小儿慢性胃炎、消化性溃疡诊断治疗推荐方案

中华儿科杂志 2000年第4期第38卷 对策研究

作者：中华儿科杂志编辑委员会 中华医学会儿科学分会感染消化学组

（1999年7月，昆明）

　　在中华儿科杂志编辑委员会和中华医学会儿科学分会感染消化学组召开的第二届全国小儿消化内镜及消化系统疾病学术会议上，讨论并通过了小儿慢性胃炎、消化性溃疡诊断治疗推荐方案，并对原诊断标准（参见中华儿科杂志1996，34：296-297）做了一些补充：

　　一、诊断标准

　　（一） 合并幽门螺杆菌（Hp）感染的诊断标准

　　1. 细菌培养阳性。

　　2. 组织切片染色见到大量典型细菌者。

　　3. 组织切片见到少量细菌、尿素酶试验、¹³C-尿素呼气试验、血清学Hp-IgG、Hp核酸任意二项阳性。

　　4. 两周内服用抗生素者，上述检查可呈假阴性。

　　（二） Hp根治标准

　　停药1个月以上进行复查，上述检查转为阴性者为根治。

　　二、治疗方案

　　（一）治疗目的

　　消化性溃疡治疗目的：缓解症状，促进溃疡愈合，预防复发，防止并发症。慢性胃炎的治疗目的在于改善和消除临床症状，无症状者无需治疗。无论消化性溃疡还是慢性胃炎合并Hp感染者应予以抗Hp治疗。

　　（二）一般治疗

　　饮食规律，定时适当，食物宜软易消化，避免过硬、过冷、过酸、粗糙的食物和酒类以及含咖啡因的饮料，改变睡前进食的习惯。避免精神紧张。尽量不用或少用对胃有刺激性的药物如非甾醇类抗炎药（NSAID）和肾上腺皮质激素等药物；继发性溃疡应积极治疗原发病。

　　（三）药物治疗

　　1.消化性溃疡药物治疗：通过以下三条途径：（1）抑制胃酸分泌；（2）强化粘膜防御能力；（3）抗Hp治疗。

　　抑制胃酸的治疗：是消除侵袭因素的主要途径，最常用的是H₂受体拮抗剂。（1）H₂受体拮抗剂(H₂RA) 有很好的抑制胃酸和抗溃疡作用。常用的H₂受体拮抗剂为雷尼替丁(ranitidine)，每日3～5 mg/kg ， 每12 h一次或睡前一次服用，疗程4～8周 ； 西咪替丁(cimitidine)，每日10～15 mg/kg，每12 h一次或睡前一次服用，疗程4～8周；法莫替丁(famotidine)，每日0.9 mg/kg，睡前一次服用，疗程2～4周。上述三种药中以雷尼替丁较好。一般认为，H₂受体拮抗剂为相当安全的药物，严重的副作用发生率很低。最常见的有腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、肌痛、便秘；其他少见的有泌乳，男性乳房发育（雷尼替丁几乎无此副作用）；血清转氨酶升高（主要见于大剂量静脉注射患儿）、血清肌酐升高；中性粒细胞减少、贫血、血小板减少；精源细胞破坏；静脉注射还可能引起心动过缓、低血压甚至精神错乱。新型的H₂受体拮抗剂尼扎替丁(nizatidine)、罗沙替丁(roxatidine)，儿科尚无临床用药经验。（2）质子泵抑制剂（PPI） 质子泵抑制剂对胃酸分泌最后的步骤——壁细胞分泌膜内质子泵(H⁺-K⁺ATP酶)活性具抑制作用，可明显减少任何刺激激发的胃酸分泌，并对Hp有一定抑制作用。奥美拉唑(omeperazole)，商品名洛赛克(losec)，0.6～0.8mg/kg，每天清晨顿服，疗程2～4周，溃疡大多数能愈合。兰索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑(pantoprazole)的药理作用与奥美拉唑相似，儿科尚无临床用药经验。（3）前列腺素拟似品 ： 前列腺素具有细胞保护作用，强化胃肠粘膜防卫能力，但其抗溃疡作用主要在于其对胃酸分泌的抑制，米索前列醇（misoprostol，又名喜克溃）是目前应用于临床的前列腺素拟似品，治疗效果大致相当于H₂受体拮抗剂，副作用较多，不作为常规治疗药物，主要用于NSAID服用者，预防和减少胃溃疡的发生。（4）抗胆碱能制剂： 抗胆碱能制剂如阿托品、丙胺太林（普鲁本辛）因副作用大，疗效有限，一般不推荐应用。（5）中和胃酸的药物 ： 抗酸剂比较常用的是氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片（胃舒平）、铝碳酸镁（胃达喜），复方碳酸钙等，饭后1 h服用。起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。片剂宜嚼（或研）碎后服用。（6）G受体阻滞剂：丙谷胺，主要用于溃疡病后期，作为其他制酸药（尤其质子泵抑制剂）停药后的维持治疗，可抑制胃酸反跳，增进溃疡愈合质量，防止复发。

