脊髓型颈椎病再手术的18例分析

中华神经外科杂志 1998年第1期第14卷 经验介绍

作者：黄红云　刘宗惠　冯　涛　于　新　杜吉祥

单位：100037　北京，海军总医院神经外科

　　外科手术治疗脊髓型或脊髓神经根混合型颈椎病已取得较好的临床效果，但部分疗效欠佳者仍需再次手术。作者治疗了18例患者，现总结如下。

　　材料与方法

　　一般资料：男12例，女6例。年龄38～77岁，平均56岁。病变性质：均为脊髓型颈椎病。既往治疗情况：前路椎体间融合术5例，椎板切除脊髓减压术6例，椎体次全切除术2例，椎管扩大成形术2例，椎体次全切除术并椎管扩大成形术2例，椎管扩大成形术并椎板切除脊髓减压术1例。

　　术前影像学检查：全部患者均行X线平片检查，脊髓造影检查3例，其中2例同时还行造影CT检查，MRI检查15例。

　　疗效欠佳原因：全部患者的影像学检查均显示颈脊髓仍有明显压迫。病变范围自C_3～4至C₇～T₁。2节段病变8例，3节段病变7例，4节段病变3例。

　　手术方法：全部患者均采用前路改良式椎体次全切除和镶嵌植骨术的方法^（1），使脊髓充分减压，术后1周刀口拆线后，给予颈胸石膏围领外固定。

　　随访时间：6个月至两年，平均1年4个月。手术前后按日本矫形外科标准评定，分为5级^（2）。同时行颈椎X线平片复查。

　　手术结果：优7例，良6例，好转4例，无效1例，无恶化加重。

　　随访颈椎X线平片复查未发现植骨块脱出和不融合发生。

　　讨　论

　　一、颈椎病再手术原因

　　1.手术方法选择不当：选择何种手术方法治疗多节段脊髓型或脊髓神经根混合型颈椎病虽然仍有分歧，但已得到共识的是当脊髓压迫主要来自前方时，应行前路脊髓减压，来自后方的压迫应行后路减压，前后均有压迫时则应采用前后两种手术方法减压^（3）。根据弓弦原理，当颈椎生理弯曲变直或后突畸形(kyphotic deformity)时，应视为后路手术的禁忌症^（4），因此种情况后路手术不能使脊髓后移缓解压迫。Allen等^（5）模拟C₅脊髓前方压迫并后路椎板切除减压试验，结果显示椎板切除并不能改变脊髓前方的受压状态。本文中的7例伴有颈椎后突畸形的颈椎病患者，在外院行后路椎板切除和单开门椎管成形术后，脊髓损害症状未见改善或逐渐加重。影像学检查显示，这些患者的脊髓压迫并未解除或完全解除，其中3例患者还因颈椎后突畸形加重而导致脊髓压迫加重。

　　2.脊髓减压不充分：后路脊髓减压范围应包括病变节段上、下各1～2个椎板^（4）。当椎板切除范围不够时，因减压处局部脊髓后移，在椎板切除的上、下缘处脊髓折屈成角形成脊髓压迫，并可导致脊髓损害的临床症状加重^（6），本文中有2例患者属于这种情况。Clifton等^（7）分析了56例颈椎病患者脊髓减压疗效欠佳的原因，其中57.1%的患者是由于脊髓减压不充分所致。本文中7例在外院未做骨嵴切除的前路手术患者，以及行前后两种入路手术的2例疗效欠佳患者，经我们再次行前路骨嵴切除脊髓减压手术后，脊髓损害症状获得明显改善。既往曾认为颈椎前路单纯植骨融合术后增生骨嵴可自行吸收，从而达到治疗脊髓型颈椎病的目的。然而多年来的临床和影像学研究已证实植骨融合后增生骨嵴并不能自行吸收^（8）。

