胃切除术致脾损伤的处理——附15例临床分析

中国胃肠外科杂志 1999年第2期第2卷 论著

作者：丁卫星

单位：528000　佛山，广东省佛山市第一人民医院胃肠外科

　　关键词： 胃切除；医源性脾损伤；处理

　　【摘要】　目的　为进一步在胃手术中注意保护健康的脾脏。方法　回顾性分析本院8年来在胃切除术中出现15例医源性脾损伤的临床资料。结果　15例脾损伤中溃疡病胃切除术6例，胃癌根治术8例，贲门癌根治术1例，占同期胃切除术3.3%(15/457例)。按Pachter脾损伤分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。致伤原因是术者人为造成。4例经电凝加医用生物蛋白胶止血，5例行大网膜逢合、明胶海绵压迫止血，3例行逢合修补术，3例全脾切除。全组均痊愈出院，3例脾切除患者中2例术后并发感染。结论　胃手术导致脾脏损伤是一种医源性的脾损伤。这种损伤是可以预防或降到最低限度的，及时发现正确处理十分重要。

The management of complicative splenic trauma during gastrectomy： A review of 15 cases

DING Weixing.

　　department of Gastrointestinal Surgery, First People′s hospital of Foshan, Guangdong Foshan 528000

　　【Abstract】　Objective　To protect normal spleen during gastrectomy.Methods　15 cases with iatrogenic spleen injury during gastrectomy from 1991 to 1999 in our hospital were analyzed retrospectively.Results　Among them, spleen injury occurred during gastrectomy for peptic ulcer in 6 cases, during radical gastrectomy for gastric cancer in 8 cases and during cardiac carcinoma in 1 case. The incidence was 3.3%(15/457). On Pachter grading of splenic injury, 12 cases were gradeⅠ,2 were Ⅱ, one was Ⅲ. All of them were caused by operators. Four were managed by electrocautery and FG, five by gelatin and omentum covering, three by apposition suture and other three by splenectomy.Conclusion　Spleen injury during gastrectomy is a kind of iatrogenic splenic trauma which can be prevented or decreased to the lowest. It is very important that the trauma is discovered in time and managed properly.

　　【Key words】　Gastrectomy　Iatrogenic splenic trauma　Management

　　胃切除术导致脾脏损伤是一种医源性的脾损伤。我院自1991年1月至1999年2月在457例胃切除手术中，出现医源性脾损伤15例，现报告如下。

　　临床资料

　　一. 一般资料

　　本组15例，男性11例，女性4例，年龄36～75岁。溃疡病胃切除术6例，胃癌根治术8例，贲门癌根治术1例。本组占同期胃切除术的3.3%(15/457例)。按Pachter^［1］的脾损伤分级，Ⅰ级12例，Ⅱ级2例，Ⅲ级1例。

　　二. 致伤原因

　　11例因过分牵拉胃大弯或大网膜左半侧以及在行胃空肠吻合时牵拉残胃造成；2例因分离脾胃韧带损伤脾；1例深部拉钩致脾损伤；1例吸引管戳伤脾脏上极实质，破裂口约2 cm×1.5 cm×1 cm。

　　三. 处理方法

　　电凝止血加医用生物蛋白胶4例，缝合大网膜、明胶海绵压迫止血5例，缝合修补3例；全脾切除3例。

　　四. 结　果

　　全组无死亡，术后无再出血，8～14天痊愈出院。3例脾切除术中1例肺炎，1例合并糖尿病患者术后1周内血常规白细胞持续在20×10⁹/L左右、中性粒细胞约0.93，血培养及各系统检查未找到明确感染灶。这2例患者经抗生素治疗后痊愈出院，随访3个月未出现新的感染性疾病。

