胃肠道平滑肌瘤与平滑肌肉瘤的鉴别诊断
中国胃肠外科杂志 2000年第3期第3卷 专题论坛
作者：张一楚
单位：200092 上海第二医科大学附属新华医院普通外科
胃肠道平滑肌肿瘤较少见，占整个胃肠道肿瘤的1％左右。起源于间叶组织，是一种胃肠道间质肿瘤，光镜形态学检查显示肿瘤细胞大多呈梭形，部分肿瘤细胞可表现为上皮样细胞，免疫组织化学(免疫组化)显示肌源标记(desmin,actin等)呈阳性表达，从病理组织发生的角度出发，胃肠道源的肿瘤有别于其他梭形细胞肿瘤如神经鞘膜瘤、间质肿瘤[1]。
根据国内大宗病例病理学观察，胃肠道平滑肌肿瘤中平滑肌瘤及平滑肌肉瘤各占一半，其中胃平滑肌肿瘤最多，占37.8％，良恶性之比为3∶4；小肠次之，占26.0％，良恶性之比为1∶2；食管占21.1％，其良恶性之比为13∶1；结直肠为数最少，占15.1％，其良恶性之比为1∶2。可见食管平滑肌肿瘤中良性居大多数。肠道平滑肌肉瘤为平滑肌瘤的2倍，胃平滑肌肉瘤稍多于平滑肌瘤，多见于胃上、中部。胃肠道平滑肌肉瘤发生于胃占50％以上，肠道平滑肌肉瘤中小肠占大多数，空肠为第一位，其次为回肠、十二指肠，而结肠直肠极少[2]。
胃肠道平滑肌肿瘤通常起源于胃肠壁黏膜肌层和固有肌层之间，除壁间型外，可以向腔内、浆膜外或双向伸展(呈哑铃型)。一般食管以壁间型为主，胃以腔内型伴溃疡为多，小肠及结直肠多为腔外型和腔内外型。
胃肠道非上皮性肿瘤远比上皮性肿瘤少见，从临床症状、体征、X线、B超、CT、MRI检查等方面都不具有特异性，即使内镜检查也难以确诊，因此常常造成术前诊断困难。病理诊断方面往往需要以组织学结构特征为基础，辅以特殊染色，免疫组化标记，电子显微镜观察甚至现代分子病理学研究技术和方法，始能确切地将平滑肌肿瘤从胃肠道中以梭形细胞为形态学特征的肿瘤中区别开来。正确区分各种来源、各种类型的肿瘤，为临床治疗和估计预后提供病理学依据。胃肠道平滑肌瘤与平滑肌肉瘤鉴别非常重要。诊断分化差的平滑肌肉瘤并不困难，而分化好的平滑肌肉瘤与平滑肌瘤相鉴别非常困难，如何正确区分两者为病理学界多年十分关注的问题，国内外文献报道颇多，对于诊断的标准始终不能统一。
手术中肉眼观察：胃肠道平滑肌肿瘤体积直径0.2～40.0cm不等。良恶性之间体积有显著差别，统计数字显示77％平滑肌瘤的直径小于6cm，70％平滑肌肉瘤直径大于6cm，一般以5～6cm作为鉴别标准。瘤体呈结节状，边界清楚，无纤维包膜，切面呈灰褐色，如鱼肉状，良性质地韧，而恶性质地较平滑肌瘤软，常伴有出血、坏死和囊性变。平滑肌肿瘤伴黏膜溃疡时，溃疡较浅小，边缘无堤状隆起，可与癌性溃疡相鉴别。
镜下组织学观察：平滑肌瘤由分化成熟的平滑肌细胞组成，瘤细胞为梭形，核呈棒状，胞浆丰富，嗜酸性，肿瘤细胞编织状排列，部分病例瘤细胞较密，但细胞无异型性也无病理学核分裂。平滑肌肉瘤的组织结构与平滑肌瘤基本相似，但瘤细胞通常较肥大，细胞数量明显增多，较为密集，有时呈明显异型性，细胞核明显变大，深染呈多形性，可见核分裂，并有黏液样变性、玻璃样变性甚至出血坏死。平滑肌瘤及平滑肌肉瘤均可用VanGieson染色法将胞浆肌源性纤维染成黄色，Masson染色法则染成红色，免疫组化标记已被广泛应用，肌源性标记物desmin、actin、SMA阳性表达是有力的佐证。通过这些特殊检查手段可将胃肠道平滑肌肿瘤与胃肠道间质肿瘤、神经鞘瘤及纤维瘤等相区别。
胃肠道平滑肌肿瘤良、恶性的鉴别要点：通常以肿瘤细胞密集程度、细胞及细胞核的异型性、瘤细胞核分裂数以及瘤组织有无坏死及囊性变等因素综合加以考虑。
核分裂数是病理医师区分平滑肌瘤与平滑肌肉瘤的重要依据，不同时期对其认识不一致，迄今尚未完全统一。Golden最先提出平滑肌肉瘤的核分裂数应为等于或大于2/HPF；Ranchod等[3]提出胃平滑肌瘤等于或大于5/10HPF为恶性，小肠则为等于或大于3/10HPF；而Akwari等[4]认为应以等于或大于1/10HPF作为鉴别良恶性的标准，总的趋势是制定恶性标准愈来愈松。根据我国的资料认为核分裂数等于或大于2/25HPF即为恶性。由于平滑肌肿瘤的预后在消化道各段有区别，上消化道预后较好，食管及胃的核分裂数标准为等于或大于4/25HPF。
瘤细胞密度及细胞异形性尽管有诊断者的主观因素，但均为区别良恶性的标准。瘤细胞有轻度以上的异型性，细胞密度在中度以上，均应考虑肉瘤的可能性。而瘤组织对周围黏膜肌层和脉管的浸润，肿瘤如伴坏死及囊性变均应诊断为恶性。Salari等[5]报道2例按上述标准诊断为平滑肌瘤的患者最终分别于6年及8年后发现平滑肌肉瘤肝转移而行肝切除术。说明要客观准确地作出判断，仍是有待解决的课题。
