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从事SARS一线工作的体会

从事SARS一线工作的体会

潘世芬

  在抗击SARS的严峻时刻,我有幸被抽调到北京市SARS医疗救治指挥中心专家组(甄别组)工作,历时42天,与专家组其他成员一道,涉足60多家医院,甄别了1640例患者。体会如下:

  一、在诊断中要强调流行病学的重要性

  SARS是由SARS病毒所致的传染性极强的急性呼吸系统传染病,其流行病学史是不容忽视的。在甄别中,对与发病者有密切接触史、属群体发病之一、有明确传染他证据的病例要给予足够的重视。

  二、胸部影像学检查至关重要

  卫生部2003年5月3日颁布的《传染性非典型肺炎临床标准》(试行)、《传染性非典型肺炎推荐治疗方案》、《传染性非典型肺炎病例出院参考标准》等相关文件中指出,胸部影像学检查在SARS的诊断、病情监测、治疗和出院判断中是非常重要的依据,尤其在诊断中起到至关重要的作用。SASR患者在出现临床症状以后,会有不同程度的肺部阴影表现,多以浸润性、淡的、片状阴影为主,也可在发展和吸收中有浓聚、密度增高的变化,或呈网状改变。可波及肺部任何部位,可表现为一侧肺部的单发病灶,也可为双肺病灶同时出现。有的在发病初期为单侧病灶,以后对侧肺又出现新的病灶,下肺病灶略多于上肺,且较上肺重。肺部阴影与临床症状、体征不一致。据此,为了准确地做出诊断,我们无数次进入污染区阅读胸部X线片及CT片,并观察动态变化。

  三、外周血白细胞计数在SARS诊断中仅起辅助作用

  依据卫生部颁布的《传染性非典型肺炎临床标准》(试行),SARS患者外周血白细胞(WBC)计数一般不升高,或降低;常有淋巴细胞计数减少。在甄别过程中,可见多数患者的外周血象符合上述改变,但有部分患者在发病早期有血WBC及中性粒细胞的轻度增高;在应用激素治疗中及后期合并细菌感染时有血WBC及中性粒细胞的明显升高;使用解热镇痛药、抗病毒药、抗生素等可致(WBC)计数减少。所以,外周血(WBC)计数在SARS诊断中仅起辅助作用。

  四、合理使用糖皮质激素

  多数认为,SARS患者应用糖皮质激素在早期能减轻肺的炎性渗出、损伤,在后期可防止肺纤维化。但要掌握激素的适应证,即在高热不退,有明显感染中毒症状,达到重症SARS诊断标准,特别是出现ALI或ARDS者方可使用激素。但在甄别中发现,部分医院对疑似病使用激素,这样会干扰诊断;在SARS病的治疗上有滥用激素现象。目前已明确SARS患者几乎均有免疫抑制,表现为T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+的明显下降。不恰当地大剂量、长时间使用激素,有可能导致免疫调节紊乱,进一步加重免疫损害,从而导致二重感染。正如很多专家指出的:激素是一把双刃剑,所以要合理使用糖皮质激素。

  五、抗生素在SARS诊断及治疗中的作用

  在甄别疑似病例过程中,对抗生素治疗有效的病例,即抗生素治疗后患者自觉症状减轻,体温下降,血WBC下降至正常,胸部X线检查提示肺部阴影明显吸收者,不倾向诊断SARS,可考虑社区获得性肺炎。

  SARS的主要表现为肺部的实变,同时以发热为其主要临床表现,另外,多数SARS病在治疗中或多或少地使用糖皮质激素故使用抗生素能起到预防感染的作用。所以可根据临床具体情况,选用大环内酯类、喹诺酮类及其他抗生素。

  六、合并糖尿病的SARS患者的治疗

  糖尿病患者感染SARS后,容易发生多器官功能衰竭而死亡。据不完全统计,在SARS死亡病例中,合并糖尿病者高达25.6%,所以对合并有糖尿病的SARS患者,要重视对原有糖尿病的治疗,适时监测血糖,尽早正规使用胰岛素。对原有糖尿病较重、血糖特别高者,要在严密监测血糖的同时,考虑小剂量(1~5 U/h)静脉泵入胰岛素。待病情及血糖稳定后,酌情三餐前及睡前常规皮下注射胰岛素。这样可能会使合并糖尿病的SARS患者的病死率下降。

2003.08.26

中国医学论坛报


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