　　强化粘膜防御能力：（1）硫糖铝： 治疗溃疡的确切机制尚不完全清楚。该药可能在溃疡表面形成保护膜从而防止酸侵入，与胃蛋白酶结合降低酶活性，从而抑制其分解蛋白质的作用，也可刺激局部前列腺素E₂分泌和表皮生长因子释放聚集。疗效相当于H₂受体拮抗剂，常用剂量每日10～25 mg/kg，分4次，疗程4～8周。主要优点是安全，偶尔可引起便秘、恶心。该药分子中含铝，长期服用，尤其当肾功能不全时会引起铝中毒。（2）胶体次枸橼酸铋（CBS）。作用机制可能为：隔离溃疡作用，保护粘膜；促进胃上皮细胞分泌粘液，抑制人体胃蛋白酶对粘液层的降解，促进前列腺素分泌，与表皮生长因子形成复合物，使生长因子聚集于溃疡部位，从而促进再上皮化和溃疡愈合，且具抗Hp作用。剂量为每日6～8 mg/kg，分三次，疗程4～6周。CBS治疗消化性溃疡疗效与H₂受体拮抗剂相似，主要优点在于能减少溃疡的复发率。此可能与其对有Hp杀灭作用有关。长期、大剂量应用铋剂、尤其合并肾功能衰竭时可导致神经系统不可逆转损害。小儿应用时应谨慎，严格掌握剂量和疗程。最好有血铋监测。（3）呋喃唑酮：国内研究证明呋喃唑酮治疗消化性溃疡有效，作用机制是抑制体内单胺氧化酶活性，提高体内多巴胺活性。多巴胺抑制胃酸分泌，胃运动和扩张血管，从而维持胃粘膜完整性，对胃粘膜起保护作用。呋喃唑酮能抑制Hp，可能也是其治疗机制之一。剂量为每日3～5 mg/kg，分2～3次服，疗程2周。常可有恶心、呕吐、皮疹、末梢神经炎等副作用，从而影响其使用。（4）柱状细胞稳定剂： 麦滋林-S(marzulene-S)、替普瑞酮(tepredone)、吉法酯(gefarnate)等。主要作为溃疡病的辅助用药。尤其与抗胃酸分泌类药物联合应用，有促进溃疡愈合作用，也用于溃疡病恢复期维持治疗，以促进溃疡愈合质量及胃粘膜功能恢复，防止复发。（5）其他 ： 表皮生长因子、生长抑素等治疗溃疡病已在临床研究中。

　　抗Hp治疗：临床上对Hp治疗有效的抗菌药物常用的有：CBS每日6～8 mg/kg、羟氨苄青霉素每日30～50 mg/kg、甲硝唑每日15～20 mg/kg、替硝唑每日10 mg/kg、呋喃唑酮每日3～5 mg/kg、克拉霉素每日15～20 mg/kg。由于Hp栖居的部位环境特殊性，不易被根除。单用一种药物不能取得较高的根治率，常需联合用药以达根治目的。H₂RA和PPI与抗生素合用可提高抗生素活性。推荐几种方案供参考。（1）CBS 4～6周+ H₂RA 4～8周+一种抗生素（羟氨苄青霉素4周、甲硝唑2周、替硝唑2周、呋喃唑酮2周或克拉霉素2周）；（2）CBS 4～6周+上述抗生素中的二种；（3）PPI+二种抗生素 2周；（4） H₂RA+二种抗生素 2～4周。今后，还需不断探索新的Hp治疗方案，找出一些根治率高、副作用小、价格便宜的治疗方案。

　　治疗实施：初期治疗：H₂受体拮抗剂或奥美拉唑作为首选药物；硫糖铝也可作为第一线治疗药物，Hp阳性患儿应同时进行抗Hp治疗。

　　维持治疗：抗酸药物停用后可用柱状细胞稳定剂、丙谷胺维持治疗。对多次复发、症状持续不缓解、伴有并发症、合并危险因素如胃酸高分泌，持续服NSAID或Hp感染未能根治可予H₂受体拮抗剂或奥美拉唑维持治疗。

　　2．慢性胃炎的药物治疗：（1）抗酸药：氢氧化铝，复方碳酸钙，铝碳酸镁。（2）H₂受体拮抗剂：用于腹痛明显及有上消化道出血者，治疗2周。不作为常规用药。（3）解痉药：丙胺太林等。（4）胃肠动力药：可选择西沙比利或多潘立酮（吗叮啉）。（5）粘膜保护剂：硫糖铝，麦滋林-S等。（6）Hp感染者，应进行Hp治疗。具体用法同上。

　　（四）手术治疗

　　消化性溃疡并发大出血、幽门梗阻经内科积极治疗不缓解者，急性穿孔，可考虑手术治疗。

（收稿日期：1999-10-08）