中风早期瘫痪肢体中医手法康复护理效果观察

护理学杂志 2000年第9期第15卷 中医护理

作者：牟善芳　孙兆贞　秦广珍　李玉英　赵振平

单位：山东中医药大学附属医院神经内科， 济南　250011

关键词：中风；瘫痪肢体；穴位按摩；康复护理

　　摘要　为了探讨提高中风偏瘫病人日常生活活动能力(ADL)的有效方法，于1996～1998年随机将106例病人分为观察组(66例)和对照组(40例)。前者采用中医手法康复护理，后者采用中医常规护理，56 d后比较两组肌力、肢体运动功能(MAS)和ADL分值。结果：手法组疗效显著优于对照组(均P＜0.001)。提示：中医手法康复护理能使中风偏瘫病人的肌力、MAS较快恢复，有效提高ADL水平。

Therapeutic Effects of Manual Rehabilitation for Early Paralytic Extremities in Stroke

Mou Shanfang　 Sun Zhaozhen　 Qin Guangzhen　 Li Yuying　 Zhao Zhengping

　　（Department of Neurology, Affiliated Hospital of Shandong Tranditional

　　Chinese Medical University, Jinan 250011）

　　Abstract　In order to investigate the therapies for effectively improving the ADL of the stroke-induced paralytic patients, 106 paralytic cases of stroke were randomly divied into observation group (n=66) and control group (n=40) from 1996 to 1998. The patients in the observation group underwent manual rehabilitation nursing care and those in the control group were subjected to the routine nursing care. 56 days later, the myodynamia, MAS and ADL scores were compared between the two groups. The results showed that the therapeutic effects in the observation group were better than in the control group (P＜0.001). It was suggested that manual rehabilitation nursing care could quickly improve the myodynamia and MAS and effectively enhance the ADL level of the paralytic patients with stroke.

　　Key words　stroke　paralytic extremity　acupoint massage　nursing care of rehabilitation

　　中风是中老年人的常见病、多发病，大部分病人遗留不同程度的肢体运动功能障碍，生活不能自理，给社会和家庭带来沉重负担。为此，笔者于1996年10月至1998年10月运用中医手法对66例中风偏瘫病人行早期康复护理，取得较好效果。经查新，国内未见类似报道。

　　1　资料

　　106例中男64例，女42例，年龄最大84岁，最小38岁，平均55.4岁。证型：中经络98例，中脏腑8例。105例为首次发病，1例为复发(前次未留后遗症)。病程平均6.45 d；偏瘫侧上肢肌力0级33例，Ⅰ级27例，Ⅱ级33例，Ⅲ级13例；下肢肌力0级25例，Ⅰ级27例，Ⅱ级26例，Ⅲ级28例。经脑CT检查，诊断为中风。随机分为中医手法组(下称手法组)66例，对照组40例。两组性别、年龄、证型、病程、肌力、肢体运动功能(MAS)评分，Barthel指数经统计学处理，差异无显著性(均P＞0.05)，具有可比性。

　　2　方法

　　2.1　手法组

　　中经络者发病至7 d，中脏腑者待意识恢复，病情稳定(7～14 d)开始行手法康复，每天2次。

　　2.1.1　头、面部穴位及手法：病人仰卧或坐位。①百会穴：坐位时，术者面对病人面部或背部；卧位时，术者立于病人右侧或面对病人头顶而立。术者用拇指指腹(左、右均可)按压百会穴，顺时针边按压边揉50～100次。力量由轻到重，病人得气(酸、麻、胀、痛)为度。②太阳穴：术者立于病人一侧或面对病人而立。用双手拇指指腹分别按压两太阳穴，同时两手示、中指按压耳后高骨作为支点，双手拇指边按压边揉50～100次，力量宜轻，得气为度或以病人能耐受为宜。③耳后高骨：方法基本与②相同，不同点是以术者两拇指指腹按压病人两太阳穴作为支点，用两手示、中指从耳根下部向上推揉50～100次，局部用滑石粉作润滑。

　　2.1.2　瘫痪侧上肢穴位及手法：病人仰卧或坐位。取瘫侧上肢的曲池、少海、合谷、内关穴。术者立于病人瘫痪侧，一手虎口与病人虎口相交叉(如术者右手与病人右手相交叉)，术者拇指指腹按压病人合谷穴，示指或中指按压内关穴；另一手拇指按压病人曲池穴，示指或中指按压少海穴。同时托住肘关节处，两手将上肢托起，在指压各个穴位的同时，在肱骨外旋的情况下，依次使肩关节外展、内收、内旋、外旋、上举；肘关节屈、伸；前臂旋前、旋后；腕关节背伸、腕屈、内旋、外旋；指关节屈伸、内收、外展、拔伸等活动。每个动作各做50～100次。

