王永炎教授应用化痰通腑法治疗急性期中风病的经验探讨

北京中医药大学学报 1999年第4期第22卷 临床研究

作者：邹忆怀

单位：北京中医药大学东直门医院　北京100700

关键词：化痰通腑法；中风病；痰热腑实证

　　王永炎教授首倡化痰通腑法治疗急性期中风病。经规范的(前瞻、随机、对照)临床研究和多年临床应用验证提示,化痰通腑法治疗脑血管病急性期痰热腑实证,对于改善病人意识状态、缓解病情加重的趋势和减轻偏瘫的病损程度具有较好效果。本文拟对王永炎教授应用化痰通腑法的经验进行初步探讨。

　　1　中风病急性期痰热腑实证的证候学特征

　　中风病起病急骤,病情重,变化快，急性期以标实证为主,少部分病人表现为气虚血瘀、阴虚风动。标实为主的证候中,风、火、痰、瘀互见。风邪作为中风病发病的最重要动因,在发病过程中是病机的核心问题,但在脑脉痹阻或血溢脑脉之外已经发生之后,风邪之象渐减,而痰、热、瘀之象渐显。痰热重者，阻在中焦，浊邪不降，腑气不通。临床研究提示，约有40%～50%的病人表现出痰热腑实证，痰热阻滞、腑气不通，成为此时病机的主要矛盾。

　　痰热腑实证的临床症状表现为腑气不通和痰热证两方面。最主要的症状是大便不通或大便干燥，病人发病后1 d或数天无大便，或虽有便意而大便干结难解。部分病人还可见到腹胀、腹满，口气臭秽，或恶心、纳差。痰热证的主要征象是舌象，舌苔黄腻、黄厚腻，舌质红、暗红。部分病人舌质淡、胖大，而舌苔黄厚腻，有本虚之象，但此时急在标实，标实为痰热。脉象弦滑或数，亦为痰热内阻之征。由此可见，便秘便干、舌苔黄腻、脉弦滑构成中风病急性期痰热腑实证的基本症状特征。

　　应当注意鉴别的是，病人述数日未解大便，但舌苔不黄不厚，而舌质淡或舌体胖大，细问，病人平素即大便数日一行，解时大便不干，甚或溏稀，但排便无力，此属气虚，推动无力，治当健脾益气以助运化。再有便干便秘者，少苔或无苔，舌质嫩红，口渴喜饮，此属津亏液少，无水助行，治当增液行舟。又有便干便秘，舌苔厚腻，或白或黄者，但舌苔虚浮、颗粒粗糙，扪之不实，甚可拂去，此时应充分考虑虚的因素，或为气虚、推动无力、痰饮中阻，或为肾虚、气化不足、湿浊不化，或厚腻苔迅速脱落，至光剥无苔，见精亏液损之象。

　　2　中风病急性期痰热腑实证的病机及转归

　　中风病发病，内风旋动，夹痰瘀阻滞脑窍。病人或素食肥甘厚味，形体肥胖，或体弱久病，脾胃虚弱。有本气之虚，再发中风病，邪盛正虚，虚实夹杂，痰浊阻于中焦，郁而化热。痰热中阻，枢机不利，清阳不升，气血不能上承，脑窍失养。胃气不降，传化失常，浊邪不降，痰热不去，转而上逆，上扰脑窍，浊毒损及脑脉、脑络，神机失用，病人或烦躁或嗜睡，或言语謇涩，半身不遂。

　　痰热腑实证基本出现在中风病急性期，以证类划分多归中经证，若痰热壅盛，风动不止，救治不及时，痰热化风，风痰上扰，由中经证向中腑证转化。若痰热渐去，腑气转通，或转为风痰瘀血痹阻脉络证，或渐显气虚之象，浊邪渐去，本虚之象已显，病情趋于平稳。部分亦可见于中腑证，若风象渐熄，仅见痰热内阻，腑气不通，则病情不再加重。若中腑证风动不止，痰热化火，风火相煽，风火扰窍，证类由中腑向中脏转化，病势凶险，病情危重。

　　3　化痰通腑法的功用与主治

　　痰热腑实证是中风病重要阶段出现的重要证候。在中风病急性期，只要出现痰热腑实证，治疗要点即应重在通腑化痰。痰热渐化，腑气得通，浊邪下行，无上逆扰闭清窍之虑。胃气得降，脾气得升，中焦转输顺畅，气机运化有度，有助于中风病人脏腑功能、经脉气血运行的恢复，使诸症得减。

　　化痰通腑法基本方为化痰通腑汤，主治中风病急性期痰热腑实证，药物组成为全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝，方中全瓜蒌清热化痰，理气散结；胆南星熄风化痰清热，配全瓜蒌功专清热化痰，去中焦之浊邪；生大黄煎时后下，峻下热结，荡涤肠胃，通腑化浊；芒硝软坚散结，配生大黄通降腑气。四药相配，化痰热、通腑气，势宏力专，能改善中风病急性期诸症。

　　化痰通腑汤可辨证加减。大便通而黄腻苔不退者，少阳枢机不利，气郁痰阻，配大柴胡汤化裁。风动不已，躁动不安，加镇肝熄风之品，羚羊角、石决明、磁石之类。瘀血重者，加丹参、桃仁、红花以活血化瘀。黄腻苔呈斑块样剥脱，已见阴伤之势，减胆南星、全瓜蒌、芒硝、生大黄之量，加麦冬、玄参、女贞子、旱莲草等味，育阴生津，有增液承气之意。 化痰通腑汤有较为明确的适应证，详辨细审，把握分寸，对证下药，用之无虞。

　　4　化痰通腑法的适用范围

　　中风病分期诊断有急性期、恢复期和后遗症期，证类诊断分为中经络、中脏腑。化痰通腑汤主要适用于中风病急性期中经、中腑证。 中风病病人出现轻度意识障碍，证类属中腑，表现为烦躁不安，或思睡嗜睡，呼之能醒，可回答问题，但移时又睡，大便不通，舌苔黄厚腻，脉弦滑，当化痰通腑。药后病人大便量多、臭秽，其神志状态可有明显的好转。若发病后1～2d无大便，而舌苔薄黄，或白腻者，腑气不通而燥结未成，有渐成痰热腑实之势，亦可化痰通腑，阻其于未成。 中风病人无意识障碍，偏瘫明显，甚或逐渐加重，证类归属中经。见典型痰热腑实证者，用化痰通腑汤。若虽有大便，但大便干而难解，纳差，腹胀，细观舌象，舌苔色黄，苔不厚，苔腻而颗粒细腻致密，仍为痰热内阻、腑气不通之征。当化痰通腑，腑气得通，食纳转香，则全身情况好转。

　　化痰通腑法多在中风病急性期应用，急则治标，药猛力专。但中风病基本病机为本虚标实，以肝肾不足为本，化痰通腑法只在迅速去除浊邪，不宜久用。应用时注意掌握时机，一般大便通下后，保持大便略稀，每日2～3次，应用2～3d，黄厚腻苔即可渐去，就不再使用化痰通腑法治疗。中风病急性期，虚证表现明显者，不宜使用化痰通腑法。

　　5　结语

　　中风病病变在脑，化痰通腑法治在胃肠，上病下治，综合调理。此经验来源于临床实践，并在总结、归纳之后长期应用于临床，充分体现了中医学的整体观念，体现了辨证思维的特点。化痰通腑法治疗急性期脑血管病可以取得良好治疗效果，为中医治疗脑血管病的深化研究，提供了宝贵经验。

　　作者简介：邹忆怀，男，34岁，医学博士，副主任医师

(收稿日期：1999-01-27)