幽门螺杆菌的研究现状

　　1983年Warren 和Mashall从活动性慢性胃炎患者粘膜中成功地培养出幽门螺杆菌（Hp），该菌受到世界范围的注意和研究，1985年我国分离成功。本文就Hp一般特性、流行病学、相关性疾病、诊断、治疗等的研究新进展综述如下。

　　1 概述

　　幽门螺杆菌（Hp）原命名为幽门弯曲菌，该菌是一种G菌，呈弧形或S形，有1～2个微小弯曲，属微需氧菌，在pH值为6～8时繁殖最为活跃，该菌具有丰富的尿素酶，可分解食物中的尿素产生氨，产生的氨包绕细菌本身，从而与具有杀菌作用的酸性胃液隔绝，该菌生长于胃粘液深层，胃粘膜表面，多在胃窦部以胃小凹、上皮皱褶的内折及腺腔内为多，这就为其创造了微需氧环境，并免遭酸性胃液的伤害，而能繁衍。

　　Hp感染呈全球性分布，但不同国家和地区或不同人群的感染率差异较大。感染率与当地公共卫生状况有关。发达国家感染率为20%～40%，中国人群的感染率为21%～93%，市区为50%，郊区为68.8%，胃镜室医务人员感染率为82.4%，显著高于其他医务人员（66.4%）。Hp感染途径有口-口，粪-口途径。Hp感染有家庭聚集现象，父母Hp抗体阳性者其子女阳性率高于父母阴性者。

　　2 Hp相关疾病

　　2.1 消化溃疡

　　溃疡中Hp阳性率高，十二指肠溃疡（GU）中，Hp感染率为80%～100%，胃溃疡（GU）患者，Hp感染率为80%左右，根据Hp可显著降低消化性溃疡的复发，十二指肠溃疡（DU）愈合后Hp持续阳性者，一年复发率58%，而阴性者仅为2.6%。因而认为Hp感染是消化性溃疡（PU）特别是DU的重要致病因素，但PU能否确认为感染性疾病，尚有较多争议，因大多数Hp感染者并无症状，大多数学者认为PU本质上是Hp相关性疾病，而胃酸、胃蛋白酶的刺激是决定溃疡发病的关键因素。Hp引起消化性溃疡的发病机制有两种学说：一是漏屋假说——Hp致病因素包括毒素、毒性酶类及致炎作用。Hp致病的主要毒素为空泡毒素，使上皮细胞空泡样变而坏死，Hp分泌的毒性酶类包括尿素酶分解尿素产生氨，氨可加重空泡样变。Hp抗原加上酶的激活，引起胃粘膜上皮产生严重免疫反应，损害胃粘膜，Hp自身激活巨噬细胞释放的IL-8及抗原抗体反应形成的免疫复合物，吸引中性粒细胞引起炎症反应，引起胃粘膜屏障的破坏，酸腐蚀并进而发生溃疡，另一种是胃泌素联系学说：胃窦部Hp感染增加了此部位的胃泌素释放，引起循环的胃泌素水平升高，引起高胃酸，致胃粘膜损害，根除Hp可使高胃泌素血症及高胃酸分泌恢复正常，提示促使胃泌素增加也是Hp致病机制的一个重要方面。

　　2.2 胃癌

　　Hp感染在胃癌发病中的作用日益受到重视，血清回顾性调查，发现Hp阳性者发生胃癌的危险是阴性者的8倍，某些发展中国家胃癌发病率高，Hp感染率也高，发达国家胃癌发病率低，Hp感染率也低，社会经济地位低下者胃癌发病率高，Hp感染率也高，Hp高流行的国家和地区，胃癌的发生率也很高。提示Hp感染与胃癌的发生有关。目前认为胃粘膜发生癌变的过程如下：正常胃粘膜→慢性活动性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→不典型增生→癌变。Hp感染与其中每一步骤均有关联。Hp代谢所产生的多种酶类和毒素造成细胞DNA损害，继而招致一些基因抑制物减弱和癌基因表达，产生内源性突变的，通过复制错误，基因突变致癌。虽有很多间接证据提示Hp感染与胃癌的发生有密切关系，但尚缺乏有说服力的实验加以证实，Hp并非胃癌的特异病因，还有其他促进因素（环境、饮食、遗传等），且只有长期的慢性感染才会使胃癌发生的危险增加。

　　2.3 残胃炎

　　良性胃病做胃部分切除术后的残胃常发生残胃炎。吻合口炎甚至发展成残胃癌，残胃炎除与胆汁反流有关外，Hp感染也是重要的原因。Oconnor等对24例消化性溃疡术后无症状胆汁反流进行组织学研究，12例中10例病人的胃切除标本检出Hp。Hp造成的低胃酸使其它细菌繁殖和胆汁反流，使残胃更易发展成残胃癌。因此，对残胃炎的治疗，需在抗反流措施外，同时用抗Hp抗生素治疗，对预防残胃炎癌变有一定意义。