　　讨　论

　　一. 保脾的重要性

　　近几十年来，随着免疫学的发展，人们对脾功能有了新的认识。脾脏属人体内最大的周围淋巴器官，其免疫功能是各种功能中最重要的一部分，脾脏还有着极其重要的造血、过滤、储血及调节功能。脾创伤可引起继发性免疫功能低下，尤其是切除脾脏后吞噬作用激素(tuftsin)水平下降。tuftsin不仅作用于中性粒细胞，还能加强单核细胞和巨噬细胞的溶解和吞噬功能。同时还发现tuftsin有防癌和抑癌作用。近代对脾损伤的治疗趋向是保留脾脏的外科治疗。Ⅰ～Ⅲ级钝性伤以非手术治疗为主，保脾成功率达98%^［1］。Lient^［2］报告脾切除术后患者第1年内病死率比正常人群死亡率增加2.2～5.2倍。保脾可防止脾切除术后暴发性感染(OPSI)。

　　二.胃手术致脾损伤的原因

　　胃手术致医源性脾损伤的发生率很高。60年代Rich^［3］报告超过50%，70年代Cioffiro^［4］报告约38.2%，1990年Coon^［5］报告在134例医源性脾损伤中因胃手术所致32例，占23.9%。国内李方跃等^［6］报告9例医源性脾损伤中4例由胃手术引起，占44.4%。这些统计数字足以令术者保持高度的警惕性。医源性脾损伤与下列因素有关。

　　1. 术者因素　(1)对脾功能认识不足。脾脏在过去被认为是“留之无用，去之无害”的器官，术中一旦出现损伤，随即切除。全脾切除被认为更省时、更安全可靠。(2)术者的有关局部解剖知识欠缺。脾下极前方和脾门间与胃之间的大网膜有条索状的脾网膜束带，成为牵引时的着力点，过分牵拉胃大弯和大网膜左侧部，致人为拉力与脾脏本身重力的合力导致脾门和脾下极的撕裂。Olsen^［7］报告75%的医源性脾损伤与牵拉脾网膜束带有直接关系。(3)术者操作不当。探查腹腔时动作粗暴，不适当地使用深部拉钩。在行胃空肠吻合时，如残胃小、断端位置高，过分向右下牵扯残胃可造成脾撕裂伤。本组有1例可能是在吸引腹腔冲洗液时用吸引管戳伤上极脾实质。

　　2. 其它因素　(1)患者肥胖，麻醉效果不佳，切口过小或切口选择不当，手术野暴露困难；(2)上腹部手术史导致腹腔粘连，盲目钝性分离会使脾包膜撕裂，术中出血或脾胃韧带过短，盲目钳夹以及结扎大块脾周围组织致脾包膜或实质损伤；(3)部分老年病人的脾脏退行性变致脆性增加，脾损伤的机会增大。

　　二.脾损伤的预防和处理

　　医源性脾损伤的问题重点是在“防”字上^［8］。首先要重视脾脏功能，针对上述脾损伤的原因，术中作出相应处理。保持满意的麻醉效果，切口大小、位置合适，有良好的照明，充分暴露手术野。术者和助手熟悉局部解剖，配合默契，精力集中，运作要轻柔、准确，用敷料将脾脏垫起以减少张力，必要时松解胃网膜束带，这对减少脾损伤的发生有实际意义。

　　在处理上首先要及时发现损伤的脾脏，关腹前注意观察左上腹有无血凝块或新鲜血，脾表面有无裂口，此举应列常规步骤。Pachter^［1］最近将脾损伤划分成五个等级，胃手术所致的医源性脾损伤多为Ⅱ级以下，Ⅲ级少见，Ⅳ级损伤一般情况下不可能出现。根据现代脾脏外科的新概念，在医源性脾损伤中保脾的成功率很高，除了病理性脾脏。由于这种脾损伤可在直视下发现，所以能及时选择适当的处理方法。

　　1. 单纯止血法　对于脾包膜撕裂或小于1 cm的脾实质裂口，可用普通电刀或氩气刀电凝止血或用黏合剂止血，也可经纱布垫热敷压迫后将蛋白胶喷在创面上止血，必要时用大网膜复盖。

