胃肠道息肉的研究进展

　　中国胃肠外科杂志2000年第3卷第2期

　　高枫　张森

　　关键词：胃肠道息肉　研究进展

　　胃肠道息肉是指所有向胃肠道腔内隆起的病变。按所在病变部位不同可分为胃息肉、十二指肠息肉、小肠息肉、结直肠息肉；按组织学类型不同可分为腺瘤性息肉、错构瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉等。息肉在形态上可分为有蒂、无蒂、广基、扁平状等。息肉病是指息肉数目在100枚以上(仅黑斑息肉病除外)，反之，则称散发性息肉。本文综合国内外在散发性胃肠道息肉研究方面的最新进展进行论述。

　　一. 发病学

　　胃息肉的发病率各家报道不一，欧美国家为0.25%～0.8%^［1］，我国尸检发现率为0.4%^［2］。胃镜检出率波动较大，从0.63%到10%不等^［3］，这可能与检查指征、检查技术及病例统计数有关。胃息肉中75%～90%为增生性息肉，其次为腺瘤性息肉，因这两种息肉均有恶变倾向或与胃癌并存而倍受重视^［2］。胃肠道炎性纤维性息肉(IFP)是发生在胃肠道黏膜下向腔内突出的息肉样肿物，以纤维血管增生伴数量不等的炎性细胞浸润为其特征，占胃息肉样病变的3.1%^［4］，与增生性息肉以黏膜上皮增生不同，IFP是间质增生性病变。胃底腺息肉属于错构瘤性息肉，胃镜检出率极低(小于1%)，息肉的数量和大小可以发生变化，但无恶变倾向^［5］。

　　胃息肉好发于胃窦部(57%)。欧美国家80%以上的胃息肉患者年龄在50岁以上，我国资料显示62.3%的患者年龄在50岁以下，似乎说明我国胃息肉患者的发病年龄较欧美国家早^［6］。

　　小肠息肉症状不明显，诊断处理较困难为其特点。发病率较胃和结直肠低，尸检报道为0.11%^［7］。绝大部分发生在十二指肠，包括腺瘤、布氏腺瘤和囊肿等，其中腺瘤性息肉有癌变可能，在家族性息肉病患者中尤其多见，因此要注意十二指肠的监测^［8］。小肠多为腺瘤，平滑肌瘤，脂肪瘤和纤维瘤等，小肠多发性息肉见于黑斑息肉病患者，为错构瘤性息肉。

　　胃肠道息肉实际上是以结直肠为主要发病部位，其发生率各国不同，总的肠镜检出率为10%～20%^［9］。其发病率随年龄的增长而增加，30岁以上结直肠息肉开始增多，60～80岁的发病率最高，尤以腺瘤增加显著，女性略低于男性。多数研究证明它与结直肠癌的发生呈正相关，一般说来，结直肠癌发生率低的国家，结直肠息肉的发病率也低。直肠和乙状结肠是息肉的好发部位，其次是降结肠、盲肠，近年来右半结肠息肉有增多趋势。结直肠息肉中以腺瘤性息肉为多见，约占70%^［10］，其次是增生性息肉和炎性息肉，错构瘤性息肉主要见于幼年性息肉和黑斑息肉病(PJS病)。其它黏膜隆起性病变，还有平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴性息肉和神经纤维瘤等。腺瘤容易癌变，因此，在直肠、乙状结肠发现腺瘤性息肉时应进一步作全结肠检查。

　　二. 病因学

　　胃肠道息肉的病因及发病机制目前仍不清楚，可以预测胃肠道息肉的病因学研究必将为胃肠道癌的预防和治疗提供光明的前景，这一点可以从以下事实中得到证实。约有85%的胃息肉病例伴有低胃酸症，而在萎缩性胃炎、恶性贫血甚至胃癌病例中，胃息肉的发病率相当高。由此可见，胃息肉和胃癌有相似的发病环境，即低酸或无酸。在结直肠的研究同样证实影响腺瘤性息肉与结直肠癌发病的危险因素基本一致。目前对息肉的研究初步形成以下理论：腺瘤的发生是多个基因改变的复杂过程，而环境因素改变致基因(表达)异常或突变基因在环境因素作用下表达形成腺瘤；而增生性息肉或炎性息肉则与感染和损伤相关^［11］。