　　2.4 非溃疡性消化不良（NUD）

　　NUD时Hp的检出率是否明显增高。两者有否相关性，Hp感染与临床症状的关系尚难以确定，依据目前研究结果尚不能说根除或清除Hp可以使NUD的临床症状改善，总之，Hp与NUD的关系是一个值得深入研究的课题。

　　3诊断

　　Hp可在光镜下看到，产生高活性的尿素酶并刺激有力的免疫反应，这三者构成了Hp诊断技术的基础，可分为两类：①侵入性，包括细菌培养，病理，涂片，及快速尿素酶试验等。②非侵入性：呼吸试验及血清学检查。

　　3.1细菌培养

　　将胃粘膜研碎，立即接种于含有血和选择性抗生素的培养基上，在37°C微需氧条件下培养3d～4d，如发现有螺旋形或弯曲形革兰阴性杆菌，则需进一步有尿素酶、氧化酶和过氧化氢酶学试验的阳性结果才能确定为Hp细菌培养准确可靠，往往作为验证其它试验的“金标准”。但费时长，需要一定的条件和技术。

　　3.2 镜检组织中的细菌

　　将胃粘膜组织均匀地涂在玻片上，革兰染色或复红染色镜检，方法简便。组织切片染色以Warthin-starry银染色的效果最好，但费时，需一定技术。

　　3.3 活检组织尿素酶试验

　　最为简便、实用，多用于临床诊断，机理：Hp具有丰富的尿素酶，可分解尿素酶产生氨，使试验液变为碱性，由Hp指示剂显色，因为已有商品化的尿素酶试验药盒供应，有胃镜的单位可使用。

　　3.4 呼吸试验

　　病人口服同位素¹³C和¹⁴C标记的尿素溶液，如有Hp感染，尿素被分解后产生的同位素标记CO₂从肺呼出，可收集呼气标本，作液体闪烁计数器或用质谱仪测定同位素标记的CO₂量。本试验具有快速、可靠、安全、无痛苦的优点。国外已将其作为追踪观察治疗效果的最好方法。适用于大规模流行病学调查，它优于血清学的一个明显特征是表明目前是否有Hp感染，而不是曾否感染过。

　　3.5 血清学

　　以酶联免疫吸附试验（ELISA）的效果最好。第一代的血清学检测法使用全菌或细菌提取物质粗制抗原，有较高的假阳性率，第二代则使用较纯化的抗原如尿素酶、高分子细胞相关蛋白质、血清学检查特别适合于流行病学调查。

　　3.6 其它

　　目前聚合酶链反应（PCR）等分子生物学技术亦已用于Hp感染的诊断，使敏感性和特异性大大提高。

　　进行临床诊断，选择上述其中一种方法（血清学除外）即可，进行科研，至少应选择其中两种。流行病学调查，以血清学和呼吸试验较为适用。观察治疗效果，提倡做细菌培养和药敏试验，呼吸试验。Hp感染治愈标准为停药一个月以上组织学检查、尿素酶试验、细菌培养或组织涂片Gram染色共三项检查均为阴性。

　　4 治疗

　　寻求效佳、安全、价廉、疗程短的根除Hp方案是近年的热点，国外不少学者认为Hp根除率达90%以上的方案方达要求，国内外报告一致认为，单药不论哪种抗生素，Hp根除率（疗程2周～4周）均在30%以下，二联疗法如洛赛克+羟氨苄青霉素或痢特灵+铋剂等，根除率在70%～80%；三联疗法是目前疗效较好的方法，首届西太平洋Hp国际会议提出的以铋剂为中心的标准方案，包括胶体枸橼酸铋（CBS）、甲硝唑和羟氨苄青霉素（或四环素、痢特灵）经5年多来全球验证确认疗效可靠稳定。2周根除率在80%～90%，国内多中心协作研究，病例近600例，Hp根除率达88%以上，副反应显著降低，抑酸药（洛赛克、兰索拉唑、雷尼替丁），加二种抗生素（羟氨牙苄青霉素、灭滴灵、克拉霉素）三联法根除率在80%以上。国外报告，雷尼替丁胶纤铋加克拉霉素二联新方案，Hp根降率在80%以上。以药尚未在国内应用，中药治疗Hp疗效尚难满意，方剂治疗Hp根除率多在40%以下，用中药方剂再加抗生素有一定疗效，尚待进一步证实。

侯玉香1¹ 宁乃宁²

¹山西省榆次市晋中地区第一人民医院 （030600）

²山西省榆次市第一人民医院（030600）