第12期第0卷 对策研究

作者：全国儿科哮喘防治协作组

单位：全国儿科哮喘防治协作组

全国儿科哮喘防治协作组

　　(1998年修订)

　　［哮喘的定义］

　　支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可经治疗或自行缓解。

　　［哮喘的诊断标准］

　　一、婴幼儿哮喘诊断标准

　　(1)年龄＜3岁，喘息发作≥3次；(2)发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；(3)具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；(4)父母有哮喘病等过敏史；(5)除外其他引起喘息的疾病。

　　凡具有以上第(1)、(2)、(5)条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第(2)、(5)条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第(3)和(或)第(4)条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

　　二、儿童哮喘诊断标准

　　(1)年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；（2）发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）支气管舒张剂有明显疗效；（4）除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

　　对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：（1）用β₂受体激动剂（β₂激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入；（2）0.1%肾上腺素0.01 ml/kg皮下注射,每次最大量不超过0.3 ml。在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或一秒钟用力呼气容积(FEV₁)上升率≥15%，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。

　　三、咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma)诊断标准(儿童年龄不分大小)

　　（1）咳嗽持续或反复发作＞1月, 常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；（2）气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；（3）有个人过敏史或家族过敏史, 变应原试验阳性可作辅助诊断；（4）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；（5）除外其他原因引起的慢性咳嗽。

表1　非急性发作期哮喘病情的评价

　　注：(1)一个患儿只要具备某级严重度的一个特点则可将其列入该级之中

　　(2)PEF变异率测定方法：每日清晨傍晚定时测定PEF，至少连续监测1周，然后计算每日PEF变异率：计算方法：PEF变异率=(日内最高PEF-日内最低PEF)/(1/2(日内最高PEF+日内最低PEF))×100% 　　［哮喘的分期与病情的评价］

　　一、哮喘的分期

　　根据临床表现支气管哮喘可分为发作期（急性发作期和非急性发作期）及缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，儿童肺功能恢复到FEV₁或最大呼气峰流速(PEF)≥80%预计值，并维持4周以上。

　　二、哮喘病情的评价

　　1.非急性发作期病情的评价：许多哮喘患儿即使没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、咳嗽、胸闷)，因此需要依据就诊前临床表现，肺功能对其病情进行评价(表1)。

　　2.急性发作期严重程度的评价：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶然可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评价，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时严重程度的评价见表2。

　　［哮喘的治疗］

　　一、治疗原则

　　坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。（1）发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘；（2）缓解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。

　　二、治疗目的

　　（1）尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；（2）使哮喘发作次数减少，甚至不发作；（3）肺功能正常或接近正常；（4）能参加正常活动，包括体育锻练；（5）β₂激动剂用量最少，乃至不用；（6）所用药物副作用减至最少，乃至没有；（7）预防发展为不可逆性气道阻塞。

表2　哮喘急性发作期分度的诊断标准

　　注：1 kPa=7.5 mmHg

表3　婴幼儿（＜3岁）哮喘长期治疗方案

　　三、婴幼儿哮喘长期治疗方案（表3）

　　四、儿童哮喘长期治疗方案 (表4)

　　任何年龄患儿哮喘治疗方案的确定，均要根据患儿平素病情轻重程度选择，从相当于初始病情严重程度所适合的那一级开始治疗，之后根据病情变化及治疗反应随时进行调整。每1～3月审核一次治疗方案，如哮喘控制至少达3个月时，就可以逐步降级治疗。如果哮喘没有控制，要立即升级治疗，但首先应该审核患儿用药技术、遵循用药方案的情况(避免变应原和其他触发因素)等。此即哮喘的阶梯治疗方案。

　　五、吸入治疗

　　是目前哮喘治疗最好的方法，吸入的药物可以较高浓度迅速到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应较轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药效。

　　＜2岁：用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液；也可采用有活瓣的面罩储雾罐(spacer)吸入定量雾化吸入器的药物（MDI）。

　　～5岁：除应用雾化溶液吸入外亦可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入MDI。

　　～7岁：亦可用旋碟式吸入器(diskhaler)、涡流式吸入器(tuberhaler)或旋转式吸入器(spinhaler)吸入干粉剂。

　　＞7岁：已能使用MDI，但常有技术错误，用时指导正确的吸入方法十分重要；也可用干粉剂或有活瓣的储雾罐吸入MDI。

　　六、哮喘常用药物及治疗简介

　　见附录

　　［哮喘危重状态的治疗］

　　哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续状态（危重状态，life threatening），由于此时支气管呈严重阻塞、威胁生命，应该积极治疗。首先要吸氧(用面罩)，浓度40%为宜，约4～5升/分。同时雾化吸入β₂激动剂，严重者第1小时可每隔20分钟吸入1次，以后每隔4～6小时可重复吸入。注意维持水电平衡，纠正酸碱紊乱，如同时发生下呼吸道感染时选用病原体敏感的抗菌药物，有指征时进行机械辅助通气。