　　2.1.3　瘫痪下肢穴位及手法：病人仰卧位。取瘫痪下肢的内外膝眼、昆仑、照海、承山、涌泉穴。术者站在病人瘫痪侧，①一手拇、示指分别捏压病人瘫侧双膝眼穴，另一手示或中指按压照海穴，拇指按压昆仑穴，虎口过病人跟腱，双手用力抬起瘫痪下肢(须有另一人协助抬起患肢)，使髋关节内收、外展、内旋、外旋各50～100次。②指压内外膝眼的手改为握住病人的小腿，同时示、中指捏压承山穴，而另一手改为拇指或示、中指捏压涌泉穴。双手用力使病人下肢屈膝、屈髋50～100次。③两手所压穴位不变，活动踝关节，使其背屈、跖屈、左右旋转等。

　　2.2　对照组

　　采用中医护理常规方法护理^［1］。

　　2.3　观察方法与疗效评定标准

　　观察方法：由手法康复操作者观察两组病人情况，填写统一的观察表，每周评分并记录1次，连续施护8周，于第56天评定疗效。

　　疗效评定标准：肢体运动功能评定采用MAS评分。痊愈48分，轻度运动障碍33～47分，中度运动障碍17～32分，重度运动障碍0～16分。日常生活活动能力(ADL)评定采用Barthel指数评分^［2］。满分100分，得分越高独立性越好，依赖性越小。100分能独立完成ADL，61～99分基本能完成ADL，41～60分需要帮助完成ADL，21～40分需要较多帮助完成ADL，≤20分完全需要帮助完成ADL。

　　3　结果

　　3.1　两组治疗后上下肢肌力比较

　　见表1。

　　3.2　两组治疗后MAS评分及疗效比较

　　手法组MAS均分41.667±6.828，对照组为23.150±9.150，两组比较，t=11.877，P＜0.001，差异有非常显著性。MAS疗效比较见表2。

表1　两组治疗后上下肢肌力比较 (例，%)

　　两组上下肢肌力比较χ²=31.944,48.215　P＜0.001

表2　两组治疗后MAS评分及疗效比较 (例，%)

　　两组比较　χ²=50.764　P＜0.0013.3　两组治疗后Barthel指数评分及疗效比较

　　手法组Barthel指数均分84.788±18.222，对照组39.650±14.781，两组比较，t=13.265，P＜0.001，差异有非常显著性。两组Barthel指数评分疗效比较见表3。

表3　两组治疗后Barthel指数评分

　　疗效比较 (例，%)

　　两组比较　χ²=48.645　P＜0.001　　以上结果示，手法组康复疗效显著优于对照组。

　　4　讨论

　　中风早期康复是否得当，直接影响病人后期的康复效果及生存质量。静卧不仅不能预防再发和解除其它危及生命的因素，而且还会使病人的精神和身体急速衰竭；早期开始康复护理可以及早解除病人的身心障碍^［3］。因此，我们将康复护理开始时间定为中经络7 d以内，中脏腑病情稳定即开始。在临床实施中未发现任何不良反应。

　　中医学认为，不论出血性中风，还是缺血性中风，其病理性质都是由于瘀血所致。因此，治疗原则都应活血化瘀、通经活络。化瘀利于通络，通络又能促进化瘀^［4］。本手法具有醒脑开窍，活血化瘀，舒筋活络之效。在实施过程中病人情绪稳定，感觉头脑清醒，血压稳中有降，这可能与所取穴位有醒脑开窍、滋阴降火、养血安神作用有关。

