胃肠道平滑肌肿瘤
中国胃肠外科杂志 2000年第3期第3卷 专题论坛
作者：顾晋 徐光炜
单位：100036 北京大学临床肿瘤学院北京市肿瘤防治研究所
胃肠道平滑肌肿瘤包括平滑肌瘤(leiomyomas,LMs)和平滑肌肉瘤(leiomyosarcomas,LMSs)，在临床上并不多见。胃肠道平滑肌肿瘤可以发生在从食管至肛门的所有消化道部位。近年来，随着病理学研究的不断深入，对胃肠道平滑肌瘤的命名和分类有较多报道。通过免疫组化和超微结构的观察，多数学者主张将胃肠道平滑肌瘤命名为胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromatumor,GIST)。我国GIST报道不多，尚缺乏大宗的临床病例报道。对GIST的认识将对临床医师治疗本病有较大益处。
一、病理学特征
1.病理学概念：胃肠道平滑肌瘤及平滑肌肉瘤是依据光学显微镜下出现类似平滑肌样结构而诊断的。病理学研究发现，所谓胃肠道平滑肌瘤从病理免疫组化和超微结构来看，并非完全平滑肌来源(电镜下未看到肌丝)，故将其命名为GIST。GIST的确切来源是消化道间质的星形胶质细胞(cajalcell)和肠道肌层内的起搏细胞(pacemakercell)。超微结构观察发现cajal细胞既包含平滑肌细胞的特点又具有神经细胞的特征。GIST定义包含了所有来源于间质的肿瘤，也包括平滑肌瘤和许旺细胞瘤等。GIST是一种恶性潜能的肿瘤，从消化道壁肌层或黏膜层发生，向腔内及浆膜面双向生长。部分GIST表现为肌原性标记物(desmin)阳性，也有部分肿瘤表现为神经原性标记物(S100)阳性，但阳性表达均较低[1]。近年来有报道CD117的特异性表达对GIST的诊断有特异性[2]，CD117是一种跨膜受体，存在于胃肠道间质细胞内以及胃肠道肌层中的星形胶质细胞内。
2.部位:胃肠道平滑肌肿瘤可发生在消化道任何部位，包括口腔、食管、胃、小肠、结肠、直肠和肛门。Chou等[3]报道80例胃肠道LMs和LMSs，发生于食管1例(1.3％)，胃32例(400％)，小肠33例(41.2％)，结直肠14例(17.5％)。北京医科大学报道一组25例胃肠道平滑肌肿瘤，44％发生在胃，24％发生于食管，结直肠占20％[4]。
食管平滑肌肿瘤比较少见，常位于食管的中下段。发生在食管的平滑肌肿瘤一般较小，大于5cm的肿瘤即会引起明显的症状。胃平滑肌肿瘤主要发生在胃窦(25％)或胃体(40％)，早期在黏膜内生长，肿瘤逐渐长大后，占据胃腔，表现为黏膜或浆膜下巨大的肿物，其中黏膜下肿瘤更多见。有50％的黏膜下肿瘤长大后突入黏膜形成溃疡，中心可以部分出血坏死。多数胃平滑肌肿瘤没有包膜。对所有的平滑肌肿瘤均不能除外恶性，肿瘤可呈浸润性生长，侵及临近脏器，但很少侵犯淋巴结。
据统计，小肠的恶性肿瘤中仅有9.1％的患者发生平滑肌肿瘤。空肠多于回肠，发生在十二指肠的较为罕见。Blanchard等[5]回顾了1881～1996年间100多年有关小肠平滑肌肿瘤的大量文献，在总计1074例小肠LMs和1689例LMSs中，有64例LMs和281例LMSs发生在十二指肠第2部；LM发生在空肠占48.7％，回肠为31.8％；LMS在空肠为39.4％，回肠为39.4％。
发生在肛门直肠的LMs和LMSs非常少见。LMs占肛门直肠良性肿瘤的7.4％。据统计，直肠肛门LMSs的发生率仅占肛门直肠恶性肿瘤的0.072％。
3.良恶性胃肠道平滑肌肿瘤的鉴别：胃肠道平滑肌肿瘤在组织学上明确区分良恶性较为困难。临床上较为可靠的方法是依据肿瘤形态(一般考虑直径大于5cm为恶性)和有丝分裂计数(mitoticfigures)，一般认为每10个高倍镜视野有丝分裂象超过10个考虑为恶性。此外肿瘤病理学上有明显的核仁深染、浸润性生长、肿瘤的坏死等表现也可以作为良恶性鉴别的参考指标[6]。
二、临床特征
胃肠道平滑肌肿瘤早期常无任何自觉症状，随着肿瘤的不断生长，临床上才出现相应的症状。Chou等[3]报道约有43.8％的患者表现为消化道出血，主要为便血。此外有37.5％的患者表现为腹部肿块，部分有腹痛(21.3％)，少数表现为便秘，约有3％的患者出现消化道梗阻，8.8％的患者临床上无任何症状。北京医科大学一组报道中有40％的患者出现贫血，4％的患者表现有体重减轻。
来源于胃的消化道平滑肌肿瘤主要表现为消化道出血和腹痛，少数患者可摸到肿块。Davis等[7]分析总结425例胃平滑肌瘤中，54.6％～59.1％的患者表现为消化道出血，腹痛的患者占36.5％～37.9％。