　　目前已经得到证实的是，息肉与CD44基因mRNA的明显表达相关^［12］。散发性结直肠肿瘤中，结直肠息肉和癌组织APC基因(结肠腺瘤性息肉病基因)突变率无显著差异，而在正常结直肠黏膜，炎性息肉和增生性息肉中均无突变^{［13，14］}。胃息肉的研究集中在P53和P21蛋白表达异常上，因此认为与抑癌基因P53的突变和癌基因ras的突变相关^［15］。幽门螺杆菌(HP)在胃疾病的发病中不容忽视，研究认为与胃息肉有明显关系，并试阐述发病过程为HP感染和机械因素引起局部黏膜损伤，继之炎症刺激、修复等因素导致上皮细胞增生活跃，在增生过程中同时出现癌/抑癌基因的表达异常。上皮起源后先侵入到黏膜固有层，然后向上生长，形成高出黏膜的肿瘤——息肉^［16］。

　　三. 癌变

　　胃肠道腺瘤性息肉被公认为胃肠道癌的前期病变。其理由为：(1)腺瘤的地域流行病学统计显示与结肠癌一致，两者发病随年龄而平行增长，从腺瘤到癌的演变约需10～15年；(2)临床研究表明，经内镜切除息肉，可防止发展为癌；(3)病理学检查屡屡发现残存之腺瘤组织中有结肠癌，此种微小癌灶极少能在正常肠黏膜中看到；(4)30%结直肠癌与腺瘤性息肉共存^［17］；(5)解剖部位和发病的危险因素基本一致。细胞动力学研究显示，增生性息肉的上皮更新缓慢，超微结构发现有细胞成熟过渡和衰老的特征，因此认为同样有癌变可能^［16］。而错构瘤性息肉、炎性息肉不认为会癌变。息肉的癌变率与多因素相关，因此各家报道不一，国内一般为1.5%～10%，欧美国家3%～5%，日本2.1%～11.6%^［18］。

　　(一)与癌变有关的因素^［19-23］

　　1.息肉大小　文献报道癌变机会随体积增大而增加，瘤径小于10 mm、10～20 mm、大于20 mm的癌变率分别为0～3%、2.1%～11.1%、和8.7%～51.6%。

　　2.息肉数目　息肉数目越多，越密布，癌变率越高。有文献认为，多发性息肉患者体内可能存在基因突变，因此即使息肉切除仍易癌变。统计表明，息肉数目少于3枚，癌变率为12.5%～29.7%；等于或超过3枚，癌变率增至66.7%。

　　3.病理类型　组织学上将息肉分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉，肿瘤性息肉也叫腺瘤，与癌变密切相关。世界卫生组织将腺瘤分为：(1)小管型，除小管外，尚有不足25%的绒毛成份；(2)小管绒毛型，绒毛成份占25%～75%；(3)绒毛型，绒毛成分占75%以上。资料表明，腺瘤的绒毛成分越多，越易恶变。如绒毛状腺瘤的癌变率可达29.8%～40.7%，而管状腺瘤则为4%～4.8%，混合性腺瘤癌变率居中，从APC基因的突变率上也证实了这一点。

　　4. 息肉外形　带蒂腺瘤的癌变率较低，为4.5%，而广基腺瘤为10.2%。恶变息肉在结肠镜下常为分叶或绒毛状，表面伴有糜烂、破溃出血、外观污秽等。

　　5. 息肉分布　有一组资料在分析了859例息肉后发现，直肠占49.6%，乙状结肠为36.7%，降结肠17.3%，横结肠为14.1%，升结肠为12.0%，回盲部7.5%。恶变息肉主要分布在直肠(56.0%)，之后依次为乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠和回盲部。用Logistic回归分析也认为，右半结肠较左半结肠、直肠有较低的癌变危险性。

　　(二)癌变机制

　　目前研究主要集中在结直肠癌的发生机制上。现代分子生物学的大量研究揭示，结直肠癌的发展过程中涉及到癌基因(K-ras等)的激活和抑癌基因(APC、P53、MCC，DCC等)的失活，这些基因的改变遵循一定的顺序，即在由“正常细胞→腺瘤→腺癌→癌转移”的演变过程中依次发生“APC→K-ras→P53→DCC”的突变，即APC基因上突变型/野生型的杂合性状态引起腺瘤的形成，K-ras的激活导致从中度腺瘤向重度腺瘤的过渡，染色体17p上P53基因的失活使腺瘤向黏膜内癌转移，其它染色体如18q上的DCC基因失活则涉及黏膜内癌向浸润癌的进展^［23］。

