胃肠道损伤诊断和治疗的新进展

　　中国胃肠外科杂志1999年第2卷第3期vol.2No.31999

　　黎沾良

　　 关键词：胃肠道损伤 诊断 治疗 辅助性检查

　　胃肠道损伤的外科治疗有着悠久的历史，但随着整个医学科学技术的进步，近年也取得了一些引人注目的进展。这些新进展可以归纳为以下三个方面。

　　一. 诊断更加精确可靠

　　详细收集病史和认真的物理检查依然是诊断胃肠道损伤的基本方法，但辅助性检查的重要作用正日益凸显出来，使诊断更加精确和可靠。

　　1. 急诊床旁B超检查^［1，2］　腹部B超检查不仅对诊断以腹腔内出血为主要表现的实质性器官损伤十分有用，对伴有消化道内容物漏出的胃肠道损伤也有重要诊断价值。B超由影像学专业人员一手掌握的传统做法已经过时，越来越多创伤中心或综合性医院急诊科的外科医生能够很好地掌握这门技术，其所需的训练只是2小时的集中学习和为期2周的带教。判断是否有腹腔内出血或液体（消化液）积聚，最简便的方法是从右侧肋间和肋缘下探测肝肾间的Morrison陷窝，看是否出现无回声带。此项检查在1分钟内便可完成，其灵敏度为82％～85％，特异度为94％～100％，准确度为91％～96％，阳性预测值接近100％，阴性预测值在95％左右。应该注意的是，原有腹水病人可出现假阳性，伤后时间过短可出现假阴性。由于B超检查安全、快捷、经济、无创，可重复进行，它能够在相当程度上替代常用的腹腔穿刺术和灌洗术。

　　2. 口服造影剂后摄X线平片　腹部平片发现游离气体固然是胃肠道破裂的确证，但病人往往不能采取站立位，而侧卧位的“穹窿征”（侧腹壁下积气）或“镰状韧带征”（韧带下积气）和仰卧位的“双肠壁征”（在肠腔内外气体衬托下可看到肠管内、外壁）阳性率极低。当疑有上消化道破裂时，胃管内注入泛影葡胺后摄片可能有助于发现胃肠内容物的外溢，比平片更有意义。

　　3. 造影剂增强CT扫描^［3，4］　CT对胃肠道损伤的诊断价值不如对实质器官损伤那样大，但若同时将造影剂注入腔内，CT能提供比X线更为清晰的图像，因为影像不发生重叠，胃、十二指肠造影剂的溢出是脏器破裂的明证。这对诊断腹膜后十二指肠破裂尤其有价值。若同时进行全身增强（血管内注入造影剂），所得到的三重对照CT扫描（triple-contrast cT scan）影像能够更全面地描绘出腹部脏器损伤的状况，而且能够提供是否存在活动出血及何处发生活动出血的重要信息，因为活动出血的CT值（平均130 hU）成倍地高于凝血块的CT值（平均50 HU）。

　　4.磁共振扫描　磁共振主要对某些亚急性情况有诊断价值，例如膈肌破裂、十二指肠壁间血肿等。后者的磁共振图像颇具特征：由于富含于亚急性血肿中的铁的顺磁效应，血肿中央部呈低信号，主体呈高信号，外周又呈低信号，整个血肿清晰可见。

　　5. 腹腔镜检查^［5，6］　腹部创伤病人的腹腔镜检查已积累了较多经验，主要用于病情相对稳定、对是否需要剖腹探查难以判定的病人。据报告其诊断价值不亚于开腹探查，而创伤性则小得多。鉴于气腹可能引起高碳酸血症，腹部大静脉损伤时更有空气栓塞的危险，有人提倡用无气腹腔镜（置入吊扇式拉钩将腹壁吊起）并用电动机械臂操纵常规手术器械进行操作，取得预想效果。

　　必须强调指出，追求更精确、更可靠诊断的前提，是病人生命体征的稳定，主要对象是那些尚不明确是否有腹腔脏器伤、是否需要剖腹手术的病人。伤情严重、经初步复苏仍不稳定或剖腹指征已经明确的病人，应尽快手术。搬动此类病人去做X线、CT等费时、费钱的检查不仅是多余的，而且会威胁到病人的生命安全，必须避免。

