近端胃切除使用吻合器行食管胃吻合的术式探讨

江苏医药 1999年第5期第25卷 论著、经验交流

作者：席时富　孙喜太　潘一明　沈坤堂

单位：南京市鼓楼医院胃肠外科　邮政编码：210008

关键词：近端胃切除　吻合器　胃癌　食管胃吻合

　　摘要　作者自1997年初对常用的近端胃切除食管胃端-侧吻合的方法进行了改进，采用食管胃端-端吻合的方法行消化道重建，临床应用20例，经与前者进行比较证明效果满意。其操作简便，有利于肿瘤的根治以及减少术后并发症，是目前经腹行近端胃切除值得推广的术式。

　　贲门部及靠近贲门部的胃肿瘤行近端胃大部切除、胃食管吻合术后，返流性食管炎及吻合口瘘等并发症的发生率较高。近年来，由于吻合器的使用，为胃食管吻合提供了很大的方便。用吻合器行食管胃吻合时通常的做法是在胃上另作一孔引入吻合器后将食管与残胃前壁或后壁吻合。在近十余年吻合器使用经验的基础上，我们对上述手术方法进行了改进，采用食管胃端端吻合，临床应用20例，结果证明此法在减少术后返流性食管炎，提高肿瘤切除率等方面具有明显的优点，报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　1997年1月至1998年5月住院病人40例，其中男22例，女18例，年龄35～69岁，平均年龄56岁。肿瘤位于贲门16例，胃底、胃体、高位小弯4例。贲门癌16例，胃癌21例，胃平滑肌瘤3例。术前均经消化道钡餐及纤维胃镜病理证实。病人随机分为两组(端侧组，端端组)，胃近端切除后分别采用食管胃后壁端侧吻合及食管胃端端吻合。

　　二、手术方法

　　胃食管后壁端侧吻合(端侧组)：根治性近端半胃切除后，食管断端荷包缝合，置入抵钉座，胃断端TA-90闭合器关闭。纵向切开幽门管4cm，引入吻合器并从胃后壁距闭合线3.0cm处穿出中心杆，将食管与胃后壁行端侧吻合。食管裂孔与胃壁浆肌层缝合悬吊以减少吻合口张力。常规置引流管，关腹。

　　胃食管端端吻合(端端组)：根治性切除近端半胃后，食管断端作荷包缝合，放入抵钉座，胃断端用TA-90闭合器关闭，近大弯侧留约2～3cm管腔作人工丝线缝合。纵向切开幽门管4cm，引入吻合器，将残胃大弯侧与食管行端-端吻合。吻合口“危险三角”区加强缝合数针，余皆同胃食管后壁端侧吻合。

　　结果

　　术后主要观察指标结果见附表。40例患者手术均顺利，一例高位小弯恶性溃疡者，术中探查胃体部广泛浸润，若采用胃食管端侧吻合势必行全胃切除，改用端端吻合术保留了胃窦部。术后经禁食，胃肠减压，营养支持，抗感染等治疗，所有患者均顺利恢复。大部分患者术后24小时腹腔引流量在100～200ml之间，并逐渐减少，术后5～7天拔除引流管。肠功能恢复后开始进流食。端侧组发生膈下感染1例，经B超引导下穿刺引流及抗感染治疗后痊愈。两组各发生1例切口感染，均经换药后痊愈。病人术后随访3个月，端侧组5例出现不同程度的返流性食管炎症状；端端组仅1例有轻度症状。

附表　患者术后观察

　　术后病理检查均证实术前诊断，端侧组有1例病理示胃切缘癌细胞残留。

讨论

　　近端胃切除是普外科常见手术之一，主要适用于可经腹手术的贲门部以及接近贲门的小弯垂直部肿瘤的治疗。由于切除了贲门括约肌并破坏了其它抗返流机制，返流性食管炎成了近端胃切除后主要的并发症，同时由于解剖位置较高，暴露困难以及技术方面的原因，吻合口的质量常难以保证，术后吻合口瘘及狭窄的可能性也较大。

　　吻合器的使用为胃食管吻合提供了很大的方便。吻合器的使用不但克服了暴露不良带来的困难，而且由于吻合口的标准化也避免了诸如吻合口狭窄等并发症的发生。我院自70年代后期开始将吻合器应用于食管胃的吻合，并对传统的食管胃端-侧吻合的方法进行了改进。采用将食管与胃断端大弯侧行端端吻合加幽门成形的方法重建消化道，经过20例临床应用，并与同期的传统术式比较，发现其在防止术后返流性食管炎等方面同样具有良好的效果。我们认为该法能减少术后返流性食管炎，主要是由于消除了吻合口周围的盲腔，使消化道的重建更符合生理，同时幽门成形也减少了术后胃内的张力。

　　由于采用了食管胃端端吻合的方法，不存在胃断端与吻合口之间的相对缺血区，因而从理论上讲还保证了吻合口的血液供应，减少吻合口瘘发生的可能性。有人认为端端吻合时存在“危险三角”区，可使愈合延迟，疤痕形成增加，易引起吻合口狭窄。在本组病例中，由于吻合口的标准化，我们仅在此处常规全层加强缝合数针，术后病人无1例发生吻合口狭窄。

　　另外，我们认为该法更适合于恶性肿瘤病人。采用端-侧吻合时，为了保证吻合口的血供，吻合口与胃断端之间至少要有2.5cm的距离，这就限制了胃的切除量，采用端端吻合的方法则更利于肿瘤的根治。本组37例癌症病人术后病理检查无1例残端癌残留。其中1例术中探查见胃体肿瘤广泛浸润，若采用传统方法，势必行全胃切除，采用改进的方法则保留了部分胃窦，提高了病人的术后生活质量。

（1998年10月26日收稿　1999年1月18日修回）