近年来随着分子生物学的发展，对常见癌基因的认识渐见深化。对胃肠道平滑肌肿瘤的癌基因产物P53表达水平进行定量分析，发现平滑肌瘤仅14％出现P53过度表达，而平滑肌肉瘤90％出现P53过度表达。P53表达量随肿瘤细胞分裂相、细胞密度增高即细胞异形性而明显增高，目前认为P53的表达水平可以作为一个较为客观的参考指标[6，7]。
此外肿瘤的DNA含量、细胞增殖活性均随肿瘤的恶性增高而增加。ras基因的激活与细胞恶变有关，许多恶性肿瘤均有P21产物的过度表达。肿瘤DNA含量及ras、P21表达在良性平滑肌瘤均很低，而在平滑肌肉瘤的表达均甚高。国内和国外研究表明DNA异倍体和ras、P21过度表达均为恶性肿瘤的客观指标[8]。
上皮样平滑肌瘤(epithelioidleiomyoma)以往称为平滑肌母细胞瘤，是一种特殊类型的平滑肌瘤，甚为罕见[9]。主要发生在胃，胃窦和体部占90％左右，肠道少见。肿瘤体积大小不一，往往有包膜，边界清楚，肿瘤中心常伴坏死液化或囊性变。在消化道壁的生长情况与平滑肌瘤及平滑肌肉瘤相似，有壁内、腔内、腔外及腔内外4型。其组织学特征为肿瘤细胞呈圆形或多角形，细胞成索状排列或相聚成片，如果细胞核分裂相5～24/10HPF，异型性较明显，呈恶性倾向。组织学诊断标准：(1)瘤细胞与周围平滑肌索形细胞相混合；(2)瘤组织内少量与平滑肌相似的索形细胞；(3)大多数细胞呈上皮样，圆形或多边形。胞浆有空泡，核周有透明区，目前认为多数属良性，有恶性倾向，20％～30％为恶性，近似临界瘤(borderlinetumor)。病程超过6个月，生长速度快，直径超过8cm，核分裂数超过5/10HPF，应视为恶性，如肝肺淋巴结转移或腹膜肿瘤种植则可确定恶性无疑。上皮样平滑肌瘤的临床行为与病理类型并不严格相关，在诊断时应根据临床特点甚至结合随访才能最后确定性质。
参考文献
1,Ludwig DJ, Traverso LW. Gut stromal tumors and their clinical behavior. Am J Surg, 1997,173:390 394.
2,文锦，方尚于，陈志让.936例消化道平滑肌肿瘤的病理学观察.中华病理学杂志，1989，18：167170.
3,Ranchod M, Kempson RL. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract and retroperitoneum. Cancer, 1977, 39:255 262.
4,Akwari OE, Dozois RR, Weiland LH, et al. Leiomyosarcoma of the small intestine and large bowel. Cancer, 1978,42:1375 1384.
5,Salari GR, Peny MO, Vande SJ, et al. Late liver metastases of small bowel leiomyosarcoma. the difficulty in assessing malignancy in gastrointestinal smooth muscle tumors. Acta Chir Belg, 1998,98:107 109.
6,Chang K, Ding I, Kern FG, et al. Immunohistochemical analysis of p53 and HER 2/neu proteins in human tumors. J Histochem, 1991,39:1281 1287.
7,Cai J, Jiang YK, Zhang YY, et al. Quantitation of p53 protein expression in gastrointestinal smooth muscle tumors. clinic pathological correlation and prognostic significance. Chin Med J (Engl), 1995,108:669 673.
8,蒋建辉，蒋贻康，张玉印.胃肠道平滑肌肿瘤ras P21及 DNA与预后的关系.中华外科杂志， 1995， 33： 225 228.
9,Miettimen M, Sarlomo RM, Lasota J, et al. Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol, 1999,30:1213 1218.
(收稿日期：2000-07-11)
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