蒸馏水激发试验诊断咳嗽变异型哮喘研究

数理医药学杂志 2000年第4期第13卷 临床科研分析

作者：曾奕明　王巧玲　吕良超

单位：曾奕明（福建医科大学附属二院　泉州362000）；王巧玲（福建医科大学附属二院　泉州362000）；吕良超（福建医科大学附属二院　泉州362000）

关键词：支气管激发试验；肺功能；哮喘；咳嗽

　　摘　要　为探讨蒸馏水气道激发试验对CVA的诊断价值及其安全性，应用蒸馏水激发试验对慢性干咳进行了检测。结果显示，CVA在慢性干咳人群中的发生率较高，对于基础肺功能无阻塞的慢性干咳者蒸馏水激发试验可作为诊断CVA的一种安全的重要的诊断手段；MEF25基础值=55可作为决定慢性干咳患者是否进一步行气道激发试验的粗筛界限。

　　中图分类号： R 562.2⁺ 5　　　　　文献标识码： B

　　文章编号：1004-4337(2000)04-0304-02

　　咳嗽变异型哮喘(CVA)是支气管哮喘的一种特殊类型，临床上以慢性干咳、夜间咳嗽为突出现表，不伴喘息，因而易造成误诊。CVA的病程2个月至20年不等^［1］。气道激发试验是其诊断的主要手段之一，常采用组胺激发或乙酰胆硷激发试验。应用蒸馏水激发试验诊断CVA少有报道，本文采用该方法对43例慢性干咳进行检查，以探讨其价值。

　　1　资料与方法

　　1.1　资料　入选条件：慢性干咳病程≥4周；无明确的慢性支气管炎、支气管哮喘或其他呼吸系疾病，排除心脏或其他系统性疾病；不伴喘息，无哮鸣音；胸部X线、CT或纤维支气管镜检查阴性；就诊前一周内除了应用抗生素、镇咳剂外，未应用过糖皮质激素、支气管扩张剂或抗过敏药物。

　　收集符合上述条件病例49例，剔除6例经支气管扩张试验诊断为咳嗽变异型哮喘外，其余43例慢性干咳根据激发试验结果分为以下两组：①蒸馏水激发阳性(DWB-P)13例：男性9例，女性4例，年龄20岁～53岁，平均33.80岁；病程4～9周，中位数16周。轻度咳嗽(间断咳嗽，不影响工作及生活)0例，中度咳嗽(介于轻度与中度之间)8例，重度咳嗽(昼夜咳嗽频繁，影响工作与生活)5例。上述13例诊断明确后经糖皮质激素、氨茶硷、抗过敏治疗症状均在1～2周内得到控制。②蒸馏水激发阴性组(DWB-N)30例：男性14例，女性16例，年龄13岁～60岁，平均36.14岁；病程6～240周，中位数24周。轻度咳嗽7例，中度咳嗽18例，重度咳嗽5例。

　　1.2　方法　采用日本Minato公司A utospiro AS-600气道反应测定仪检测。先对超声雾化器的雾化量进行定量，调定为中等大小，受试者激发前先测定基础最大呼气—容积曲线(MEFV，本文采用此曲线而不采用激发曲线以便观察比较MFE25的基础值)，然后经鼻面罩吸入超声雾化的蒸馏水，吸2分钟间歇2分钟。在间歇期测定MEFV，直到FEV1、PEF下降值≥20%即判断为DWB-P，进一步结合其他临床资料诊断为CVA。FEV1和(或)PEF下降＜20%，即判断为DWB-N。对DWB-P者每隔1分钟复查MEFV一次，直到FEV1、PEF≥90%基础值时判断为激发试验恢复，记录恢复时间(分钟)。

　　1.3　观察指标　①观察本组资料中DWB-P检出率；②比较DWB-P及DWB-N激发前MEFV曲线中FEF25-75、MEF50、MEF25基础值(实测值/预计值的百分点数)的差异，以了解MEFV基础值对慢性干咳患者进行蒸馏水激发试验是否有筛选意义，并计算阳性预示值、阴性预示值及试验效率；③比较DWB-P及DWB-N激发后FEV1、PEF、FEF25-75、MEF50、MEF25的差异(各指标激发前后变化的百分点)；④观察蒸馏水激发恢复时间及其他副作用。

　　1.4　统计学处理　①根据二项分布原理采用查表法推测应用蒸馏水激发试验在不明原因慢性干咳总体中CVA检出率的95%可信限^［2］；②上述各观察指标(百分点)采用X±S表示，均数的比较采用t检验。上述统计学处理除二项分布外，其余均由EXCEL软件处理；③阳性预示值=真阳性/(真阳性+假阳性)；阴性预示真值=真阴性/(真阴性+假阴性)；试验效率=(真阳性+真阴性)/总受试数。

　　2　结果

　　2.1　应用蒸馏水激发试验从43例慢性咳嗽中检出CVA13例(30.35%)，结合其他临床资料13例均诊断为CVA。根据二项分布原理，从这一比例可推导出慢性咳嗽的人群中应用蒸馏水激发试验CVA的检出率的95%可信限为16%～44%。

表1　CVA与非CVA组激发前比较

　　注：* P＞0.05　** P＜0.01(表中数据为实测/预计)

