幽门螺杆菌感染与上消化道疾病研究进展

　　自1983年以来，从慢性活动性胃炎病人胃粘膜活检标本中分离出幽门螺杆菌（Hp）以后，国内均做了大量的研究工作，我国1985年由张振华分离培养成功。大量研究资料表明，幽门螺杆菌是慢性活动性胃炎的重要致病因素之一，在胃、十二指肠溃疡的发病中也起着重要作用，但与胃癌的关系不少学者正在探索之中，在我国大部分资料报道了经胃镜检查者的Hp感染情况。而对人群的Hp感染了解甚少，至于Hp的传染源，传播途径等问题至今仍不清楚。一些研究显示，Hp感染在慢性胃炎和消化性溃疡病者中常见。曾经发现用抗生素和化疗可消除细菌并导致粘膜正常化，然而Hp作为致病原的作用尚未证实。该菌可能是胃粘膜的一种正常栖息菌，出现某些病理变化时选择的菌群中的一部分，参与发病机制的一种加剧因子，或其本身是引起胃病的致病因子，多数学者研究胃或十二指肠内粘膜上Hp的存在量是否与内镜或组织病理学变化相关以及检查所分离到的Hp菌株的同一性。

　　1 Hp病因学

　　1.1 Hp细菌学

　　Hp为一种呈S形或弧形弯曲的革兰阴性细菌，特异地寄生于胃粘膜的粘液层下面，上皮细胞表面，目前除粘膜上皮表面及十二指肠和食道的胃上皮细胞表面以外尚未发现其它部位有这种细菌寄生。人工培养需要较丰富的培养基和微需氧的条件。此菌生长缓慢，中国预防医学科学院以血液双相培养基测了Hp的生长曲线。起始接种浓度为1.02×10²cg/ml，第4天达2.87×10⁵cg/ml。此后又开始下降，Hp感染同样能引起机体的免疫反应。胃粘膜首先呈现出对Hp的非特异性炎症反应。表现为多形核白细胞，嗜酸性粒细胞，单核细胞等由粘膜固有层向上皮内移行。菌量越多，浸润的炎细胞越多，组织病理学改变越明显，严重者尚可见多形核细胞移行到胃腔吞噬Hp的现象。在炎症反应过程中巨噬细胞释放的水解酶，溶菌酶，补体系统等可能都参与对胃粘膜上皮的破坏作用。Hp的感染亦能引起特异性免疫，大约60%B型胃炎病人空腹胃液中测到Hp特异性IgA和少量IgM。同时在胃粘膜活检标本中，粘膜表面分别被IgA、IgG或IgM包被的Hp占85%～100%。65%和61%分别被分泌小片、溶菌酶和C₃包被的占85%、57%和69%，说明Hp可刺激局部粘膜产生特异性抗体，另一方面又可通过激活补体系统引起对细菌的杀伤。增强清除细菌的作用，Hp感染越重炎症反应和胃粘膜损伤越重。血清中特异性IgG和IgA滴度越高，由于Hp定居在胃粘膜表面，可能经粪便或口腔途径传播。但是至今未有人从粪便分离到此菌。有人实验发现，Hp能在4°C河水中存活1d。因此提出水源性传播亦不能被忽视，有人曾分别从貂、猴、猪、兔等动物的胃中找到类似Hp的细菌，但它们与人胃Hp间是否属同源，除人外有否其它传染源。Hp传染途径是否由动物传播给人值得进一步研究。

