邵祖燕教授调升降治疗脾胃病的思路与方法

新中医 1999年第4期第31卷 名专家精粹

作者：丁慧芬

单位：丁慧芬　天津中医学院第二附属医院，天津市河北区真理道

　　邵祖燕，男，1939年出生，现任天津中医学院第二附属医院业务副院长、教授、主任医师。1963年毕业于天津中医学院。30余年来一直从事内科临床、教学及科研工作，积累了丰富的经验，擅长于脾胃病和老年病的临床及实验研究，承担过多项省市级科研课题，“鸡胚冲剂治疗脾虚证的临床与实验研究”与“胃速安散治疗消化性溃疡速效镇痛作用的临床观察与实验研究”分别于1988年和1994年通过市科委鉴定，后者于1996年获天津市科技进步三等奖；目前即将完成“五丹胃福冲剂治疗慢性萎缩性胃炎的临床和实验研究”课题。迄今已培养硕士研究生7人，并于1997年担任全国名老中医师带徒导师工作。共发表学术论文40余篇，撰写并主编了《中药毒性药临床应用指南》等专著3部。1992年荣获国务院颁发的政府特殊津贴，现兼任中国中医药学会理事，全国老年医学会常务委员，天津老年医学会副理事长，国际华夏医学会副理事长等职务。1994年被评为天津市劳动模范。

　　邵祖燕教授为内科脾胃病专家，从医30余年，宗《内经》、《伤寒论》之旨，承东垣、叶桂之说，对中医脾胃病的认识和治疗，具有独特的学术思想和丰富的临床经验，尤其对脾胃之升降理论独具见解，认为脾升胃降，升降有序是脾胃生理之特性，气机不调，升降失常是脾胃病理之关键，主张以调升降为纲，贯穿整个脾胃病的治疗，擅用五磨饮子双向调节，临床疗效显著，现将随师学习之体会总结如下。

　　1　生理特性，脾升胃降，升降有序

　　升降出入是人体气机的基本形式，脾胃同居中焦，是升降运动的枢纽，脾主升清，胃主降浊，“升清”是指水谷精微等营养物质的吸收和正常输布。“降浊”是指食物入胃，经胃的腐熟，下行小肠，经小肠的分清泌浊，将浊者由大肠传导而出。故脾升、胃降，两者概括了整个机体对饮食物的消化吸收，输布和排泄的全过程，共为后天之本，气血生化之源。

　　1.1　胃主通降，以降为和　《灵枢*平人绝谷》曰“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”《素问*五脏别论》亦有“胃实而肠虚”，“肠实而胃虚”之说，这种虚与满或实的更替变化特点，即体现了胃腑的从上而下，以降为顺的运动过程。“六腑传化物而不藏”，以通为用，只有胃气和降，才能保持腑道通畅，传导正常。故《温热经纬》曰“盖胃以通降为顺”。通降体现了胃气的生理特点。

　　1.2　脾主运化，以升为健　运即转运、输送，化即消化吸收。脾主运化，具有将水谷化为精微并转输至全身的生理功能，《素问·厥论》有“脾主为胃行其津液者也。”《素问*经脉别论》亦曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾气升，则水谷精微得以正常吸收并上归心肺，通过心肺的作用，化生气血，以营养周身。故升是脾气的运动特点，升清是脾运化的结果。

　　脾升胃降协调平衡是脾胃运化功能正常发挥的重要环节，胃之通降赖脾之运化，脾之运化升清又赖胃之受纳和降，升降有序，气机调畅，则水谷精微得以输布，水谷之糟粕得以下行，从而维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”之正常生理功能。故叶天士《临证指南医案》曰“脾宜升则健，胃宜降则和。”

　　2　病理关键，气机不调，升降失常

　　脾胃互为表里，胃主受纳，脾主运化，胃气主降，脾气主升，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，两者相反相成，维持着气机升降出入之协调平衡。若因四时气伤，起居失常，情志失调及饮食劳倦等损伤脾胃，或脾胃本虚均可致脾胃枢机不利，气机不调，升降失常。在胃则气机郁滞，通降失职；在脾则运化失健，清气不升。脾胃运化失常，升降失序，传导障碍，出入不利而出现种种病证。

　　2.1　胃气郁滞，通降失职　胃为水谷之腑，喜通利而恶壅滞，降浊是受纳的前提，胃气和降则胃肠纳化传导正常，出入平衡。若胃腑受邪，气机郁滞，通降失职，则传化物异常，出入失衡病患由生。胃失通降其具体表现主要有胃气不降和不降反逆两种情况。胃气不降在上则为噎膈不通，纳食不进；胃气郁于中则为脘腹部胀满疼痛，胃气滞于下则为便秘、腹胀、少矢气等症。若胃气上逆则可见恶心、呕吐、嗳气、呃逆、泛酸、呕苦、口臭及反胃等症。故《素问*阴阳应象大论》曰“浊气在上，则生月　真胀”，《灵枢*胀论》曰“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。”

　　2.2　脾运失职，清气不升　脾胃生理相连，病理相关，脾脏受邪或胃病及脾，皆能影响脾之运化和升清，使脾运失健，升清障碍。一方面因胃失和降累及于脾则水谷不化精微，致湿浊内生，清浊相混，浊气不降，而清气不升；另方面，湿邪困脾，脾运失职，又可影响胃之通降，致纳化失常，升清乏源。同时，清气不升，日久脾气失养则可出现脾气不升反陷之证。脾不升清在上则为眩晕、神疲；清气不升，浊气不降于中则为脘痞堵闷、腹满；清浊相混并走于下则便溏、腹泄；若脾气下陷则可见滑脱不禁、久泻脱肛、或内脏下垂等症。

