有关幽门螺杆菌的专家共识意见
编者按 中华医学会第六次全国消化病学术会议于1999年10月8日在西安召开。有关幽门螺杆菌(Hp)的研究仍是本次会议的热点之一。在本次会议上,全国Hp科研协作组发布了在海南Hp专家共识会(1999年4月)基础上达成的共识意见。据悉,此共识意见仍在进一步修订之中。本期摘要刊登共识意见中关于Hp的诊断与治疗部分。
Hp感染的诊断
(一)Hp感染的科研诊断标准
1.Hp培养阳性(需经细菌学鉴定)
2.下列四项中任三项阳性者,则诊断Hp阳性;
①Hp形态学(涂片或组织学染色)
②尿素酶依赖性试验(快速尿素酶试验-RUT、或13C或14C尿素呼气试验-UBT、或15N尿氨排泄试验)
③免疫学检测(血清学ELISA、或免疫印迹试验、或口腔及胃液SIgA检测等)
④基因检测(特异PCR、或原位PCR、或原位杂交)
(二)Hp的临床诊断标准
下列二项中任一项阳性者,则诊断Hp阳性:
①Hp形态学(涂片或组织学染色)
②尿素酶依赖性试验(快速尿素酶试验-RUT、或13C或14C尿素呼气试验-UBT、或15N尿氨排泄试验)
(三)Hp的根除标准
抗Hp治疗停药后至少4周后复查
①Hp形态学(涂片或组织学染色)
②尿素酶信赖性试验(快速尿素酶试验-RUT、或13C或14C尿素呼气试验-UBT、或15N尿氨排泄试验)
任一项阳性者,则诊断Hp阳性。
(四)Hp的流行病学诊断标准:
1.医院流行病学调查:
①Hp形态学(涂片或组织学染色)
②尿素酶依赖性试验(-RUT、或13C或14C尿素呼气试验-UBT、或15N尿氨排泄试验)
③抗体检测(Hp全菌抗原、CagA、VacA、免疫印迹、SIgA)
2.现场/人群流行病学调查:
①13C或14C-UBT或15N尿氨排泄试验
②血清抗体检测(选用Hp全菌抗原、CagA、VacA等)
以上任一项阳性者,则Hp阳性,否则为阴性。
(五)Hp阴性标准
近4周内未服用抗Hp药物者,抽选项目检测阴性,即为阴性:
①Hp形态学-胃窦、体、底活检形态学检测均阴性
②13C或14C-UBT或15N尿氨排泄试验阴性
③Hp全菌抗原血清学检测阴性
④敏感特异的PCR检测阴性
⑤免疫组化阴性(可除外形态变异的Hp)
(六)需要说明的问题
①有学者认为应该与国际标准接轨以便交流,是否需要建立我国特色的准确实用的Hp诊断标准值得进一步讨论。
②有人认为粘膜涂片法不准确,理由是“Hp定植胃窦粘膜,而粘膜表面的粘液涂片与污染难以鉴别,故涂片是否可靠?”我们认为,所谓污染的过路Hp是非常少的,即使有也多是以球形体的方式存在。Hp主要定植于胃粘膜的粘膜层,进而侵入胃小凹及腺腔,粘液中有Hp即提示已感染Hp,就像组织学检查不需要找到Hp侵入胃小凹或腺腔才能诊断Hp感染一样。由于涂片接触的粘膜面大(相对于切片的5μm),阳性率也相当高。
③Hp在胃内分布不均匀,以近幽门的胃窦最多,极少有只分布于胃体或胃底者,胃内多点取材一般是不需要的。由于这种分布上的不均匀性,UBT的阳性率可优于RUT。
④检测前2周内服用过抗生素、铋剂和质子泵抑制剂等会影响检测结果。治疗后Hp可能未完全清除,近期一般检测方法Hp通常阴性,但1个月后复查有一定比例的“复发”,停药后1个月阴性者则“复发”极少,国际上公认停药1个月后Hp阴性作为根除(完全清除)的标准。
⑤15N-尿氨测定可能是较有前途的检测方法,但目前开展尚很少,建议给予关注。
⑥所用试剂和检测方法等均应规范化、标准化。
Hp感染的治疗
Hp的治疗首先需确定根除治疗的适应症,如果确定需要实施根除Hp时,应选择根除率高的的治疗方案,以免引起全国范围Hp及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。
(一)哪些病人应接受治疗?(见附表)
(二)推荐的治疗方案
1.PPI+两种抗生素
①PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+阿莫西林1.0g bid×1W
②PPI标准剂量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g bid×1W
③PPI标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g bid×1W
2.含铋剂的低剂量三联疗法
①铋剂标准剂量+四环素0.5g+甲硝唑0.4g bid×2W
②铋剂标准剂量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g bid×2W
③铋剂标准剂量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g bid×2W
*如甲硝唑耐药,可用呋喃唑酮代替,剂量为0.1g bid×1W
3.四联疗法(当三联疗法失败时则用四联疗法)
PPI标准剂量+含铋三联(同上)bid×1W
(三)如何选择治疗方案
1.方案因病种稍异:
①消化性溃疡:PPI+两种抗生素
②功能性消化不良(有危险因素者):铋剂(或粘膜保护剂)+两种抗生素
2.以疗效为主:
抗生素选用克拉霉素,可使Hp根除率提高10%~20%。
3.考虑经济问题,照顾疗效:
H2受体拮抗剂(H2RA)或铋剂+两种抗生素(选价格较低者)
4.与抗酸剂合用可以提高病人依从性
(四)如何避免耐药菌株的产生
1.严格掌握Hp根除的适应症
2.选用根除率高的方案
3.短疗程
4.根除失败者,如有条件可在用药前先作药敏试验,避免用对Hp耐药的抗生素
(五)今后Hp治疗研究方向
1.开展更多的设计严密的双盲、随机、对照、大样本的多中心临床试验,寻找理想的治疗方案。
2.作耐药菌株的流行病学的调查,研究Hp菌株的耐药机制,为Hp的防治提供可靠的的理论依据。
3.研制Hp疫苗,阻断Hp感染的流行。
附表:
疾 病 |
必须 |
支持 |
不支持 |
不明确 |
胃溃疡 |
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十二指肠溃疡 |
√ |
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低度恶性MALT淋巴瘤 |
√ |
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溃疡出血 |
√ |
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慢性活动性胃炎 |
√ |
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计划使用或正使用NSAID治疗 |
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√ |
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重度慢性萎缩性胃炎 |
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√ |
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胃炎伴重度肠化生 |
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√ |
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胃炎伴重度不典型增生 |
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√ |
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有胃癌家族史 |
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以预防胃癌为目的的无症状人群 |
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无危险因素的个人希望治疗者 |
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功能性消化不良 |
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小儿Hp感染 |
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早期胃癌术后 |
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胃及十二指肠以外疾病 |
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√ |
1999.11.25