　　1.2 关于Hp感染及流行病学

　　Hp感染是一个世界性的问题，我国属于感染率较高的国家，河南医学科学院研究所对河南辉县的一个乡571人进行胃镜普查，Hp感染率男性为72%，女性为63%，15岁～20岁青少年组为53.6%，成年组为76%。正常胃粘膜为6.6%，慢性胃炎为93.6%。北京医科大学对山东牟平胃癌高发区347例无症状者行胃镜检查活检。Hp的检出率为73.7%，显著高于北京地区消化不良成人患者49.4%，10岁-30岁检出率为50%，30岁～50岁升至75%，50岁以后降至42%～44%，正常胃粘膜未检出Hp。北医大三院对47名无症状的11岁～14岁儿童进行检查，Hp检出率为52.5%。南方医院用间接法ELISA法检测血清中抗HpIgG抗体，70例小儿住院病人无消化道症状者Hp感染率为12.9%，≤6个月组感染率21.7%,7个月～5岁组为6.5%，6岁～13岁组为12.5%。以≤6个月组抗Hp抗体阳性率为高，推测这些婴儿的抗Hp抗体是通过胎盘从母体中获得的。为了证实这个推测，他们又同时测定了32对母亲和新生儿的HpIgC水平，两者呈明显正相关。同时对两个地区1019例自然人群进行血清流行病学调查。Hp感染率为60%，不同地区，性别、血型、职业间的Hp感染率无差异，将吸烟，饮酒，食肉，食奶制品分别为不、偶尔、经常三个频度分析。Hp感染率也无差异。Hp感染与主食种类，饮用水来源无关。但与有无胃病症状明显相关。Hp感染率在20岁～29岁年龄组为45.7%，30岁～39岁为63.6%，随且稳定在60%左右，在≥70岁为78.9%，说明我国人口Hp感染的年龄早，较国外早10a～20a，感染率随年龄增长而增高。

　　2 Hp感染的诊断

　　Hp培养，胃粘膜直接涂片染色，组织切片染色，快速尿素酶试验，呼吸试验等任何一项阳性即可作出Hp感染的诊断。其中以尿素酶试验最为简便快速，结果较为可靠，提倡用经过鉴定的商品化试剂盒如CPUT药盒，有胃镜的单位即可使用。但是一定要注意操作要求，超过规定观察时间易致假阳性。进行科学研究，最好能同时使用几种检查方法，至少应选择其中两种，取长补短，提高准确性，Hp在胃内的分布是不均匀的，一般在距幽门口5cm以内的胃窦部取材，至少取3块。目前临床上甚至杂志上对Hp感染的诊断名称比较混乱，诸如Hp相关性胃炎，Hp阳性慢性胃炎，慢性胃炎伴Hp阳性等等。关于Hp的诊断目前方法很多，细菌培养也是诊断Hp感染最可靠的方法之一。但是要一定的条件和技术，扬州医学院附院介绍一种简易培养法，以焦性没食子与碳酸钠反应取得满意效果。

　　2.1 Hp与慢性胃炎胃溃疡的诊断

　　有学者最近研究发现，Hp的出现与慢性活动性胃炎之间有显著的相关关系，但不能发现与非活动性胃炎有任何显著的相关关系。Hp是慢性活动性胃炎的重要致病因素之一。在胃十二指肠溃疡的发病中也起着重要作用。与胃癌的关系不少学者正在探索之中，我国大部分资料报道了经胃镜证实Hp的感染情况。1990年8月下旬在澳大利亚悉尼召开的第九届胃肠病学大会上提出了一种新的胃炎分类法，引起了我国消化内镜医师的注意。新的分类法由两部分组成，内镜和组织学，组织学以病变部位为核心，确定三种基本诊断。①急性胃炎。②慢性胃炎，③特殊类型胃炎和活动性Hp感染性胃炎。新的分类法显著特点有三个。①把胃炎的病因或相关病原也纳入诊断，加上病变部位，组织学变化和胃镜所见，使诊断更为全面完整，例如Hp相关性全胃炎，以胃窦为主，药物相关的胃窦炎。②加入了新的研究成果Hp，认为Hp感染在胃炎发病中起着重要的作用。③胃镜检查，取病变活检，作病理检查，找到Hp即可作出Hp感染性胃窦炎。

