钟南山报告SARS临床诊治现状
当北京、山西、内蒙古报告的SARS发病患者不断增加的同时，广东省报告的SARS发病人数已在逐渐下降，自3月下旬以来，SARS患者病死率也显著降低。据广州呼吸病研究所钟南山院士介绍，广东的SARS发病势头已得到初步遏制。这说明从2002年11月发现首例SARS患者至今的6个月里，奋战在SARS防治一线的医务人员已探索出一些行之有效的防治方法。在4月20日召开的第三届中国医师论坛上，钟南山院士就广东防治SARS的现状作了专题报告。本报记者田晓青根据录音对报告进行整理，希望能对我国其他地区防治SARS有所帮助。
一、流行病学启示
SARS有很强的传染性，主要表现为聚集性，如家庭聚集和医院聚集性。其传染途径除近距离直接飞沫传播外，近来有学者提出SARS可通过病人飞沫污染物如通过手、衣物、食物、水等途径传播。SARS潜伏期一般为2－11天。在广州，病毒感染2－3代后，传染力下降。
二、临床诊治状况
钟教授等总结了广州呼吸病研究所2003年1－3月诊治83例较重的SARS患者的临床情况。83例患者中男性45例，女性38例，多为青壮年，其中医务人员45例54％，同一家庭者10例12％。
患者入院时症状：发热83例100％、发冷寒战49例59．0％、肌痛32例38．6％、呼吸困难62例74．4％、咳嗽69例83．1％、咳痰46例55．4％、腹泻2例2．2％。在早期咳嗽并不明显。
实验室检查：白细胞计数降低＜4×109／L者12例14．5％、正常者51例61．4％、升高者20例24．1％。低淋巴细胞血症＜20％53例63．9％，低血小板血症者＜100×109／L7例8．4％，心肌酶CK－MB升高者9例10．8％、LDH－1升高2倍者5例6．0％。
钟院士告诫：在临床上要特别重视低淋巴细胞血症，医师在血象检查中，不应只注意白细胞，还要特别观察淋巴细胞计数。此外还应严密观察心肌酶升高和心率减慢者，夜间心率＜40次／分钟的病例，可能出现心搏骤停。
胸部X片特征：在有流感样症状的病例早期发病1－3天胸部X片即出现异常，胸片异常比呼吸系统症状出现早，多见双肺片状或团块状浸润灶边缘不清，呈网状阴影。
钟院士提醒：病人临床上一旦出现发热、肌痛、头痛等流感样症状，必须进行胸部X片检查，并且紧密跟踪，2－3天必须复查X片。
主要诊断依据：密切接触史，有流感样症状呼吸道症状可能不明显，肺部浸润病灶，白细胞计数正常或降低淋巴细胞减少，抗生素大环内酯、氟喹诺酮、β内酰胺类药物治疗无效。
重症病例诊断标准：符合下列标准的其中1条即可诊断：
1．多叶病变或X线胸片48小时内进展＞50％；
2．呼吸困难，呼吸频率＞30次／分；
3． 低氧血症，吸氧3－5升／分条件下SaO2＜93％或氧合指数＜300 mmHg；
4．出现休克、ARDS或多器官功能障碍综合征等。
SARS死亡危险因素：
1． 年龄＞50岁相对危险即RR为8．571，P＝0．008；
2． 有基础病，如冠心病、糖尿病、COPD等RR为6．400，P＝0．03，注意CK和LDH升高者；
3． 血小板＜100×109／LRR为25．87，P＝0．001。
钟院士指出，广州市第八医院的研究发现，重症SARS患者(35例)的T淋巴细胞中，CD4和CD8细胞计数都明显降低，CD8细胞计数比艾滋病患者(50例)还低，因此临床上可以看到SARS患者的二重感染。而治愈的SARS患者与死亡患者的CD4的CD8细胞计数也有显著差异。这提示，检测患者CD4和CD8细胞计数可能对预测患者预后有帮助。