　　2.缝合修补术　是脾损伤应用最多的一种方法。手术要点：将脾脏托起，控制脾蒂，用可吸收铬制肠线在裂口处作兜底U形或8字缝合，将明胶海绵或大网膜缝在线上再打结，以防结扎线切割脾实质。如果缝合修补失败或造成新的撕裂出血，应果断改换其它术式。最简单的方法是用较粗的羊肠线捆绑有裂口的脾脏部分。Uranus^［9］报告Ⅲ级脾损伤用可吸收压迫网止血。

　　3.脾动脉结扎术　脾动脉结扎后，胃短动脉、胃左动脉和胃网膜左动脉分支的侧支循环仍维持了脾脏的血供，其网状内皮功能也未完全受损^［10］。伤脾经缝合修补后仍未能止血者，可行区域性脾动脉及有关侧支动脉结扎，这种方法比结扎脾总动脉更有利于保留脾的血供。对于脾门撕裂伤，在情况允许时，控制好脾蒂，解剖脾门撕裂的血管，单独结扎止血。脾动脉结扎可作为控制脾损伤出血的一种辅助方法，适用于缝合修补后仍有出血者。在结扎动脉前先阻断观察，如脾脏明显缺血或侧支循环已中断，则不宜采用。

　　4. 脾部分切除术　Liu^［11］对850例脾标本的血管解剖研究提示了部分脾切除的可能性和可行性。部分脾切除可分为规则性和不规则性切除，包括小部分脾切除、半脾切除和大部分脾切除。规则性脾切除是先结扎损伤部位相应的脾段或脾叶血管，将缺血的脾段或脾叶切除，距断面约0.5 cm作U形交锁缝合，如断面渗血，可用热氯化钠溶液纱布湿敷压迫止血或用氩气刀电凝、医用生物蛋白胶，再用带蒂大网膜包裹残脾，这对残脾侧支循环的建立有益。保留脾脏固定于脾窝，并放置引流管，24小时后拔除。Uranus^［12］应用TA-订书器对仅脾一极的Ⅱ、Ⅲ级伤行部分脾切除术。苏州医学院第一附属医院采用肝圆韧带作止血带行脾部分切除术^［13］。有作者^［13］认为带蒂部分脾髂部移植优于原位保留部分脾组织的手术方式。在脾门创伤者中行脾部分切除术风险很大，因为缺乏足够的脾组织供水平方式缝合^［11］。一般认为保留至少25%的脾实质才具有正常的血液学及免疫学功能^{［9，12，14］}。葛海燕^［15］研究表明，只要保留20%脾脏，就能保持正常的T细胞亚群。

　　5. 全脾切除术　适用于病理性脾脏的损伤、老年病人^［9］、部分脾切除术不能有效止血者、脾动脉结扎后明显缺血并有坏死可能或脾门大血管撕裂伤。切脾后可行自体脾组织片或脾块大网膜内移植术。

　　四.脾切除术后并发症

　　脾切除术后并发症以近期或远期感染性并发症占首位。其中OPSI是一种致死性感染，年龄越小发生率越高，发生越早病死率也越高。Jalover^［16］报告43例脾切除患者发生了24例次并发症(56%)，其中近半数的并发症为肺炎。本组3例脾切除患者，1例术后并发肺炎，1例合并糖尿病术后1周内血常规白细胞持续增高，各系统检查未找到明确感染病灶。Linet^［2］报告脾切除术后患者心血管和血栓栓塞病发生率较高与血小板增多有关。小剂量阿司匹林的使用可防止血栓形成和其它有关循环系统疾病。OPSI的预防可使用抗生素、注射多效价肺炎双球菌疫苗、人工被动免疫和非特异性免疫刺激剂(葡聚糖)。另外，应用小剂量激素5～7天可预防和减轻术后脾热反应，而切脾后发生恶性肿瘤是否为一种远期并发症，还有待进一步研究。

　　参考文献

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