　　3 关于Hp感染后胃溃疡的诊断

　　Hp感染可能是慢性活动性胃炎的病因，Hp感染后与慢性胃炎和消化性溃疡密切相关，并且参与了慢性胃炎和胃溃疡发病的病理过程。并且在十二指肠溃疡的发病中亦起有一定的作用，十二指肠溃疡患者中常有Hp存在，在临床试验中，用药物治疗根除Hp后溃疡复发率随之下降，然而这些发现并不能证明Hp和十二指肠溃疡发生之间的因果关系。如果能够表明在时间进程中溃疡复发的危险性与Hp的存在以及其随时间可能改变有关，则将进一步支持这种关系。有人研究通过对接受过影响Hp药物治疗的十二指肠溃疡患者，检查其前次纵向研究中重复内镜检查所采取的胃窦活检标本，作组织病理学检查，即可作出正确的诊断。综上所述关于Hp感染后的诊断大致分为三类，①直接从胃粘膜组织中检查Hp，包括细菌培养，组织涂片或切片染色镜检细菌。②用尿素酶试验或呼吸试验等方法测定胃内尿素酶的活性。③血清学检查抗Hp抗体，Hp寄居在上皮细胞表面，要采取胃粘膜标本需借助于胃镜，因此是一种侵入性检查方法，而呼吸试验和血清学检查属非侵入性方法。

　　4 Hp感染后慢性胃炎及胃溃疡的治疗

　　近来一些时期研究，Hp阴性螺旋状细菌同慢性活动性胃炎、十二指肠溃疡有关，一些研究表明，感染之对原发性胃炎的特异性感染清除后胃炎严重程度得以改善，一般认为该菌在慢性活动性胃炎发病机制中的病因学作用提供了支持的依据，该菌在消化性溃疡中的病因，发病机制中之作用尚未确立，支持Hp感染是十二指肠形成之一因素的主要证据，是予以针对根除近端胃肠道Hp繁衍之治疗使十二指肠溃疡复发率降低的一系列研究，这些治疗方案涉及了一些药物。河南医科大学第二医院用纸片扩散法和琼脂稀释法，体外测定了20株Hp对15种抗菌药物敏感性，结果表明，红霉素、氨苄青霉素和青霉素G抑菌作用最强。庆大霉素、卡那霉素，呋喃唑酮，链霉素，四环素和土霉素次之。利福平对44%的菌株有中度抑菌作用。氯霉素，杆菌肽，洁霉素，磺胺嘧啶和复方新诺明对Hp均无效。其中红霉素对Hp的抑菌作用最强，高度和中度敏感者占90%和10%，其平均抑菌浓度为≤4mg/ml，氨苄青霉素次之。高度和中度敏感者占75%和25%。在临床治疗中，庆大霉素，羟氨苄青霉素，土霉素，呋喃唑酮等抗菌药物对清除胃内Hp的繁殖有肯定的效果，如北京医科大学第一医院报告，庆大霉素对Hp清除率为56.7%，消化性溃疡的愈合率为70%，有73.3%的慢性胃窦炎的症状有明显好转。他们应用黄连素，呋喃唑酮和土霉素治疗Hp阳性的十二指肠溃疡也取得了与庆大霉素相似的疗效。华山医院和南方医院都证实，呋喃唑酮和霉尼替丁在溃疡愈合方面疗效相似。但是在缓解炎症和消除Hp方面，前者明显优于后者。华西医科大学附院用羟氨苄青霉素治疗Hp阳性的消化性溃疡。4周后Hp阴转率高93.8%，溃疡愈合率为88.2%，同时用雷尼替丁加胃舒平治疗，Hp阴转率为26.9%，两种药物均无直接的杀菌作用，其机理有待进一步研究。文献报道，西米替丁治疗溃疡病愈合后一年复发率达80%，说明用呋喃唑酮对溃疡病的远期疗效大大优于西替咪丁。综上所述我们认为，Hp的成功清除可导致急性和慢性胃炎及胃溃疡的显著改善。慢性炎症的消退是相当缓慢的进程，粘膜完全愈合显然需数月之久，甚至数年，慢性胃炎及胃溃疡及其它成份中许多尚未解决的问题尚待更长时间内随访中研究。Hp对胃癌的作用尚有争论待今后进一步的研究。

孙从亚 黄亚娟

山东省巨野县人民医院（274900）