SARS治疗：
1．抗病毒，根据钟院士他们的感觉，并未进行严格的平行试验神经氨酸酶抑制剂奥司他韦，商品名达菲对预防可能有用，医务人员每天服用75 mg，可减少发病，或发病后症状较轻。美国的资料证实，病毒唑利巴韦林作用不明显。注射胸腺肽是否有效目前尚无证据。
2．及时使用糖皮质激素。指征：高热＞3天，胸片呈现病变进行性加重。首选甲泼尼龙，剂量80－240 mg／d，对危重患者可用500 mg／天最重的病例使用1 g冲击疗法，共2－3天。地塞米松效果不佳。
有人担心大量使用糖皮质激素会加重肺炎病情。钟院士指出，患者的肺部病理检查结果呈非炎症表型，表现为气管上皮基底膜及肺泡壁透明膜样变，间质纤维化，II型肺泡细胞增生。这些改变严重影响肺部的气体交换。目前还不了解这些病理改变的产生原因。在临床观察中看到，及时应用糖皮质激素，可以有效减轻X线胸片显示的病变。
3． 及时使用持续气道正压通气CPAP／BiPAP，以促进供氧，预防肺泡萎陷。指征：在吸氧3－5L／min条件下SaO2＜93％，气促，呼吸频率≥30次／分，胸片呈进行性恶化。IPAP持续6－10 cmH2O。
插管通气的指征：①经无创通气治疗病情无改善，表现为SaO2＜93％，面罩氧浓度5 L／分，肺部病灶仍增加；②不能耐受无创通气明显气促；③中毒症状明显，病情急剧恶化。
机械通气时应掌握的一个重要原则是允许存在高碳酸血症，可减少潮气量和每分钟氧供。通常在出现大面积实变、顺应性差、易发生气胸时使用。PEEP在10－15cmH2O，可防止肺泡萎陷，改善供氧。在这83例患者中，39例接受机械通气，其中24例接受鼻面罩通气，15例接受气管插管。
4． 防治并发症：首先要防治二重感染，对白细胞计数尤其是中性粒细胞增高进行性升高者应警惕，引起二重感染的病原菌有：耐甲氧西林金葡菌、假单胞菌和衣原体。其次要防治其他器官损害，如心动过缓，以防出现心跳骤停及肾功能障碍。
5． 其他：用免疫球蛋白－M(pentaglobin)， IgM有较强的抗细菌和抗毒素作用。5 mg／kg／d，用3天。香港目前已用于危重患者。
中医药在急性期，在有流感样症状时有作用，但对其是否可缩短病程，目前尚无证据。
钟院士提出四条有效的临床治疗经验：1．在起病初期病人出现类似流感症状时，用中西医结合方法清热解毒治疗有效；2．肺纹理或病理改变酷似纤维化病程时，及时用大剂量糖皮质激素；3．病人出现缺氧，呼吸困难时，及早采用无创通气；4．对中后期严重免疫功能低下者，关注患者的继发感染。
预后：该病为自限性疾病，在广东，大部分病人预后良好。但以下情况除外：治疗不足，出现呼吸衰竭；继发感染，导致败血症；出现并发症，如肾功能障碍或心搏骤停。
预防：主要有2条，一是保持室内良好通风，二是注意个人卫生，如外出回家后洗手、洗澡、勤换衣服。
钟院士提出，应及时将危重SARS患者集中在专科医院治疗。因为危重患者传染性极强，集中在专科医院可减少传染机会。另外，专科医院的医务人员有较强的呼吸科疾病救治基本功和技能，可提高抢救成功率。
钟院士认为，目前的病原学研究结果仅为初步，今后还需在以下几方面努力：需要对病毒基因序列进行分析；需要更多双份血清证实；需要在多个地区或国家重复并分离出病毒，以证明是同一病毒；需要进一步探讨其源头，是人？还是动物？
2003.04.29
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