表4　儿童(≥3岁)哮喘长期治疗方案

　　注射用药：哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差，除了静脉滴注氨茶碱及糖皮质激素外，也可用0.1%肾上腺素每次0.01 ml /kg皮下注射,最大量不超过每次0.3ml。由于采用以吸入治疗为主的综合治疗后，目前很少再需要静脉应用沙丁胺醇或异丙肾上腺素,因这种药物全身不良反应发生率较高，易发生严重的心律紊乱，甚至心跳骤停，故应慎用(在心电图、血气监护下),尽量少用。

　　［哮喘的疗效判断标准］

　　临床控制：哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解。FEV₁(或PEF)增加量＞35%, 或治疗后FEV₁(或PEF)≥80%预计值。PEF昼夜波动率＜20%。

　　显效：哮喘发作较治疗前明显减轻，FEV₁(或PEF)增加量范围25%～35%, 或治疗后FEV₁(或PEF)达到预计值的60%～79%, PEF昼夜波动率＜20%, 仍需用糖皮质激素或支气管舒张剂。

　　好转：哮喘症状有所减轻，FEV₁(或PEF)增加量15%～24%, 仍需用糖皮质激素和(或)支气管舒张剂。

　　无效：临床症状和FEV₁(或PEF)测定值无改善或反而加重。

　　［缓解期的处理］

　　为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强缓解期的处理。

　　1. 鼓励患儿坚持每日定时测量PEF，监测病情变化，记录哮喘日记。

　　2. 注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。

　　3. 病情缓解后应继续吸入维持量糖皮质激素，至少6个月～2年或更长时间。

　　4. 根据患儿具体情况，包括诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原，避免哮喘发作，保持长期稳定。

　　［哮喘的教育与管理］

　　实践表明哮喘患儿的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的组成部分。通过哮喘教育可以显著地提高哮喘患儿对于疾病的认识，更好地配合治疗和预防，达到减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量的目的。可以根据不同对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的，为患儿及其家长乐于接受的方式对他们进行系统教育，使患儿及家长了解或掌握以下内容：

　　1. 相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作，达到治疗目的。

　　2. 了解哮喘的触发因素，结合每个患儿的具体情况，找出各自的触发因素，以及避免诱因的方法。

　　3. 简单了解哮喘的本质和发病机理。

　　4. 熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。

　　5. 学会在家中自行监测病情变化，并进行评价，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的记录哮喘日记。

　　6. 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。

　　7. 了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、副作用。

　　8. 掌握正确的吸入技术(MDI或储雾罐用法)。

　　9. 知道什么情况下应去医院就诊。

　　10. 与医生共同制订出防止复发、保持长期稳定的方案。

　　在此基础上采取一切措施对患儿进行长期系统管理，包括以下6个相关的部分：

　　1. 鼓励哮喘患儿与医护人员建立伙伴关系。

　　2. 通过规律的肺功能监测(PEF)客观地评价哮喘发作的程度。

　　3. 避免和控制哮喘促(诱)发因素，减少复发。

　　4. 制定哮喘长期管理的用药计划。

　　5. 制定发作期处理方案。

　　6. 长期定期随访保健。附件

哮喘常用药物及治疗简介

　　1. 糖皮质激素：糖皮质激素系最有效的抗炎药物，主要作用机制包括：干扰花生四烯酸代谢，如白细胞三烯(白三烯)及前列腺素的合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对β₂激动剂的敏感性。

　　吸入用药：目前吸入治疗常用的糖皮质激素有2种：丙酸倍氯米松和丁地去炎松,具有较强的呼吸道局部抗炎作用，用于哮喘发作的预防。通常需要连续、规则吸入1周后方能奏效，因此在哮喘急性发作时应与β₂激动剂吸入或茶碱类合用，先吸入β₂激动剂，随后再吸入糖皮质激素。轻～中度以上的哮喘就需要长期吸入糖皮质激素治疗。对于季节性哮喘发作者，可在预计发作前2～4周开始连续、规则地吸入糖皮质激素。局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上呼吸道不适，吸药时加用储雾罐、吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。儿童吸入糖皮质激素的安全剂量为每日200～400 μg，病重、年长儿可短期用到每日600～800 μg，但应用时间不易过长，同时加用储雾罐以减少局部副作用。

　　口服用药：急性发作病情较重的患儿应早期口服糖皮质激素，以防病情恶化，使用半衰期短的糖皮质激素，可用泼尼松（prednisone，强的松)，短程口服1～7日，每日1～2mg/kg，一般不超过每日30 mg，分2～3次服。但长期持续口服糖皮质激素在儿科患儿很少应用，儿童哮喘应当尽量采用吸入型糖皮质激素，对一些重症患儿或吸入MDI效果不好的患儿，可采用干粉类糖皮质激素吸入，并注意确实掌握正确的吸入方法，对绝大多数患儿有效。