　　四. 诊断

　　胃肠道息肉的诊断并不困难，目前的进展主要在于器械的发展。内镜仍是首选和最常用的检查手段，特别是放大型的电子内镜在临床应用以来(1982年)，它能放大观察黏膜的微细结构，成像清晰，并能贮存图像资料或打印对比等，还可进行息肉的治疗为其最显著的优点。其它传统的检查方法还有X线钡餐、钡灌肠、气钡双重造影等，不可否认，目前对小肠息肉的诊断仍主要借助于全消化道钡餐，其它如大便潜血试验及选择性肠系膜动脉造影对伴有明显出血的息肉有一定诊断价值。

　　对结直肠息肉的诊断注意不要仅仅局限于直肠指诊，直肠镜或乙状结肠镜的诊断，因结直肠多发性息肉特别多见，有资料对比发现，31%患良性远端结肠腺瘤的患者同时合并有近端结肠赘生性病变，其中包括8%的患者已存在晚期腺瘤(直径大于1 cm，绒毛状，中至重度不典型增生)甚至侵入性的结肠癌^［24］。

　　影像学检查可能是弥补内镜检查不足的最好方法，通过对胃疾病的对比检查发现，在胃癌、胃息肉和胃恶性淋巴瘤的检出率与胃镜无差别，而对黏膜下肿瘤、胃外压迫所致的胃内隆起性病变较胃镜为优^［25］。而且对我们了解病变的大小、范围、形态及胃肠壁破坏层次和周围淋巴结有无转移均较内镜为优；与内镜比较，它同时有痛苦小的优点，对避免内镜检查的痛苦及一些体弱、多病、有心脏疾病不宜内镜检查的患者不失为一种有价值的检查手段。

　　五. 治疗

　　目前最常用的治疗手段是内镜下息肉圈套切除术，对小于5 mm的息肉还可用活检钳夹除。对大的广基无蒂息肉则采用氯化钠溶液注射于息肉周围的黏膜下，使息肉距肠壁较远，然后进行圈套摘除。最近也有用微波凝固法治疗的报道，但病理性质不明，且疗效和预后还有待进一步验证^［26］。由于内镜检查的局限性，小肠息肉的治疗主要是小肠部分切除术，也可考虑小肠切开内镜下分次切除较大的息肉或多个息肉。

　　对胃肠道息肉的治疗目前提倡内镜下的息肉切除、慎密的病理组织学检查和定期随访监测3个步骤。对息肉癌变，我们在决定治疗方案时，应了解息肉的部位、大小及形态、病理组织学类型、癌的浸润深度及癌细胞的分化程度、切缘是否有癌残留，淋巴管和静脉内有无癌栓、息肉是部分切除还是全部切除等可能引起癌残留和淋巴转移的高危因素。对癌限制在息肉头部(Ⅰ级)、颈部(Ⅱ级)，可经内镜切除或局部切除，并定期随诊；蒂部癌变(Ⅲ级)但基底膜未被浸润，可局部切除或肠段切除，并定期随诊；息肉癌变浸润到基底膜并累及黏膜下层(Ⅳ级)应施行根治性切除术^［27］。对低分化腺癌或黏液腺癌，尽管浸润限制在息肉头部，大多数学者仍推荐肠切除术。

　　关于息肉术后的随访，各家报道不一。一般认为，单个腺瘤切除，术后第1年随访1次，如检查阴性者则每3年随访1次。多个腺瘤切除或腺瘤大于2 cm，伴有不典型增生，则3～6个月1次，阴性则为1年1次，连续两次阴性者则改为3年1次，随访时间不少于15年。过去认为增生性息肉不列入随访计划，近来长期观察发现其有癌变可能，并且其发病部位、年龄和地区分布等常与腺瘤性息肉甚至癌相似，甚或并存，所以它的存在提示有发生癌的可能。因此，在这类人群中也应全面检查和随访。

　　作者单位：高枫（530027　南宁，广西医科大学附属第一医院外科）

　　张森（530027　南宁，广西医科大学附属第一医院外科）

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