小肠平滑肌肿瘤则以梗阻为主要表现。由于这些肿瘤富含血管，故发生在十二指肠的肿瘤易形成溃疡，且可发生大出血。少数患者发生肿瘤中心坏死，并引起肠穿孔。小肠的平滑肌肿瘤缺乏典型的临床症状，有时可以存在很多年而未被发现。据报道有41％的LMs和10％的LMSs会发生肠套叠[5]。
胃肠道平滑肌肿瘤的诊断主要依据临床症状、体征及消化道内镜检查。食管的平滑肌肿瘤诊断并不困难。发生在小肠的平滑肌肿瘤术前往往难以明确诊断，许多患者缺乏临床症状。消化道内镜对小肠的平滑肌肿瘤诊断的正确率仅为13％～33％，钡餐造影发现肿瘤的阳性率为25％～29％。对发生在食管及胃内的平滑肌肿瘤近年来报道应用超声内镜检查可以发现黏膜下肿瘤的大小、侵及深度及肿瘤的边界，并能鉴别黏膜的癌和黏膜下发生的平滑肌肿瘤。Blanchard等[5]认为肠系膜血管造影对小肠平滑肌肿瘤的诊断优于内镜，有经验的医师可以使70％以上的小肠平滑肌肿瘤得到术前诊断。
电子计算机断层扫描(CT)检查对发生在胃肠道的平滑肌肿瘤较有意义。有报道应用CT对小肠平滑肌肿瘤诊断正确率高达89.5％，平滑肌肉瘤为98％。但CT尚难对良恶性肿瘤作出鉴别。
选择性动脉造影对诊断黏膜下肿瘤伴出血有较好的效果。许多平滑肌肿瘤在血管造影时表现为“肿瘤血流征”(tumorblush)，肿瘤有多处血供，并有静脉池。但血管造影也难以确定良恶性肿瘤。
对于发生在肛门直肠的平滑肌肿瘤，特别是肛管的平滑肌肿瘤，影像学检查往往不易发现，除了肛查及直肠肛门镜检外，强调直肠内镜超声，此检查不仅能鉴别黏膜及黏膜下层来源或肌层来源的肿瘤，而且可以测量肿瘤的大小、形态、部位及范围。超声检查可以区分是直肠平滑肌还是黏膜上皮来源的肿瘤。近年来磁共振(MRI)对平滑肌来源肿瘤的诊断也有报道。MRI可以准确地定位发生在盆腔的平滑肌肿瘤，并能区分是黏膜和黏膜下层增厚的肿瘤还是肌层以及腔外的脂肪组织。内镜超声引导下的针刺活检会使80％的胃平滑肌来源的肿瘤得到术前正确的诊断。
三、治疗
胃肠道LM和LMS目前的治疗方法主要为外科手术切除治疗。Dematteo等[8]报道一组200例胃肠道平滑肌肿瘤中，86％的患者可以经手术完整切除，30％的转移病灶及46％的局部复发肿瘤也可通过外科手术完整切除。在114例完整切除的病例中，有82％的患者肿瘤切缘阴性。
对发生于食管的直径大于5cm的有症状的平滑肌来源的肿瘤多主张手术切除。而较小的仅通过钡餐发现的无临床症状的肿瘤，应定期做钡餐随访追查。肿瘤常常有包膜存在，很容易与周围组织分离。在食管下段与贲门相临区域的肿瘤才考虑行食管的部分切除。食管的平滑肌肿瘤手术后效果很好，未见复发的报道。
对胃的平滑肌肿瘤外科手术原则是应切除肿瘤及周边的2～3cm的正常胃壁。如果术中难以区分良恶性平滑肌肿瘤，术中应做快速冰冻病理检查，对病理报告为恶性者，应将肿瘤切除范围适当扩大。由于术中冰冻切片检查常难以精确判断良恶性，故凡有明显出血症状，或直径大于5cm者，也均应按恶性处理。而体积较大的或幽门前肿瘤，是标准的胃切除的最佳适应证。位于胃体部的平滑肌肿瘤，局部切除即可。最困难的是位于靠近贲门的平滑肌肿瘤，一般认为良性的平滑肌肿瘤不主张做近端胃切除。不能确定为恶性肿瘤时，一般不需做胃周淋巴结清扫术。针对于小肠发生的LMs和LMSs的部位不同，外科治疗方法也有不同。发生在十二指肠第一部的肿瘤，一般倾向于做局部切除。对范围较大的十二指肠第一部的肿瘤，往往需要切除部分胃的远端。对十二指肠降部的LMs或LMSs，应避免做胰十二指肠切除。但如果肿瘤巨大，有溃疡形成，可行胰十二指肠切除。对空、回肠的平滑肌肿瘤较易处理，行节段肠切除即可。如果肿瘤靠近回盲瓣，可做有限的结肠切除术。发生在回肠及空肠的LMSs，应切除肿瘤远端10cm肠管并切除全部该区域内的肠系膜。
明确为肛门直肠恶性平滑肌肉瘤的患者可选用直肠前切除、低位前切除或腹会阴联合切除术。对于小的肿瘤也可做局部镜下电凝切除。直肠平滑肌肿瘤一般不需要做腹会阴联合切除手术。
四、复发与转移的处理
1.复发的治疗：胃肠道平滑肌肿瘤经外科治疗后少数患者可以有复发。恶性平滑肌肉瘤较易复发和发生肝转移，肝转移可发生在原发肿瘤切除时或术后数月内。无法切除肝转移的患者，中位生存仅14个月。此类患者可行肝动脉区域灌注化疗，Mavligit等[9]报道14例用长春新碱肝动脉区域灌注化疗配合顺铂的聚乙烯酒精海绵微粒栓塞，其中70％的患者有效，生存时间为8～31个月。