　　在活动肩、髋关节时，应稍用力向上推上臂及大腿，避免肩、髋关节因肌肉松弛而致脱位或半脱位。初期被动活动范围宜小，力量宜轻，达到各个关节和肌群均参与活动即可。如有上肢屈曲痉挛时，应在按压肩部的肩骨　禺穴、肘部尺泽穴的同时，缓缓地使上肢伸展，再进行上述手法。手法组有2例上肢屈曲挛缩，采用此方法后均安全度过痉挛期；对照组有3例发生屈曲挛缩。手法组未出现肩痛、肩关节脱位及肩手综合征；对照组发生肩痛4例，肩关节半脱位2例，肩手综合征1例，固定性肩关节炎1例。导致肩痛的原因可能与上肢外展时未外旋有关，故被动外展上肢时要适度外旋，运动量不宜过大；上肢瘫痪后，易发生固定性肩关节炎，其可致关节囊挛缩、粘连，形成凝结肩。对照组未行早期系统康复护理，因而肩部并发症占20.0%，手法组则未发生肩部并发症。搬动病人时，应使其肩胛骨向上旋转(即前伸运动)、肱骨外旋，避免关节囊、滑囊或肌腱受压损伤。

　　为进一步证实两组病人的肢体运动功能康复速度和完善程度，于第4、8周分别对MAS、Barthel指数评分作组间对比。MAS积分：第4周手法组平均(23.485±7.483)分 ，对照组(11.400±7.486)分 ，t=5.63,P＜0.001；第8周手法组平均(39.273±6.466)分 ，对照组(19.675±4.675)分 ，t=13.71 ,P＜0.001。两组第4、8周差异均有显著性，说明MAS康复的速度及完善程度手法组显著优于对照组。Barthel指数积分：第4周手法组平均(36.969±17.262)分 ，对照组(9.125±11.869)分 ，t=9.18 ,P＜0.001；第8周手法组平均(73.273±12.624)分，对照组(7.025±11.654)分，t=18.1,P＜0.001。差异均有显著性，说明在ADL方面，手法组较对照组恢复的时间早、质量高，这与两组终末疗效结果相符。经观察发现，肌力恢复和运动功能恢复的速度和完善程度下肢比上肢快，近端比远端快，上肢尤为突出。原因可能为^［3］：①中风多损伤与上肢功能有关的中枢。②锥体束交叉后支配对侧上、下肢活动，而一部分不交叉的纤维支配同侧肢体，在解剖学上这种非交叉的纤维分布在上肢少，而分布在下肢多，所以下肢在一定程度上受双侧神经纤维支配，一侧脑受损后，另一侧可代偿，而上肢则很差。③手的功能比脚灵巧得多，功能恢复的精度要求高。④上肢左右侧的功能灵巧性差异较大，而两侧下肢则相似；ADL大部分下肢两侧协同进行，而上肢则多为一侧单独进行。⑤大多数ADL对下肢的要求主要是踝关节近端的活动，近端即使完全不能活动，对ADL也无重大影响。而上肢ADL则主要依靠腕及手来完成，如果手、腕失去活动能力将致残。⑥下肢利用矫形器改善功能比较容易，而上肢则比较困难。鉴于以上原因，在MAS评分项目中的第8项“手的精细活动”，手法组得分较少，只占6.0%，而对照组得分为零。

　　心理康复要贯穿始终，以心理康复促进机能康复。病人中风后，患肢失去原有功能，恢复健康的欲望较强烈，适时给予心理支持能消除抑郁情绪，促其主动锻炼。

　　5　小结

　　本套中医手法康复护理可使中风病人的肌力和MAS较快恢复，有效提高ADL水平；手法康复，操作简便易学，不受场所限制，无不良作用，无需器械，便于推广，适用于临床、家庭和社区。

　　在整个康复过程中，康复护理要做好①非活动时瘫痪肢体的功能位摆放。②预防和治疗瘫痪肢体痉挛。③掌握病人残存机能的范围和程度，以便指导和训练病人进行日常生活活动，如进餐、床-轮椅移动、修饰、进出厕所、洗澡、平地行走、上下楼梯、穿脱衣服、大小便控制等。注意观察病人的认知功能和情感方面的变化，发现异常及时增加此方面的康复手段，这对于病人在住院期间能否获得全面康复具有重要意义。

　　山东省科学技术成果(鲁卫中科鉴字 1999-7)

　　参　考　文　献

　　1，全国中风病护理科研协作组.中风病急症护理规范.中华护理杂志，1988，23(11)：667

　　2，燕铁斌.日常生活活动评估及临床应用进展.中国康复医学杂志，1993，8(5)：235

　　3，杨克强.脑血管偏瘫上肢的康复治疗.中国康复医学杂志，1993，5(3)：108

　　4，周德湘，卢秀鸾，任洪利等.俞穴经络按摩对半身不遂的康复治疗的体会.中国康复医学杂志，1995，10(3)：129

(2000-01-07收稿，2000-06-05修回)