　　临床上胃病脾病每多互传，胃气不降则有碍脾之运化、升清，脾运失职亦可影响胃之通降、受纳，终至脾胃同病为临床多见。脾胃升降失调，纳化失常，燥湿失济，日久谷反为滞，水反为湿，湿积成痰化饮，久病入络及血，导致“食积”、“湿滞”、“痰饮”、“瘀血”等病理产物丛生，从而加重病情，使升降之机更为逆乱。

　　3　治疗核心，调升降为纲，贯穿始终

　　脾胃之病，寒热虚实，宜燥宜润，宜补宜泻，宜升宜降故当详辨，而其中“升降”最为关键，升降之枢得复，气机通畅，则纳化常，出入调，清气升，浊气降，生化有源，邪有出路，脾胃运化功能恢复正常，而诸症可瘥。

　　临证治疗，又当细察升降失调之主次，在脾在胃之偏重，或脾胃分治，或脾胃合治，或以降为主，或以升为重，或升降并调。立法用意皆在于以降助运，以升复降，升降相因祛邪愈疾。同时宜注意治胃不忘运脾助化，治脾不忘开胃消导，脾胃同调，升清降浊。

　　3.1　调胃以理气通降为主　适用于胃气不降，气机郁滞，腑气失通及胃气上逆等证。具体应用又有不同，如兼肝气郁滞者，则宜疏肝理气通降；食积停滞者，则消食化积通降；湿浊中阻者，则燥湿和胃通降；腑气壅滞者，则泻腑导滞通降；血瘀阻络者，则祛瘀活血通降；郁热者，则清热散郁通降；寒滞者，则温中散寒通降；阳虚者，温阳益气通降；阴虚者，滋阴益胃通降等等，总以顺应胃之生理特性“宜降”、“以通为用”、“以通为补”为宗旨。

　　3.2　调脾以助运升清为宜　适用于脾失运化，清气不升或脾气下陷之证。脾气不升，浊气不降，湿浊内阻者，治宜健脾助运，化湿升清；脾气不升，清气在下者，则宜健脾助运，固涩升清；脾气下陷，久泻滑脱者，则宜温中助运，固摄升提等等。用药总以辛通流动为主，不滥用滋腻呆补，以免壅脾滞气碍运，处处顺应脾之“喜燥恶湿”、“喜温恶凉”、“以升为健”、“以运为补”之特征，脾得健运，清气升，生化有源，不补而自补矣。

　　3.3　脾胃同调，升清降浊　适用于脾胃合病，升降逆乱，清浊相混，虚实夹杂之证，治宜健脾和胃，升清降浊，以平为安。

　　4　擅用五磨饮子，疏理气机，双向调节

　　五磨饮子由木香、沉香、乌药、枳实、槟榔5药组成，原方主治气厥(《医便》)，后世医家多用来治胀除满。方中木香调气、沉香降气、乌药顺气，3药气味辛通，入脾胃肠经，行郁调气，畅达气机。枳实专主降气，长于破滞气，行痰湿，消积结，除痞满，为脾胃气分药；槟榔味厚而沉，体重而实，沉实主降，专坠诸药，导中、下焦结滞之气。5药合用降气破滞除逆，能使滞气消，逆气降，浊气除。导师临床擅用本方作为理气机、调升降的基础方，认为本方不仅善降逆气，适用于胃气不降之气滞、气逆证，而且经过适当的配伍与炮制，可用于升降失调及脾气不升之虚实夹杂证。

　　导师认为本方双向调升降的关键在于枳实、槟榔2味，临床若用于胃失通降之实证，则槟榔、枳实生用，专主降气破滞；若用于脾胃失和、升降失序者，则槟榔宜炒焦用，枳实改用枳壳，以缓和其破气之性，而具消导之功，以平调气机之升降；若用于脾不升清，运化无权，脾气不升之虚实夹杂，或以虚为主者，则槟榔宜炒炭用，旨在消其破滞之力，而增其收敛之功，枳壳炒用，更增其和缓升提之性。故本方经适当配伍及炮制，可改变药性，适用于脾胃升降失调所致诸证。临床具体运用，可根据病情之变化、虚实寒热等兼证之不同，随证配伍。如以胃气上逆为主者，则应加强镇逆下降之力，可加赭石、旋覆花、丁香、柿蒂等；若脾气下陷，滑脱不禁者，则宜加固摄升提之药，如益智仁、诃子、肉豆蔻、补骨脂，甚则赤石脂、罂粟壳等。若兼气郁重者，加郁金、青皮、紫苏梗或金铃子散；食滞者，加鸡内金、生炒麦芽或保和丸；湿阻者，加藿香、半夏、砂仁或平胃散；血瘀轻者可加丹参饮，重者加失笑散及降香、血竭等；郁热者加小陷胸汤；寒滞者加良附丸；阳虚者加附子、干姜、桂枝；阴虚者加石斛、麦冬、沙参；血虚者加黄芪、当归；气虚者加太子参、西洋参等等。临床上述兼证常夹杂出现，或相互转化，治疗总以调升降为纲，配合扶正祛邪，灵活运用，切中病机，提高疗效。

收稿日期：1998-05-29