　　二. 在可能情况下尽量采取非手术治疗

　　1.全面分析伤情，不靠腹腔穿刺一锤定音　腹部火器穿透伤，伤及胃肠道的可能性极大，应尽早剖腹手术。腹部创伤合并休克、腹膜炎、消化道出血或肠管脱出者，也应尽快手术。对生命体征稳定的非火器穿透伤和闭合伤，则应具体分析，区别对待，无须一律手术。据文献报告，在腹部刺伤中，5％～39％的病例证明其实剖腹并无必要。在技术和设备不够完善的医院，外科医生往往根据腹腔穿刺或灌洗的结果决定此类病人是否手术。然而即使把极少数因操作不当造成假阳性的情况忽略不计，单靠腹腔穿刺或灌洗的结果一锤定音的做法也是不够妥当的。腹腔穿出胆汁和肠内容物固然应该手术，但穿出少量不凝血或灌洗液中红细胞计数超过100×10⁹／L却不应是开腹的绝对指征。胃肠道挫伤、浆膜撕裂、网膜或肠系膜撕裂也可造成腹腔内出血，但容易自限，一般无须手术。不少作者报告，诊断性腹腔灌洗阳性（出血）者，手术时发现有3.5%～25%并不需要外科处理^［7］。对此类病人在严密观察下进行保守治疗或作腹腔镜等进一步检查可能是更为合理的选择。

　　2.少数胃肠道损伤可以非手术治疗　有极少数胃肠道破裂可行保守治疗，结肠镜操作引起的医源性穿孔便是这样的例子。这得益于两个因素：一是肠道事先经过清洁准备；二是发现早，有的是当时发现，其余也一般在几小时内确诊，因而漏出物少，污染轻。能否保守治疗取决于肠道准备是否满意、穿孔的大小、腹膜炎的有无和程度，以及肠管本身有无病变。诊断性操作时镜身穿出肠外一般造成较大穿孔，宜开腹（或腹腔镜）修补；治疗性操作（活检、息肉摘除、电灼、激光）造成的穿孔一般很小，若其他条件适宜，可以在严密观察下保守治疗^［8］。小儿上腹部钝性伤造成的十二指肠壁间血肿，如果仅表现为十二指肠梗阻而不伴有其他并发症，也宜选择非手术治疗^［9］。

　　三. 尽量采用创伤小的方法和术式

　　1.腹腔镜手术　腹腔镜不但是检查手段，也是胃肠道轻度损伤的治疗手段。腹腔镜一般用于生命体征平稳、剖腹手术指征不强的病人。若检查发现腹腔器官损伤但不严重，如网膜、系膜、胃肠道浆膜或浆肌层撕裂，或范围较小的全层破裂，可以即时进行止血、修补，无需开腹手术。伤情很明确且不严重的损伤，如医源性结肠穿孔，也可以选择腹腔镜下修补。

　　2.十二指肠修复手术　十二指肠损伤属严重脏器伤，病死率高。早诊断、早手术是治疗成功的关键，但选择合理术式对降低病死率和提高远期生活质量也很重要。近年的发展趋势是：对不伴有肠壁大块毁损或胰头严重损伤者，尽量施行比较简单的修补、补片、切除吻合等手术。临床研究表明，大约85％的十二指肠损伤可作单纯修补，只要创缘血运良好，缝合无张力，发生瘘的机会不超过10％，也不必常规应用“三管法”。十二指肠憩室化虽然可以大大提高修复术的成功率，但由于切除了胃窦、幽门，代之以胃空肠吻合，又切断了迷走神经，不但手术创伤大，而且遗留永久性的非生理状况，影响患者的生活质量，因此应严格掌握。必须采取改道措施以保证局部修补处顺利愈合时，可作暂时性幽门旷置术（pyloric exclusion），即切开胃窦直视下缝闭幽门，或不切开胃壁，在幽门上方用可吸收线将胃窦前后壁全层贯穿缝合，可以附加也可以不附加胃空肠吻合。幽门会在3周左右重新开放，恢复消化道正常走行^［10］。