　　静脉用药：严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可地松或氢化可地松，每次5～10mg/kg，或甲基氢化泼尼松（甲基强的松龙）每次1～2mg/kg，每日2～3次，但注射后4～6小时才能起效，因此应尽早用药并同时给予支气管舒张剂。极严重病例应在短期内(3～5日)使用较大剂量糖皮质激素，最好应用琥珀酸氢化可地松或甲基强地松龙。待病情得到缓解后再逐渐减量，改为口服给药，一般用1～7天左右，如连续用药10天以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。

　　2．肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠（disodium cromoglycate）是一种非糖皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。采用MDI或雾化溶液方式吸入，用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的急性气道收缩，及季节性哮喘发作。哮喘发作时先吸入β₂激动剂，然后吸入本药。用法为MDI每次5～10mg，每日3～4次。本药在体内无蓄积作用，少数病例吸入后感咽喉不适，胸闷，偶见皮疹。也可应用作用更强的尼多酸钠(nedocromil sodium), 用法为4mg/次，4次/日。

　　3．白三烯受体拮抗剂：是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如扎鲁斯特。能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛，能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，能抑制变应原激发的气道高反应。对二氧化硫、运动和冷空气等刺激及各种变应原如花粉、毛屑等引起的速发相和迟发相炎症反应均有抑制作用。适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。服药时偶有头痛和胃肠道反应。

　　4．β₂激动剂：可舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞嗜碱粒细胞介质的释放。

　　吸入用药：短效β₂激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutaline）。通过气雾剂或干粉剂吸入，通常5～10分钟即可见效，疗效维持4～6个小时。全身不良反应(心悸、骨骼肌震颤、低血钾等)较轻，可用于治疗哮喘急性发作或预防运动性哮喘，应按需使用。如需要增加每天使用短效β₂激动剂的次数、剂量才能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加β₂激动剂的次数(过量使用，可引起危及生命的心律紊乱，甚至猝死)，需要合用糖皮质激素或增加糖皮质激素量。 新一代长效β₂激动剂salmeterol和formoterol，吸入后药物作用持续8～12个小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。哮喘急性发作患儿因呼吸困难不能有效地使用MDI或干粉剂时，可用溶液通过氧气或空气压缩泵为动力，雾化吸入给药。

　　口服用药：口服短效β₂激动剂在服药后15～30分钟起效，但心悸、骨骼肌震颤等不良反应较多。β₂激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。长期应用β₂激动剂(包括吸入和口服)可造成β₂受体功能下调，药物疗效下降。

　　5．茶碱：茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用，此外还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为常用平喘药物。近几年研究结果还显示小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。

　　口服用药：常用的有氨茶碱和控释型茶碱，控释型茶碱用后昼夜血液浓度稳定，作用持久，尤其适用于控制夜间哮喘发作。茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用。但是需慎与口服β₂激动剂联合应用，因为这样易于诱发心律失常，如欲两药合用应适当减少剂量。

　　静脉用药：24小时内未用过氨茶碱者，首次剂量为3～5mg/kg,　加入5%葡萄糖溶液30 ml 中，20～30分钟内静脉滴注，用于哮喘急性发作。重症病例继之以每小时0.6～0.9mg/ kg的速度维持；如不维持给药，每6小时可重复给原药量。对年龄在2岁以内，或6小时内用过茶碱者，静脉剂量应减半。务必注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以免引起不良反应。

　　茶碱的不良反应包括胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管系统症状(心动过速、心律失常、血压下降)，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至突然死亡。由于茶碱的有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近，且体内代谢个体差异较大，因此用药前须仔细询问近期是否用过茶碱，若此前应用过茶碱，应监测血药浓度，密切观察临床症状，以防茶碱过量中毒。有效安全的血浓度应保持在5～15μg/ ml, 如＞20μg/ml，则不良反应明显增多。最好在用药一开始即监测血药浓度，当患者应用常规剂量治疗即出现不良反应，或疗效不明显，或有其他影响茶碱代谢因素时(如发热、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物)，更应监测血药浓度。

　　6．抗胆碱药：吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用较β₂激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与β₂激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量β₂激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿。

　　7．其他抗过敏药物，如酮替芬(ketotifen)或氯雷他定等也可应用。

　　8．特异性免疫治疗：目前通过正规应用各种药物及采取必要的预防措施基本上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可以考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗。对花粉或尘螨过敏者可采用相应过敏原提取物作脱敏治疗以缓解哮喘发作，但应注意制剂的标准化，并注意可能出现的严重副反应，包括全身过敏反应和哮喘严重发作。

　　9．免疫调节剂：因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用免疫调节剂。

　　10．中药：急性发作期：辩证施治。缓解期：健脾、补肾扶正等方法进行预防治疗。

　整理者单位：100020 北京，首都儿科研究所

(陈育智　俞善昌　董宗祈　盛锦云　赵京　整理)

(收稿：1998-08-26　　修回：1998-09-30)