根除幽门螺杆菌治疗中一些需注意的问题

　　随着人们对幽门螺杆菌（Hp）相关疾病认识的统一，常见胃十二肠疾病的防治措施发生了根本性变革，根除Hp治疗在临床上应用已十分普遍。为了提高Hp根除率和Hp相关疾病的疗效，下面一些问题值得注意：

　　一、根除治疗前一些药物应用对Hp根除率的影响： 质子泵抑制剂（PPI）可显著提高胃内pH值，影响Hp在胃内生存环境， 其本身也有一定抑菌作用。因此应用PPI后可使部分Hp变成类球形。类球形Hp 代谢活动相对低下，尿素酶活性下降，对抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp前已单独应用一定时间PPI，则随之的根除Hp疗效会降低10%～30%。因此根除Hp治疗最好在停用PPI 两周后进行。

　　二、提高患者治疗依从性： 治疗依从性是影响根除率的重要因素之一。治疗前应耐心向患者讲解根除Hp的重要性、治疗依从性对疗效的影响以及根除治疗可能发生的不良反应，让患者有充分的心理准备，这是提高依从性的关键。此外，一些患者治疗前消化不良症状较严重也可影响根除Hp治疗的依从性。此时，可先行对症处理，待症状减轻后再根除Hp治疗。

　　三、根除Hp治疗的疗程：疗程究竟以多长合适尚有争议。欧洲Maastricht2-2000 Hp处理共识报告推荐的一线根除Hp方案（标准剂量PPI或RBC加上阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑3种抗生素中的2种）疗程至少为一周，而美国推荐这些方案的疗程为10～14天。近些年来上述一线根除Hp方案的疗效有不同程度下降（主要与Hp耐药率升高有关），因此疗程不宜短于一周。用相同的根除Hp方案治疗，消化性溃疡的Hp根除率比功能性消化不良（FD）约高10%-15%。因此有人提出，FD根除Hp的疗程比消化性溃疡要适当延长。

　　四、Maastricht2-2000推荐的二线方案局限性： 根除Hp一线治疗失败后Maastricht2-2000共识报告推荐应用标准剂量PPI bid +铋剂 120mg qid +甲硝唑500mg tid +四环素500mg qid的四联疗法，疗程最少一周。近年研究显示，该四联疗法对甲硝唑耐药者的疗效似乎并不理想（低于20%）。鉴于我国人群中感染的Hp对甲硝唑的耐药率已达到50%-70%，因此应该用呋喃唑酮替代甲硝唑。我们应用PPI bid +铋剂220mg bid +四环素750mg bid +呋喃唑酮100mg bid 作为二线疗法，Hp根除率达到70%。

　　五、功能性消化不良根除Hp的问题： Maastricht2-2000 Hp处理共识报告推荐对FD进行根除Hp治疗，认为这是一种合适选择，可使部分病人有长期症状改善。荟萃分析表明，FD患者根除Hp后消化不良症状消失率约为40%，比安慰剂疗效约高10%，但这一疗效与长期PPI或促动力药物治疗相仿，因而被认为具有费用-效益优势。但就症状消失率而言，根除Hp对FD的疗效还不够高。下列FD患者根除Hp后有更显著获益： ①有胃癌家族史。②溃疡样型FD根除Hp后症状消失率比其它类型FD高20%-30%；此外Hp阳性的溃疡样型FD易发生消化性溃疡（发生率可高达20%），根除Hp可有效预防溃疡发生。③治疗前胃粘膜炎症程度重者，根除Hp后症状改善率可高达80%以上。

　　六、消化性溃疡根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗：根除治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp治疗1～2周就可使活动性溃疡有效愈合。欧洲进行的一项大样本、安慰剂作对照的研究表明，有效根除Hp治疗一周，随后用安慰剂治疗4周，可使94%的十二指肠溃疡愈合。若根除Hp方案疗效稍低、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2-4周。

　　七、萎缩性胃炎根除Hp后应重视补充抗氧化剂：国内外共识均推荐对萎缩性胃炎进行根Hp治疗。根除Hp可使胃粘膜炎症消退，但萎缩和肠化生可否逆转尚有争议。多数研究显示，根除Hp后胃粘膜萎缩可有不同程度改善，但肠化生的逆转较为困难。鉴于发生胃粘膜萎缩时，胃酸分泌减少，胃内微环境改变而有利于内源性致癌物（亚硝基化合物）的形成，后者可进一步加重胃粘膜萎缩和肠化，形成所谓的"恶性循环"。因此在萎缩性胃炎阶段，单纯根除Hp可能不足以打破这一"恶性循环"。 抗氧化剂如维生素C、维生素E和b-胡萝卜素可抑制亚硝基化合物形成，拮抗炎症产生的氧自由基。因此，根除Hp后，补充抗氧化剂可能对萎缩、肠化生的逆转起有益作用。

医学空间

2004.03.24