卵巢恶性肿瘤胃肠道转移的手术治疗(附131例临床分析)

中华肿瘤杂志 1999年第2期第0卷 临床应用

作者：彭芝兰　潘小玲　刘辉　王红静　张崇淑　黎培毅　杨延林　王小莉

单位：610041 成都，华西医科大学附属第二医院妇产科

　　关键词： 卵巢肿瘤；胃肠肿瘤/继发性；胃肠肿瘤/外科学；手术后并发症

　　【摘要】　目的　总结分析卵巢恶性肿瘤胃肠道转移手术及并发症特点，探讨其治疗价值及可行性。方法　回顾性分析131例卵巢恶性肿瘤胃肠转移（转移瘤直径≥2 cm）行手术治疗患者的临床资料。统计数据采用计算机软件处理。结果　卵巢恶性肿瘤胃肠转移占同期收治原发性卵巢恶性肿瘤的28.9%，Ⅲ、Ⅳ期占93.9%。治疗方式为手术加化疗，58.9%行单纯肠壁病灶切除及修补，41.1%行部分肠切除术。术后并发症发生率为26.9%，术后2年及5年生存率分别为79.7%和42.5%。结论晚期卵巢恶性肿瘤胃肠转移实施肠道手术是必要及可行的，成功的缩瘤术及术后及时足量的化疗是改善患者预后的关键。

　　Surgical treatment of ovarian malignant tumors metastasized to the gastro-intestinal tract: a report of 131 cases　　PENG Zhilan，PAN Xiaoling，LIU Hui，et al. Department of Obstetrics and Gynecology, Second Affiliated Hospital, West china University of Medical Sciences, Chengdu 610041

　　【Abstract】　Objective　To investigate the value and feasibility of surgical excision of gastro-intestinal metastatic tumors in patients with ovarian malignancy.Methods　The surgical and clinical data were retrospectively reviewed in 131 cases of ovarian malignant tumor with surgically excised gastrointestinal metastasis (≥2 cm in diameter).Results　Ovarian malignant tumor with gastro-intestinal metastasis accounted for 28.9% of the patients with primary ovarian malignancies in the same time period. Of the 131 cases, 126(93.9%) were in stage III and IV. The treatment was surgical excision combined with chemotherapy. Of the 141 operations, 83(58.9%) were done by stripping of tumors on the gastro-intestinal wall and repair, 31(22.0%) received resection of the involved segment of the bowel with anastomosis, 27(19.2%) with colostomies. Postoperative complications occurred in 26.9% of the operated patients. The overall 2- and 5-year survival rate was 79.7% and 42.5%, respectively.Conclusion　Surgical excision of gastro-intestinal tumors metastasized from primary ovarion malignancies is feasible to achieve cytoreduction. Prognosis can be improved when combined with chemotherapy.

　　【Subject words】　Ovarian neoplasms　　Gastrointestinal tract neoplasms/secondary　　Gastrointestinal tract neoplasms/secondary　　Postoperative complications

　　卵巢恶性肿瘤较常见，死亡率居高不下。约70%患者在诊断时已是Ⅲ期或Ⅳ期^［1］。我们对我院近10年收治的卵巢恶性肿瘤并发胃肠转移的病例进行了回顾性分析，以探讨其手术治疗价值以及对预后的影响。

　　材料与方法

　　自1989年5月至1997年10月，我院收治原发性卵巢恶性肿瘤454例，胃肠道转移灶直径≥2 cm经手术治疗者131例，行手术141人次。全部病例均经病理检查证实。我们回顾性分析了患者的病历资料及1个月～10年的随访资料。统计分析采用计算机SPSS软件中Kaplan-Meier进行生存率分析，采用χ²检验及Logistic回归进行差别比较及相关分析。

　　结　果

　　一、 一般临床资料

　　1. 患者年龄及临床表现：年龄11～68岁，中位年龄47岁。主要症状为腹胀（64.5%）、腹痛（46.1%）、单侧包块（31.9%）、双侧包块（34.0%）和肠梗阻（12.8%）。

　　2. 分期：本组病例中，Ⅱ期8例，占6.1%，其中1例为首次手术，7例为复发后再次手术；Ⅲ期105例，占80.2%；Ⅳ期18例，占13.7%。

　　3. 淋巴结转移及腹水：行淋巴结清扫手术71例，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移阳性者分别为36例（50.7%）和26例（36.6%）。术中发现有腹水者占72.5%，腹水细胞学阳性率为38.9%。