　　十二指肠第二段损伤累及胰头或贴近、累及十二指肠乳头，只要有可能，尽量施行修复重建手术，避免创伤性极大的胰头十二指肠切除术。例如十二指肠裂伤延及胰头，甚至伴有胆总管胰腺段和（或）主胰管破裂，只要后壁完整，可以用空肠Roux-Y襻覆盖其上（onlay roux-Y loop），与十二指肠和胰腺裂口边缘吻合，再加作暂时性幽门旷置术。十二指肠第二段严重损毁已无法修复，但乳头区尚完好者，可切除该段十二指肠但保留乳头，上提一段空肠与十二指肠第一段（或胃）作端端吻合，并将乳头重新植入其中。若乳头也一同受累，但通过胆总管探查找到残余乏特壶腹且确认其尚能利用时，可将其环绕支撑管间断缝合于周围胰头组织上，形成新的“乳头”，按上法植入空肠襻中。

　　3.结肠损伤一期修复手术　由于运送工具和医疗单位技术和装备水平的进步，现在已有可能在保证安全的前提下对更多的结肠损伤病例施行一期修复手术（修补、切除吻合），甚至包括部分战时火器伤。国内一组106例结肠火器伤，27例行一期修复，仅1例发生瘘。临床研究表明，只要腹腔污染不很严重，不存在因伤情（如多发伤或多内脏伤）过分严重致使伤员不能耐受修复手术或患有重要基础疾病（如肝硬化、糖尿病）等情况，都可以考虑一期手术。对高速火器伤、失血性休克需大量输血（超过2000mL）者、高龄伤员、手术时机已有延误（超过6～8小时）者及左侧结肠伤，选择一期修复手术须格外慎重，但并不是绝对禁忌。不伴有上述情况的病人，可以安全地接受一期手术^［11］。对比较严重的损伤，为保证一期手术后顺利愈合，有时需要加作转流性造口，确保肠内容物不再进入远端结肠。造口一般在2～3个月后还纳，但新近研究提示，还纳时间大可提前到2周。只要一期手术后无严重并发症，全身情况恢复良好，无手术切口感染，绝大多数患者的远侧结肠损伤在手术后10天内便能愈合。早期还纳造口可以缩短住院时间，减少费用，有利于患者的身心康复，技术上也更容易一些。

　　在消化道损伤的处理中，运用先进的检查手段以提高诊断的准确性，减少盲目性，采取最合理的治疗手段，以最小的代价取得最好的治疗效果，应是外科医生追求的目标，因循守旧不符合患者的利益。但在学习、引进各种新观念、新方法时，又要结合实际，融汇贯通，不断积累自己的经验，而不能不顾条件生搬硬套，这也是需要强调的。

　　作者单位：100037　北京，解放军304医院外科

　　参考文献

　　1　Zayat I, Sheikh M, Mousa I , et al. Role of ultrasonography in blunt abdominal trauma: a prospective study. Eur J Surg1996;162:361-365.

　　2　Rozycki GS. Surgeon-performed ultrasound: its use in clinical practice. ann Surg 1998;228:16-28.

　　3　Becker CD, Mentha G, Schmidlin F, et al. Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries .Part 2: gastrointestinal tract and retroperitoneal organs. Eur Radiol 1998;8:772-780.

　　4　Alves A, Panis Y, Denet C, et al. Diagnostic strategy in abdominal injuries. Ann Chir 1998;52:927-934.

　　5　Brefort JL, Samama G, Le Roux Y, et al. Contribution of laparoscopy in the management of abdominal stab wounds . Ann Chir 1997;51: 697-702.

　　6　Smith RS, Fry WR, Tsoi EK, et al . Gasless laparoscopy and conventional instruments. The next phase of minimally invasive surgery. Arch Surg 1993;128:1102-1107.

　　7　Woods SDS. Assessment of blunt abdominal trauma. Aust N Z J Surg 1995;65:75-79.

　　8　Lo AY, Beaton HL. Selective management of colonoscopic perforations. J Am coll Surg 1994;179:333-337.

　　9　Klausner JM, Merhav A, Delcuck S, et al. Intramural haematoma of the duodenum following blunt abdominal injury?the place for conservative treatment. injury 1986;17:131-135.

　　10　何萍青，何德安，何奇，等.十二指肠损伤的诊断和治疗.中华外科杂志1998;36:292-294.

　　11　Ross SE, Cobean RA, Hoyt DB, et al. Blunt colonic injury?a multicenter review. J Trauma 1992;33:379-384.

(收稿：1999-06-21　修回：1999-07-30)