2.转移的治疗：文献报道，胃的平滑肌肉瘤中有33.2％的患者发生转移[7]。肿瘤体积较大的患者更易发生转移。胃的LMSs最易发生肝转移，其次是大网膜和肠系膜，较少发生在肺和区域淋巴结。有作者发现多处转移的发生率为22.8％，约有1/3的胃LMSs易于复发。
对于复发和转移的LMS，目前尚未发现有效的辅助化疗方法。放疗由于剂量毒性的限制只能有限地应用在某些患者。人们正在探索术中放疗的方法。
肛门直肠的LMs和LMSs均容易复发。一般认为肛门直肠的LMs和LMSs完整切除术后复发所需时间较长，文献报道最长的1例是在原发灶切除术后17年复发。局部复发和肝转移使肛门直肠平滑肌肿瘤预后不良。文献报道肛门直肠平滑肌肿瘤术后5年生存率为20％～40％，LMSs的5年生存率仅为37.5％[4]。
五、预后
对于胃的LMSs的总生存率各家报道不一。治愈性切除术生存率为68％～90％，所有切除术后5年生存率为32％～63％。胃肠道平滑肌肿瘤预后与多种因素有关，其中肿瘤的部位、大小、临床分期及初次手术是否能完整切除是影响预后的重要因素。Dematteo等[8]报道总计200例胃肠道间质瘤中术后1年生存率88％，3年生存率为65％，5年生存率为54％。近年来有研究报道DNA倍体与消化道平滑肌肿瘤的局部复发、远处转移和患者生存期相关。
胃肠道平滑肌肿瘤在临床上并不多见，随着诊疗技术的不断改进和先进的诊断手段的引入，会使许多平滑肌来源的肿瘤得到早期诊断。术前准确的分期，规范的手术治疗会使胃肠道平滑肌肿瘤的治疗效果不断提高。
参考文献
1,LaRock RG, Ginn PE . Immunohistochemical staining characteristics of canine gastrointestinal stromal tumors. Vet Pathol, 1997,34:303 311.
2,Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo RM, et al. Gastrointestinal stromal tumors/smooth muscle tumors(GISTs) primary in the omentum and mesentery. Am J Surg Pathol, 1999,23:1109 1118.
3,Chou FF, Eng HL, Chen SM. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: analysis of prognostic factors. Surgery, 1996,119:171 177.
4,姜可伟，顾晋，于永祥，等.25例胃肠平滑肌肿瘤的诊治报告.实用肿瘤杂志，1999，14： 226 228.
5,Blanchard DK, Budde JM, Hatch GF, et al. Tumor of the small intestine. World J Surg, 2000,24:421 429.
6,Skandalakis JE. Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: introduction. World J Surg, 2000,24:389 390.
7,Davis GB, Blanchard DK, Hatch GF, et al. Tumors of the stomach. World J Surg, 2000,24:412 420.
8,Dematteo RP, Lewis JJ, Leung D, et al. Two hundred gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg, 2000,231:51 58.
9,Mavligit GM, Zukwiski AA, Ellis LM, et al. Gastrointestinal leiomyosarcoma metastasis to the liver,durable tumor regression by hepatic chemoembolization infusion with cisptatin and vinblastine. Cancer, 1995,75:2083 2088.
(收稿日期：2000-07-07)
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