　　4.病理类型及分级：本组患者手术后标本均经病理证实。全组卵巢上皮性癌110例（84.0%），其中浆液性腺癌92例，宫内膜样腺癌13例，粘液性腺癌5例；生殖细胞肿瘤15例（11.4%）；其他为子宫内膜间质样肉瘤、颗粒细胞瘤、睾丸母细胞瘤。病理分级：G₁ 3例，G₂ 18例，G₃ 72例，未分级者38例。中低分化者占68.7%。

　　二、 胃肠道手术原则及并发症

　　本组131例中行手术141人次，其中首次手术81人次，占57.4%；再次手术60人次，占42.5%。再次手术中本院27人次，外院术后复发15人次，院外手术未切净入我院再次手术者18例。

　　1.胃肠道转移分布：术中发现胃肠转移常累及多个部位，以直肠、结肠最多，分别为75.9%和68.8%；其次，直肠子宫陷凹为51.8%，小肠为46.1%，阑尾为33.3%，胃为10.6%。

　　2.手术方式的选择原则：根据患者全身状况及肿瘤转移的不同部位及浸润肠壁深度，我们选择了不同的手术方式：(1)单纯肠壁转移结节剥除和(或)肠壁修补术，根据肿瘤浸润肠壁的深度进行浆肌层缝合及全层修补；(2)小肠部分切除及端端吻合术，以及直肠、乙状结肠部分切除低位肠吻合，此种手术适用于部分肠壁有较大癌肿或多处浸润无法剔除者；(3)直肠及结肠部分切除及乙状结肠造瘘(表1，2)。

　　　　表1　141人次胃肠道转移病灶切除术式

　　表2　141人次胃肠手术后修复术式

　　3.术后残留癌灶情况：术后肉眼无残留病灶者5例，残留灶＜2 cm者102例，残留灶≥2 cm者24例。肿瘤切净或基本切净率（残瘤灶＜2 cm）达81.7%。

　　4.手术并发症：141人次手术中，术后并发症发生率为27.0%。术后肠梗阻8例，肠瘘2例，切口感染14例，腹膜炎3例，肠炎6例，尿瘘4例。肠梗阻8例中，7例为不全性肠梗阻，经保守治疗好转；1例因完全性肠梗阻再次行手术治疗。术后肠梗阻主要发生于肠切除+肠吻合术病例组，为5/27例，占18.5%；而行修补及造瘘组仅3/104例，占2.9%。两组比较，差异有显著性（P＜0.05）。

　　由于卵巢恶性肿瘤胃肠道手术禁食时间较长，影响术后全身情况的恢复及伤口愈合，因此随机选择61例患者术后给予改良的胃肠外营养，其中17例为深部静脉高营养，其余行外周静脉给药。术后每日或隔日交替输入脂肪乳、白蛋白、高糖及胰岛素。给予高营养支持组并发症发生率为18.1%，未给予高营养支持组为35.0%，两组比较，差异有显著性（P＜0.05）。

　　三、术后化疗情况

　　本组病例除3例病情严重未化疗外，其余全部给予腹腔和(或)全身化疗。腹腔初次化疗时间为术后2～62天，平均(9.9±6.2)天；化疗次数为1～17次，平均(4.63±3.17)次。全身初次化疗时间为术后2～90天，平均(13.97±11.9)天；次数为1～21次，平均(4.42±3.01)次。化疗方案上皮性肿瘤采用CP(短小棒状杆菌)，部分复发耐药者改用TXL(紫杉醇)或VM-26(鬼臼噻吩甙)，生殖细胞肿瘤采用VAC(长春新碱、阿霉素、环磷酰胺)方案。给药方式为腹腔或静脉注射。

　　四、生存率分析及随访

　　本组病例术后随访6个月以上者107例，占83.6%。术后1～5年生存率分别为94.4%、79.7%、67.7%、56.0%和42.5%。手术后短期内死亡3例，2例Ⅳ期者分别于术后第9天和14天死于肿瘤进展，1例胃部分切除者术后8天死于消化道出血及全身衰竭。存活满5年的10例患者中，6例实施了肠段切除及肠吻合或造瘘。7例上皮性肿瘤采用CP方案化疗，3例生殖细胞肿瘤采用VAC方案化疗。

　　讨　论

　　一、 卵巢恶性肿瘤胃肠道手术的重要性

　　卵巢恶性肿瘤患者就诊时多为晚期，恶性程度高，预后差。手术是否彻底以及残存癌灶的大小，均为影响患者预后的重要因素。由于其转移特性，晚期卵巢恶性肿瘤胃肠道转移率为29%～78%^［2，3］。本组小肠转移为46.1%，大肠为75.9%，与文献报道相似。为彻底缩瘤，使残瘤灶≤2 cm，对卵巢恶性肿瘤胃肠转移行肠道手术非常重要。此外，肠道手术亦可解除或缓解由转移瘤压迫所引起的肠梗阻症状，改善患者全身情况，为化疗创造条件。