　　2.2　DWB-P组与DWB-N组激发前FEF25-75、MEF50及MEF25的基础值(实测/预计值)的比较见表1。三者均显著低于DWB-N组；本身的FEF25-75、MEF50及MEF25的基础值进行比较后，MEF25的基础值显著低于前二者，P＜0.01，其95%的可信限为48±7.23。以PEF、FEV1下降≥20%为DWB阳性标准，以MEF25基础值=55作为是否行激发试验的粗筛界限(见表2)，≤55时行激发试验，其预示值(阳性预示值)为57.90%。MEF25＞55时则不进行激发试验，其预示值(阴性预示值为91.67%。此粗筛界限的试验效率为76.74%。

　　2.3　激发前后MEFV指标变化的程度以(激发前-前发后)/激发前×100表示，CVA与NCVA比较见表3。

　　2.4　蒸馏水激发阳性13例FEV1恢复时间为8.38±1.48分钟。激发过程中12例出现轻到中度咳嗽，占27.91%；无一例出现重度哮喘发作。

表2　以MEF25基础值=55为筛选界限时预示值分析表

表3　CVA组与非CVA组激发后比较

　　注：* P＜0.01　(表中数据为各指标激发前后变化的百分比)

　　3　讨论

　　蒸馏水激发试验诊断典型支气管哮喘的价值是肯定的，但对其在CVA诊断方面的应用则少有资料^［3,4］。CVA是支气管哮喘的特殊表现。与典型哮喘一样，其病理基础也是气道粘膜下嗜酸细胞、肥大细胞、淋巴细胞浸润，但程度较前者为轻，同时Ⅰ型变态反应也参与其发病过程^［5］。由于CVA仅表现为干咳而缺乏气喘及哮鸣，所以难以被认识，可被误诊达几个月甚至十几年。本组CVA中，病程4～96周，中位数16周。提高对CVA的认识的重要意义在于及时诊断、及早治疗，以期阻止其发展为典型哮喘。

　　在慢性咳嗽的原因中哮喘居第二位，占24%。本文中慢性咳嗽49例中咳嗽变异型哮喘占37.78%，笔者应用蒸馏水激发试验结合其他临床资料从43例慢性干咳中诊断CVA13例，并根据这一比例按二项分布原理计算出慢性干咳人群中蒸馏水激发试验的阳性率可达16%～44%，结合其他临床资料大多数可被诊断为CVA，因此应引起临床医师的警惕。

　　笔者认为对于持续干咳2～4周以上者有必要常规行肺功能检查，并根据常规肺功能检查结果决定是否进一步行支气管激发试验或舒张试验。本研究探讨了常规肺功能检查MEFV指标的基础值对决定是否行气道激发试验有无筛选意义。结果表明，CVA患者由于小气道病变较为明显其MEFV曲线中FEF25～75、MEF50及MEF25基础值均较非CVA显著降低，其中又以MEF25的基础值最为显著。由于本组CVA患者MEF25的95%可信限为48±7.23，所以本文把MEF25基础值=55定为粗筛界限。若根据这一界限，对于慢性干咳伴MEF25基础值≤55时行气道激发试验，则其阳性预示值为57.90%，这一粗筛界限虽然显得过于宽松，但这对于避免漏诊有较重要的意义。而慢性干咳伴MEF25基础值＞55时无需行激发试验，其阴性预示值高达91.67%，即对这部份患者不进行激发时CVA的漏诊率不足9%。从上述两个角度说明以MEF25基础值=55作为粗筛界限是较为合理的，其试验效率为76.44%。

　　新近的研究显示，尽管气道激发试验阳性是CVA的重要诊断依据，但不是唯一的诊断标准^［6］，所以对于气道激发试验阳性结果的解释必须强调综合其他资料方能作出结论。

　　以FEV1、PEF下降值≥20%作为判断蒸馏水发试验阳性的标准，我们比较了FEF25-75、MEF50、MEF25对蒸馏水激发的反应。结果发现，激发后DWB-P组FEF25-75、MEF25及MEF50下降显著，其下降值(百分点)的95%可信限分别为：39.54±9.71、41.3±10.02、28.08±9.02，下降幅度均在20%以上，与DWB-N组比较差异显著。故除FEV1E及PEF可以作为激发试验的判断指标外，FEF25-75、MEF50及MEF25的下降值也可作为判断指标。

　　蒸馏水激发阳性者其气流阻塞多能在8～10分钟左右恢复，且激发过程中无一例出现重度哮喘发作的表现，仅27.91%出现轻至中度咳嗽。因此应用蒸馏水激发试验诊断CVA是一项较为安全的手段。

　　参　考　文　献

　　1，Doan T, Patterson R, Greenberge PA. Cough variant asthma: usefulness of diagnoses-therapeutic trial with predneson. llergy, 1992,69(6):505～507.

　　2，金丕焕主编.医用统计学方法.上海医科大学出版社，1993.

　　3，蔡晓红.超声雾化蒸馏水激发试验对哮喘的诊断价值.中华儿科杂志，1991，(5)：293～294.

　　4，陈升济.超声雾化蒸馏水激发试验测定哮喘病人气道反应性.中国医科大学学报，1988，(1)：50～52.

　　5，黄少丹，钟南山.咳嗽变异型哮喘的支气管炎症及变态反应特征.中华结核和呼吸杂志，1997，20(5)：284～286.

　　6，辛建保，向敏，陶晓南.慢性干咳伴气道高反应性即是咳嗽变异型哮喘吗?中华结核和呼吸杂志，1998，21(3)：138～140.

收稿日期：1999-11-12