　　尽管颈椎病前后入路手术都有部分疗效欠佳的患者，但脊髓减压充分与否，与手术疗效直接相关^（9）。而不论选择何种方法，使脊髓达到充分减压的手术目的现已为大多数脊髓外科医师所肯定^（3，10）。综合分析本组患者的疗效欠佳原因可以发现，脊髓压迫主要来自前方。虽然本次手术前经历了一次以上的手术，但脊髓压迫并未完全得到缓解。因此，多处骨质增生，判断何者为压迫或主要压迫，还需结合临床症状加以判定。后路手术疗效欠佳原因主要是手术方法选择不当未能缓解前方的压迫，而前路手术疗效欠佳的原因则主要是脊髓减压不充分。经再次解除遗留的压迫后，大部分患者的脊髓功能获得改善。因此，作者认为，提高脊髓型颈椎病手术有效率的重要方法和措施是：后路手术应正确掌握适应证(椎管狭小为主)和禁忌症，前路手术做到脊髓减压充分彻底。

　　二、颈椎病再手术结果分析

　　近年来的研究^（11）表明：脊髓型颈椎病的病程长短与手术疗效和颈后关系密切，呈正相关。病程短，即使病情很重，脊髓充分减压后，大部分患者也可获得满意的恢复；而病程长的患者，手术疗效和预后都要受到影响，部分患者甚至可能遗留严重残疾。分析本组患者的手术结果，由于患者手术疗效欠佳后再次求治比较及时，18例患者中，17例(94.4%)的脊髓功能得到改善，其中优良率为72.2%(13例)。再手术无效的这1例患者，第一次后路椎板切除术后当即就出现脊髓损害症状明显加重，经我们造影发现脊髓在C₂棘突椎板下缘处折屈成角，脊髓明显受压。该患者虽经脊髓充分减压手术，但脊髓压迫可能已导致器质性损害，故术后恢复不佳。Herman等^（12）报道20例颈椎后路椎板切除术后因后突畸形导致的脊髓压迫损害逐渐加重患者，经再次前路椎体次全切除脊髓减压植骨融合术后，95%的患者病情改善和稳定。因此作者建议，对脊髓型颈椎病手术疗效欠佳的患者应采取积极的态度，及时分析原因。如脊髓仍有明显压迫，应争取尽早采用直接切除压迫物的方法。本组手术结果提示，只要脊髓未发生严重的器质性损害，即使对多次手术无效的多节段脊髓前方受压患者，采用前路椎体次全切除使脊髓减压充分，仍能取得一定的或较好的手术效果。

　　参 考 文 献

　　1　黄红云，刘宗惠，段国升.颈椎病椎体次全切除术.中华神经外科杂志，1995，11：80-82.

　　2　Miyazaki K, Kirita Y. Extensive simultaneous multisegment laminectomy for myelopathy due to the ossification of the posterior longitudinal ligament in the cervical region. Spine, 1986,11:531-542.

　　3　White AA, Panjabi MM. biomechanical considerations in the surgical management of cervieal spondylotic myelopathy. Spine, 1988, 13:856-860.

　　4　Epstein JA. The surgical management of cervical spinal stenosis, spondylosis, and myeloradiculopathy by means of the posterior approach. Spine, 1988, 13:864-867.

　　5　Allen BL, Tencer AF, Ferguson rL. The biomechnics of decompressive laminectomy. Spine, 1987, 12:803-808.

　　6　黄红云，刘宗惠.颈椎病手术疗效欠佳原因分析.中华神经外科杂志，1995，11：131-132.

　　7　Clifton aG, Stevens JM, Whitear P, et al. Identifiable causes for poor outcome in surgery for cervical spondylosis. Neuroradiology, 1990, 32:450-455.

　　8　Stevens jM, Clifton AG, Whitear P. Appearances of posterlor osteophytes after sound anterior interbody fusion in the cervical spine: a high-definition computed myelographic study. Neuroradiology, 1993, 35:227.

　　9　Harada A, mimatsu K. Postoperative changes in the spinal cord in cervical myelopathy demonstrated by magnetic resonance imaging. Spine, 1992, 17:1275.

　　10　Seifert v, Stolke D. Multisegmental cervical spondylosis: treatment by spondylectomy, microsurgical decompression, and osteosynthesis. Neurosurgery, 1991, 29:498-503.

　　11　Ebersold mJ, Pare MC, Quast LM. Surgical treatment for cervical spondylitic myelopathy. J neurosurg, 1995, 82:745.

　　12　Herman jM, Sonntag VKH. Cervical corpectomy and plate fixation for postlamineetomy. J neurosurg, 1994, 80:963.

(收稿：1996-08-12　修回：1997-06-19)