　　本组患者Ⅲ、Ⅳ期者占93.9%，Ⅱ期中7/8为复发癌，其术后2年及5年生存率分别为79.7%和42.5%，与文献报道^［4］相近。但若胃肠道转移而不行手术切除或肠梗阻不予解除，患者短期内将死于肿瘤扩散及全身衰竭^［5］。本组患者切净或基本切净率达81.7%。24例腹腔内残瘤灶≥2 cm者多是单个癌块，位于肝表面、膈下、腹主动脉旁淋巴结，其中有22例实施了胃肠道缩瘤手术，为术后化疗创造了条件。

　　二、卵巢恶性肿瘤胃肠道手术的并发症

　　据文献报道，卵巢恶性肿瘤肠道手术并发症发生率为20%～32.8%，其中肠吻合口瘘为2.3%～14.5%，肠梗阻为2.2%～12.9%^［2，6］。本组结果与之相近，无一例手术相关的死亡，肠瘘仅2例，均发生于1993年前手术者，经保守治疗，肠瘘自然愈合，分别存活2年及4年。术后肠梗阻8例中，除1例转外科手术治疗外，其余均经保守治疗后缓解，并进行了化疗。我们发现，肠切除后吻合手术较其他术式更易发生肠梗阻；乙状结肠造瘘虽可基本切净肿瘤，但常不能为患者接受。有文献报道，使用肠吻合器可降低并发症发生率^［6］，因此今后尚需改进手术条件和提高手术技能。

　　三、卵巢恶性肿瘤胃肠道手术并发症的防治

　　术前充分的胃肠道准备和围手术期全身支持治疗，是降低卵巢恶性肿瘤胃肠道手术并发症的关键。Donato等^［7］曾报道，术前胃肠道准备及术后抗菌素的应用可降低术后感染的发生率。我们认为，除了给予上述治疗外，改善患者手术前后的全身状况可降低术后并发症的发生率。尤其对于有大量腹水的患者，术前应合理应用腹腔化疗，纠正全身低蛋白血症和电解质紊乱，并进行充分的肠道准备，以减少术后并发症的发生。

　　卵巢恶性肿瘤胃肠道手术后，正规、及时、足量的化疗可延长患者的生存期^［4，5］。本组病例术后腹腔及全身初次化疗的时间平均为9.9及13.7天，均在2周以内，与Piver等^［2］报道相似，说明胃肠道手术并不影响术后化疗的进行。

　　本组病例分析结果表明，晚期卵巢恶性肿瘤胃肠道转移行肠道手术是必要及可行的。我们认为，采取以下措施可降低手术并发症发生率，改善患者生存质量：(1)术前掌握患者的全身状况；(2)进行充分的胃肠道准备；(3)提高手术技能，改进手术条件；(4)围手术期合理应用全身支持治疗，尤其术后应给予胃肠外营养；(5)术后行腹腔引流及胃肠引流。

　　参考文献

　　1　Einhorn N. Ovarian cancer: a challenging disease. Gynecol Oncol,1996,63:10-13.

　　2　Piver MS, Baker T. The potential for optimal(≤2 cm) cytoreductive surgery in advanced ovarian carcinoma at a tertiary medical center: a prospective study. Gynecol Oncol, 1986,24:1-8.

　　3　Hanlan KA, Kargas S, Schreiber M, et al. Ovarian carcinoma metastases to gastrointestinal tract appear to spread like colon carcinoma: implications for surgical resection.Gynecol Oncol,1995, 59:200-206.

　　4　连利娟. 卵巢上皮性癌及交界性瘤的临床表现、治疗及预后. 见: 连利娟主编. 林巧稚妇科肿瘤学. 第2版，北京：人民卫生出版社， 1994. 503-511.

　　5　Barnhill D,Doering D,Remmenga S,et al.Intestinal surgery performed on gynecologic cancer patients. Gyncol oncol,1991，40:38-41.

　　6　Berek JS, Haxker NF, Lagasse LD. Rectosigmoid colectomy and reanastomosis to facilitate resection of primary and recurrent gynecologic cancer. Obstet Gynecol, 1984, 64:715-721.

　　7　Donato D, Angelides A, Lani H, et al. Infectious complications after gastrointestinal surgery in patients with ovarian carcinoma and malignant ascites. Gynecol Oncol, 1992,44:40-47.

(收稿：1998-05-29　　修回：1998-07-20)